Сенсорные формы аграфии. Нарушение и восстановление письма

Следующая подгруппа речевых аграфий (сенсорные ее формы) — сенсорная (или акустико-гностическая) и акустико-мнестическая. Эти формы нарушения письма и пи­сьменной речи также протекают в синдроме соответствую­щих форм афазий, которые отличаются друг от друга по всем параметрам — по механизмам (факторам), клиниче-

 

 

ской и психологической картине и по нейропсихологическим синдромам. Те же отличия наблюдаются и в этих формах аграфии.

При описании психологического содержания и струк­туры письма мы отмечали, что письменная речь осуществ­ляется благодаря взаимодействию ряда ВПФ. В случае сен­сорных форм аграфии нарушаются процессы акустическо­го восприятия из-за дефектов фонематического слуха (сенсорная аграфия) и снижения объема акустического восприятия и нарушения слухо-речевой памяти (акустико-мнестическая аграфия). В этих формах аграфии обна­руживаются и структурные нарушения, но в разных звень­ях. В первом случае — в звене звукоразличения, во втором — в звене оперативной слухо-речевой памяти и в звене объема восприятия.

Сенсорная аграфия

Известно, что для нормального протекания процесса письма прежде всего необходимо четкое константное вос­приятие фонематического строя языка, что создает необ­ходимые предпосылки для правильного звуко-буквенного анализа слова. Нарушение же фонематического слуха не­избежно ведет к нарушению звуко-буквенного анализа и процесса звукоразличения.

Звуко-буквенный анализ осуществляется на основе сенсомоторного механизма акустического восприятия рече­вых звуков. Правильное восприятие звука возможно лишь при сохранности (или полноценной сформированности у детей) фонематического слуха. Известно, что фонема — это не звук, а только одна из существенных его составляю­щих, которая несет на себе значение, смысл. Акустическое своеобразие фонемы заключается в ton. что один и тот же звук в разных положениях и в разной сочетаемости может приобретать разные акустические формы (звучания), но оставаясь одной и той же фонемой, несущей одно и то же значение, т.е. всегда выполняет свою смыслоразличительную роль. У больных затруднено восприятие и понимание фо­нем из-за разного их звучания в зависимости от позицион­ного положения в слове (например, «кит», «окно», «ток»). Поэтому важным является сохранность у взрослых боль­ных (и сформированность у детей) не просто восприятия фонем, но их позиционных звучаний. Нарушение фонема-

 

 

тического слуха и лежит в основе дефектов звукоразличения при сенсорной афазии и аграфии.

В клинической картине сенсорной аграфии обнаружи­вается либо полностью распавшееся письмо, либо грубое его нарушение. В этих случаях больной не может написать самостоятельно, и тем более под диктовку, ни одной звуко-буквы или их сочетаний, ни одного слова. Может оста­ться сохранным идеограммное письмо, но и оно не всегда бывает доступным. В случаях менее выраженной степени нарушения письмо этих больных изобилует литеральными параграфиями, звуки заменяются больным по фонемати­ческому признаку. Наиболее частые замены: оппозицион­ных звуков (б — п, к — г, г — х, х — к, д — м, д — л и др.); мягких звуков на твердые (ль -л, ки- кы и др.); близких гласных (о — у, а — ы, е — э, и — е и др.).

Центральным механизмом сенсорной аграфии является нарушение акустического восприятия речи, фонематиче­ского слуха. Центральным дефектом является практиче­ский распад всех видов письма, и прежде всего письма на слух.

В психологической структуре письма нарушается сенсомоторный уровень организации этого процесса в звене звукоразличения и вторично нарушается лингвистиче­ский уровень, все его подуровни — звука, слова, предло­жения, текста. Сохранным остается психологический уровень организации и реализации письма (намерение, за­мысел, мотивы). Контрольные функции за письмом так­же нарушаются, но не как вид целенаправленной деяте­льности, а вторично, из-за дефектов фонематического слуха, а также из-за нарушения операции сопоставления звуков и букв.

Нейропсихологический синдром. Сенсорная аграфия протекает в синдроме сенсорной афазии, т.е. в синдроме нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи. При сенсорной аграфии нарушаются: письмо на слух (диктанты, конспективные записи услышанного), самостоятельное письмо, списывание (оно относитель­но более сохранно, но также нарушается: автоматизиро­ванный способ замещается осознанным процессом по-буквенного списывания, а нередко и просто копирова­нием).

 

Методы восстановления письма при сенсорной аграфии

Основным принципом обучения в этом случае является путь использования сохранных анализаторов — зритель­ного, кинестетического и речедвигательного — в качестве опор для восстановления основных предпосылок письма. Создание новой афферентирующей системы на основе взаимодействия сохранных анализаторов эффективно влияет на восстановление нарушенной функции. В про­цессе динамики обратного развития в работу постепенно подключаются остаточные возможности акустического анализатора для нормализации функции письма в преде­лах возможного.

Центральной задачей восстановительного обучения при сенсорной аграфии является восстановление четкого осознания каждого отдельного звука, умение выделить его из целого звучащего слова, т.е. восстановление осознанного аналитико-синтетического процесса письма. Эта задача явля­ется общей как для восстановления письма, так и для вос­становления устной речи при сенсорной афазии, и работа по восстановлению этих двух функций проводится парал­лельно. При правильно построенном обучении обратное развитие этих двух форм речи успешно влияет друг на дру­га.

На первой стадии обучения больных с сенсорной агра­фией не ставится задача восстановить восприятие отдель­ных звуков речи и не предусматривается восстановление письма. Работа на этой стадии ведется с широким исполь­зованием сохранной общей смысловой сферы. Все усилия здесь направлены на оживление смысловой сферы, на вос­становление у больного умения слушать и слышать речь, вы­членять и опознавать сначала целые тексты, затем целые предложения из этих текстов, позже — умение выполнять вербальные инструкции и выделять отдельные слова из пред­ложенного текста.

На этой стадии решается задача растормаживания, оживления семантической составляющей устной и пись­менной речи, т.е. идет работа над актуализацией смысло­вого уровня речи.

Методы обучения на I стадии

Метод фишек (полоски бумаги, палочки и т.д.) направ­лен на восстановление слухового внимания, слушания речи и количественного анализа состава текста (из сколь-

 

 

ких предложений состоит звучащий с магнитофона текст). Задача больного слушать текст и проводить его количест­венный анализ. Выполняются следующие операции:

а) слушание текста,

б) раскладывание фишек по количеству услышанных предложений,

в) слушание текста,

г) раскладывание соответствующего количества фи­шек по порядку с учетом коротких предложений (короткие полоски бумаги) и длинных (длинные полоски бумаги) и т.д.

Семантический метод:

а) слушание текста,

б) выбор соответствующей тексту картинки (из трех),

в) разделение карандашом содержания картинки на смысловые части (на предложения),

г) выделение отдельных предметов (наименования) и их связей,

д) проставление линий, связывающих одни элементы картинки с другими.

Метод складывания предложений (речи). После усвое­ния обучения по 2-му методу больным предлагается:

а) найти предметные картинки и сложить из них отде­льные предложения так, чтобы в целом это было содержа­нием сюжетной картинки, над которой они работали,

б) составить устную фразу.

Метод рисования речи (предложения):

а) прослушать текст,

б) провести количественный анализ текста (положить количество фишек, соответствующее количеству предло­жений в тексте),

в) нарисовать одно (или два) отдельное предложение, соответствующее тексту.

Метод соотнесения слова или предложения с действием или жестом больного (возьмите карандаш; нарисуйте дом; закройте окно и т.д.).

Эти и ряд других методов ведут к восстановлению или растормаживанию семантической основы речи, ее количе­ственной характеристики, к ее пониманию, к восстановле­нию умения слышать речь и понимать общий смысл и об­щее содержание текста.

Следующая задача — восстановление способности к обобщенному анализу слышимой речи. С этой целью больно­му дается инструкция (задание) — внимательно прослу-

 

 

шать слово, понять его, вспомнить все, связанное с пред­метом, обозначаемым этим словом, последовательно пункт за пунктом выполнять программу, лежащую перед ним.

Программа № 1 (растормаживание семантики речи)

1. Прослушайте предложение.

2. Найдите картинку (из 3).

3. Скажите (положите палочки), сколько слов в пред­ложении.

4. Прослушайте еще раз предложение (дается то же са­мое предложение).

5. Скажите, это то же предложение или другое?

6. Прослушайте предложение (дается другое предложе­ние).

7. Найдите картинку.

Программа № 2 (введение слова в семантику)

1. Прослушайте слово (предложение).

2. Вспомните все об этом предмете.

3. Найдите соответствующую картинку.

4. Прослушайте еще раз слово. Это то же самое или дру­гое слово? (здесь должны быть варианты).

Как правило, у этой группы больных нарушается и чте­ние, поэтому каждый пункт программы прочитывается пе­дагогом, а больной при этом следит глазами за текстом (и осуществляет «внутреннее чтение»).

На второй стадии обучения сначала проводится обуче­ние больного знанию и называнию нескольких букв, так как при грубой форме сенсорной аграфии нередко утрачивает­ся знание алфавита, его букв. После усвоения нескольких наиболее частотных букв решается основная задача этой стадии: больных обучают узнаванию звуков на слух, но ра­бота над дифференцированным восприятием звука идет через слово методом соотнесения звучащего слова с соот­ветствующей картинкой и с графическим изображением этого слова. На этой стадии отрабатывается узнавание зву­ков, соотнесение их с соответствующими буквами, но то­лько через слово, его семантическое содержание.

Программа № 3 (связь буквы со значением слова)

1. Прослушайте слово (дается одно из отработанных слов по 1-й и 2-й программам).

 

2. Найдите картинку.

3. Найдите написанное слово (выбор из 3 слов, напи­санных на карточках).

4. Спишите это слово.

5. Подчеркните первую букву.

6. Назовите ее и напишите.

По этой программе проводится работа над 5-10 слова­ми.

Программа № 4

1. Найдите слова, над которыми вы работали.

2. Найдите первые буквы этих слов (из трех букв для каждого слова), напишите их.

3. Придумайте слово, начинающееся с этой буквы, на­пишите слово.

На этой стадии необходима длительная работа (не ме­нее 10-15 занятий), результатом должен быть быстрый и самостоятельный выбор слова, буквы, понимание связи буквы с другим словом, письмо частотных букв и несколь­ких слов.

Программы №5 и 6 направлены на восстановление уже собственно процесса звукоразличения. Они используют зри­тельно-акустические связи с опорой на семантику и зрительно-акустико-кинестетические связи.

Программа № 5

1. Прослушайте звук.

2. А теперь прослушайте слово, в котором есть этот звук.

3. Посмотрите в написанном слове на эту букву, под­черкните ее, напишите, назовите.

4. Прослушайте еще раз этот звук.

5. Найдите еще раз в слове эту букву.

6. Возьмите эту букву — ощупайте ее, посмотрите на нее, послушайте ее название.

7. Закройте глаза, найдите эту букву наощупь (выбор из 3 букв).

8. Напишите ее, еще раз напишите по памяти, послу­шайте и снова напишите.

Программа № 6

1. Найдите картинку, наименование которой начина­ется с этой буквы (называется одна из уже усвоенных букв).

 

 

2. Назовите ее.

3. Прослушайте ее название и посмотрите на нее.

4. Слушайте, смотрите на букву и пишите эту букву.

5. Прослушайте еще раз и пишите (одновременно), на­
пишите по памяти, прослушайте еще раз и напишите.

Последняя операция направлена на исследование вос­становления способности к переносу действия.

Обычно работа над всеми буквами не нужна. Усвоение группы букв, их звучаний и их связи со значением ведут к самостоятельному расширению объема знаний и восста­новлению способа узнавания звуко-буквы. Этот процесс про­исходит за счет использования нами взаимодействия ана­лизаторных систем (на психофизиологическом уровне), взаимодействия восприятия разной модальности и вклю­чения его в семантику. Казалось бы, мы используем про­стые методы — операции, действия, а в целом эти програм­мы пронизывают всю иерархическую структуру распозна­вания звука и его связи со словом и наименованием звука и слова. Это и является основой их эффективности.

Закреплению связи между звуком и соответствующей графемой служит целый ряд упражнений: а) выбор иско­мой буквы в разрезной азбуке, б) запись буквы в тетради, в) подчеркивание ее в заданном тексте и запись в тетради, г) выбор реальных предметов (или картинок), наименование которых начинается с отрабатываемой звуко-буквы, и ее запись, д) заполнение пропущенных мест в слове и др.

Восстановление дифференцированного и константного восприятия звуков речи становится предметом специального обучения лишь на третьей стадии обучения, начинается ра­бота по восстановлению собственно письма. Сначала боль­ного обучают знанию буквы, т.е. ее называнию, узнаванию на слух с помощью определенных методов, описанных нами в других работах (А.Р. Лурия, 1948; Л.С. Цветкова, 1961, 1962, 1970). В этот период обучения применяется ме­тод ощупывания объемных букв: больной, услышав звук, на­ходит нужную букву, ощупывает ее, записывает, затем подкладывает ее под нужную карточку, наименование ко­торой начинается с этой буквы, и т.д. Работа ведется по схеме: звук —» ощупывание буквы —> запись буквы, т.е. на основе кинестетических и оптико-моторных навыков. На этой стадии обучения ставятся и задачи, касающиеся вос­становления аналитического письма путем восстановле­ния обобщенного восприятия звуков.

 

Одним из таких методов является ориентация больного на позиционные отношения звуков внутри слова, который и создает предпосылки для восстановления обобщенного восприятия звуков. Больного обучают различению не чис­тых звуков, например, Т, Д, К, Г и т.д., а всевозможных ва­риантов их звучаний (ср.: Т — ТЕ — ТИ — ТО — ТЮ — ТУ — ТА — ОТО — АТУ и т.д.). Практика обучения показывает, что часто больные, научившись вычленять и узнавать ка­кой-либо звук в определенном сочетании с одним-двумя другими звуками, не узнают его во всех других сочетаниях. Поэтому на всех стадиях обучения больного ориентируют на восприятие не изолированного звука, а всей системы звуко­вых отношений внутри слова. Вот почему одной из важней­ших задач обучения больного письму на четвертой стадии является восстановление способности к звукоразличению внутри слова и на ее основе — восстановление письма це­лых слов. Эффективным приемом здесь является вынесе­ние наружу количественной и качественной структуры слова — метод схемы слова. Вербальный материал: сначала простые слова, затем слова, в которых один и тот же звук имеет разное позиционное звучание (ТОН, ТИП, ТАЗ, ТЕНЬ и т.д.). Больному дается картинка с изображенным на ней предметом (явлением, действием), наименование которого представляет собой простое слово, состоящее из 1-2 слогов. Под картинкой дана готовая количественная схема слова (в виде квадратиков или черточек). Больной сначала слушает наименование предмета, затем повторяет его. И только после этого он начинает вычленять каждый звук, входящий в состав слова, используя для этого зерка­ло, оральный образ звука и т.д. Каждый выделенный звук он последовательно вписывает в соответствующий квадра­тик; постепенно анализируемые больным слова усложня­ются. Со временем больной начинает анализировать со­став слова самостоятельно и с качественной

Этот метод состоит из серии последовательных опера­ций: а) слушание слова, б) его повторение, в) вычленение первого звука с опорой на зеркало, г) оральный образ, д) вычленение следующего звука, е) запись каждого звука в соответствующей клетке, ж) соотнесение звука с буквой, з) запись буквы по памяти. Метод подразумевает использо­вание материализованных средств в качестве внешней опоры и является одним из эффективных способов восста­новления письма слов. Значительную роль играют здесь материализованные опоры — картинка с изображенным

 

 

предметом помогает удерживать целиком слово, над кото­рым ведется аналитическая работа, квадратики (количест­венная схема) помогают фиксировать уже выделенные боль­ным звуки, отчленять ту часть слова, которая уже проана­лизирована, от той, которую еще нужно подвергнуть анали­зу. Постепенно этот развернутый способ анализа слова со­кращается за счет выпадения тех или иных материализо­ванных средств.

С целью нормализации протекания процесса письма позже подключается в работу дефектный акустический анализатор. Для этого включаются разнообразные упраж­нения по звукоразличению с помощью магнитофона: по­лезны диктанты звуков и слов с последующим сравнением написанного и звучащего слова с анализом обнаруженных ошибок, письменной их отработкой и т.д. Только после максимального успеха при восстановлении процессов звукоразличения, умения писать буквы, слова (с опорой на сохранные кинестетические ощущения и оптико-мотор­ные координации) переходят к восстановлению устной и письменной речи.

Таким образом, методика восстановления письма при сенсорной аграфии направлена на преодоление дефектов фонематического слуха и создание способов процесса зву-коразличения с помощью определенной системы методов, использующей сохранные афферентации с других анали­заторных систем (кинестетической, кинетической, зрите­льной, кожно-кинестетической), опору на семантику сло­ва. Наиболее эффективными методами и приемами явля­ются проговаривание при анализе и записи слов, оральный и кинестетический (ощупывание) способы анализа звуков, ра­бота над смыслоразличительной ролью фонем, сознательный контроль всех операций.

После длительного восстановительного обучения бо­льных письму (слов, букв, процессу звукоразличения, т.е. аналитическому письму) можно переходить к обучению письменной речи (письму фраз и текстов). На этой пятой стадии обучения мы снова возвращаемся к методам, кото­рые использовались на первой стадии. Эти задания выпол­няются уже на другой основе: больные уже знают и пишут буквы и слова, у них достаточный пассивный и активный словарь, темы. Поэтому задача заключается в составлении фразы с последующей ее записью. Здесь можно применять разные методы, такие, как:

1. метод вставления пропущенных слов во фразу;

 

2. метод составления схемы фразы на основе ее звуча­ния, т.е. нарисовать квадратики, количество которых со­ответствует услышанным словам, заполнить квадратики услышанными словами с опорой на картинки и т.д.;

3. метод составления фразы по заданной схеме (с опорой на сюжетную или предметную картинки). Кто? (что?) ->что делает? — > что? куда?;

4. метод составления фраз из заданных слов (написан­ных на карточках);

5. метод трансформации фразы путем замены одних слов другими:

По небу летит (самолет).

» —»----» — (птица).

» —»----» — (шар).

» —» — (плывут облака).

» (морю) —» — (корабли) и т.д.

Этот метод требует опоры на сюжетные картинки;

6. метод дописывания предложений (с опорой на сюжет­ные картинки);

7. метод нахождения ошибок в заданных фразах (найти несоответствующие слова, ошибки в структуре и т.д.).

Как видно, все эти методы направлены на восстановле­ние структуры фразы и ее смысловой связи со словами.

После усвоения этих заданий можно переходить к вос­становлению способности к письменной речи, т.е. к пись­му текстов. Лучшими темами здесь являются письма (к родным, друзьям), составление плана своей работы на сле­дующий день, обращение к педагогу с письменными про­сьбами, пожеланиями и т.п. Особенно эффективно вос­становление письменной речи протекает на групповых за­нятиях в процессе сотрудничества, взаимопомощи. И при восстановлении письменной речи методы построены от целого к частному. В случаях грубого нарушения письмен­ной речи работу по восстановлению самостоятельного пи­сьма можно начинать с более простых форм письма — с диалога, подписей под сюжетными картинками.

Метод диалога. Диалог предполагает наличие ответа — структуры ответной фразы и ее словесного состава. На­пример: 1. Какая сегодня погода? — Погода сегодня хоро­шая. 2. А какая еще бывает погода? — Погода бывает пло­хая, так себе. 3. Какое значение имеет погода для человека? — Для человека погода очень важна. Для одежды, для на­строения. Дальше можно «обыграть» эту тему, сделав из нее рассказ — сначала устный, а затем и письменный.

 

Метод подписывания серий сюжетных картинок. Пред­ложения, подписанные под каждой картинкой, затем объ­единяются в письменный рассказ. Позже картинки посте­пенно (по одной) убираются, и последнюю фразу (затем предпоследнюю и т.д.) нужно написать или на основе за­поминания написанных ранее предложений (что хуже), или на основе запоминания общего содержания (что луч­ше). Заканчивается работа по этому методу самостоятель­ным написанием рассказа на тему усвоенной серии сю­жетных картинок.

После этого переходят к более сложным формам само­стоятельного письма: изложение (по сюжетной картинке), сочинение (письма и др.).

Метод изложения. Больному дается задание — описать сюжетную картинку, которая лежит перед ним, способом последовательного выполнения операций:

1. Продумайте содержание картинки — что и о чем здесь говорится.

2. Напишите рассказ из трех-четырех предложений так, как вам приходит в голову. Не задумывайтесь о точно­сти написания слов.

3. Теперь разделите картинку на части и составьте по каждой из них одно предложение, скажите его, найдите нужные слова (выбор из карточек с написанными на них словами).

4. Напишите предложение. И так работайте над каж­дым предложением.

5. Прочитайте. Подумайте, что нужно исправить, доба­вить.

6. Подчеркните основные слова в каждом предложе­нии.

7. А теперь снова напишите рассказ по этой же картин­ке. Не обязательно такой же, какой был.

8. Сравните оба письменных рассказа. Найдите разницу.

9. Закройте тексты и напишите еще раз рассказ по этой
картинке.

Такая работа над письмом текста от образа-представле­ния —» к семантическому содержанию —> к его записи —» к ва­риантам записи позволяет восстановить свободное, не свя­занное письмо текстов. Принципы этой программы мож­но использовать и в обучении письму писем, описаний собственных мыслей, обращений к педагогу. Все эти виды

 

 

письма более сложные, так как они являются сочинения­ми, т.е. наиболее произвольной формой письменной речи.

Восстановление письменной речи идет на более высо­ком уровне ее организации — психологическом, затраги­вающем и семантику речи, на котором формируются и ре­ализуются мотивы, намерения, интересы, осуществляется общая организация деятельности и формируется смысло­вая составляющая устной и письменной речи. Трудности письменной речи заключаются, как мы писали выше, прежде всего в отсутствии собеседника и невозможности использовать металингвистические средства (жест, инто­нацию и т.д.) и др. Поэтому мы и предлагаем восстановле­ние самостоятельной письменной речи начать с работы над диалогом, в котором участвуют два собеседника, затем пе­рейти к полилогу (на групповых занятиях), в котором участ­вуют несколько человек, и только после этого можно пере­ходить к сочинению, сначала коллективному, а позже — индивидуальному.

Психологически важно, когда в применяемых методах акцент делается на смысл, содержание того, что подлежит написанию, на значение для больного, но не на грамматику и орфографию (!). Это положение является одним из важ­нейших требований к задачам и методам восстановления письменной речи и к педагогу, применяющему эти методы.

К вопросу о методах восстановления (или формирования) письма у детей. У детей младшего школьного возраста фор­мирование письма на первой стадии также должно решать две задачи: 1) обучение детей слушать и слышать речь, вос­становление слухо-речевого внимания и 2) формирование семантики речи — слова, предложения, текста. Основная стратегия на этой стадии обучения такая же — восстанов­ление письма от целого к части. Если говорить о структуре письменной речи, то работа должна идти от психологиче­ского уровня —> к лингвистическому -4ик сенсомоторному уровням.

На первой стадии необходимо формировать мотив и интерес к письму. И в этом случае наиболее эффективен игровой метод и все его варианты.

Метод игры. «Узнай и скажи, что звучит?» Даются с магнитофона разные предметные звуки — гудок паровоза, звон трамвая, дождь, шипение змеи, жужжание мухи, крик вороны и т.д. Дети (лучше 2 — 3 человека) должны найти соответствующие предметные картинки и воспроизвести звучание. Затем найти написанные на карточках слова,

 

 

обозначающие предметы, издающие эти звуки, и поло­жить под каждую картинку. Таким методом отработать один-два десятка слов.

Метод соотнесения начальной буквы со словом и картин­кой. Процедура: снова даются те же звучания. Ребенок: а) находит соответствующую картинку, б) находит слово-наи­менование каждой картинки, в) выделяет 1-ю звуко-букву в слове, г) находит ее в разрезной азбуке, д) рисует картинку и пишет начальную букву ее наименования, е) раскладывает картинки и буквы по разным группам, ж) подбирает к каж­дой группе новые картинки, начинающиеся с этой буквы.

Это начальный этап, на котором только делаются пер­вые шаги к побуквенному анализу слова от звучания —> к предмету — > к слову — > к букве. В дальнейшей работе нужно снова вернуться к прослушиванию предметных звучаний. Задача:

1. Ответить, кто (что) делает.
Педагог. Змея — шипит: ш-ш-ш, а муха?
Больной. Жужжит: ж-ж-ж.

Педагог. Паровоз? Больной. Гудит: у-у-у. Педагог. Трамвай? Больной. Звенит: з-з-з.

2. После каждого ответа найти соответствующую букву («ж», «г» и т.д.) и положить рядом с соответствую­щей предметной картинкой (змея — «з»).

3. «Прочитать» каждое предложение (например, картинка (паровоз) — г. Больной: «Паровоз гудит»).

4. Нарисовать эти предложения.

5. Найти соответствующие слова.

6. «Прочитать» каждый рисунок.

7. Прочитать каждое предложение.

8. Списать.

9. Написать по памяти.

10. Рассказать, о каких предметах шла речь и что они делают.

11. Написать слова, обозначающие действия каждо­го предмета (ответ на вопросы «кто (что)?», «что дела­ет?»).

После длительной семантической работы над письмом целых слов и предложений можно переходить к следую­щим методам:

Метод Эббингауза (слова с пропущенными буквами). Даются те же самые отработанные слова, но уже с пропу-

 

щенными буквами. Задача — вставить пропущенную бук­ву, прочитать слово, списать его.

Метод исправления ошибок (зрительный). Даются те же слова, написанные с ошибками. Сначала ошибки должны представлять собой далекие друг от друга звуко-буквы с постепенным переходом к оппозиционным звукам (при­мер: корот(в)а, мор(л)око и т.д., а позже — г(к)орова, мо-лог(к)о и т.д.). Задача — найти ошибочную букву и заме­нить ее на правильную. Тот же метод, но слуховой вариант: слова подаются с магнитофона и правильные, и с ошибка­ми. Задача — слушать звучащие слова, одновременно смотреть на написанное слово (читать про себя) и на кар­тинку, найти ошибку и заменить один звук на другой. За­писать слово так, как оно звучало, и правильный вариант.

Этот метод постепенно подводит ребенка к работе над различением близких фонем, т.е. к работе над формирова­нием фонетического слуха. С этой целью необходимо в звучащих словах чаще замещать оппозиционные фонемы (торога, дорока /дорога/; солото /золото/; дорт /торт/).

Метод «Угадай-ка». Даются составленные из объем­ных букв слова, лежащие на столе и звучащие с магнито­фона. Задача: ребенок должен ощупать каждую букву и «прочесть слово» (т.е. сказать, какое слово составлено из этих букв). После этого дается то же слово, но с ошибкой: ребенок методом ощупывания должен найти ошибку и за­менить нужной буквой. В этом случае ребенок слушает слово, ощупывает составляющие его буквы, читает (прого­варивает), т.е. процесс звукоразличения идет на основе взаимодействия акустического, кожно-кинестетического и речедвигательного анализаторов. Кроме того, в этих дей­ствиях и операциях задействован и семантический уро­вень, так как работа идет на материале знакомых слов.

Семантико-аналитический метод направлен на восста­новление процесса звукоразличения и фонематического слуха на основе значения слова. На слух предлагаются сло­ва, близкие по звуковому составу, но разные по значению. Восстанавливается понимание и знание связи звуко-бук­вы со значением слова. Процедура — звучит слово, ребенок находит картинку и кладет ее в одну стопку. Звучит другое слово, отличающееся одним звуком; ребенок должен най­ти соответствующую картинку и положить в другую стопку (например, кот — год; дом — том; крот — грот; класс — глаз и т.д.). После этого записать услышанные слова, подчерк­нуть разницу в звуках.

 

 

Условно-рефлекторный метод (картиночный). Задача: найти картинку, соответствующую услышанному слову, и положить ее к соответствующей букве, с которой начина­ется звучащее слово. Процедура: перед ребенком на столе лежат отодвинутые друг от друга буквы К, Г, Д,Т, Б, Пи др. Звучит слово, и ребенок слушает, смотрит на картинки, после чего выбирает нужную (из трех) и кладет ее в соот­ветствующую группу.

Все описанные методы и ряд других ведут к формиро­ванию процесса звукоразличения и фонематического слу­ха и, главное, к восстановлению понимания связи значения слова с буквой, их зависимости. Обучение идет от семанти­ки к звуко-букве и от целого — к части.

На следующей стадии идет обучение уже собственно аналитическому письму. Это обучение противоположно тому, которое велось на первой стадии, т.е. в направлении от звуко-буквы к слову.

Метод звуко-буквенного анализа слова. Ребенку даются два звука (на слух). Он должен найти соответствующие буквы и затем все слова, в которые эти буквы входят (напи­санные слова лежат на столе), записать эти слова, проана­лизировать звуковой состав слов (по звучанию показать каждую букву), снова записать слово — списать, написать под диктовку, найти соответствующую картинку.

Структурный метод. Процедура: а) звучит слово, б) ре­бенок подсчитывает количество звуков, в) рисует количе­ственную схему слова (□—»□—»□—»□), г) заполняет нуж­ными буквами квадратики в схеме слова. Вся аналитиче­ская работа обязательно идет с включением устной речи (проговаривания целых слов и отдельных звуко-букв).

Эти две первые стадии — важнейшие в восстановлении письма у детей. Правильно проведенная работа позволит сформировать у ребенка процесс звукоразличения, фонема­тический слух, слухо-речевое внимание, понимание тесной взаимосвязи значения слова с составляющими его звуко-бук-вами, умение писать слова произвольно, осознанно, аналити­чески. После этого можно переходить к формированию письма слов, предложений и текстов, которое имеет свои методы восстановления и свои особенности.

Слова, письму которых идет обучение, должны подби­раться по семантическому, категориальному или функци­ональному признакам. В этом случае будет восстанавлива­ться письмо не отдельных слов, а взаимосвязанных, относя­щихся к одному семантическому полю, что в дальнейшем по-

 

 

служит основой и для письма фраз (например, самолет, че­ловек, город — человек летит на самолете в другой город; малина, клубника, смородина — ягоды — растут в саду и т.д. — ситуативная связь). Такая методическая работа ведет к восстановлению письменной речи на основе семантики, с одной стороны, и наоборот, к формированию семантиче­ских полей на основе письменной речи — с другой.

Из-за недостатка места мы не могли здесь описать всю методику и, в частности, методы восстановления письма текстов. Однако описанная работа лежит в основе восста­новления письма текстов. Письму текстов полезно обучать на групповых занятиях, где легче сформировать мотив и возбудить интерес к письму. Здесь полезны такие виды пи­сьменной речи, как письма домой, другу, сочинения на любые темы; здесь хорошие условия для организации творческой письменной речи.

Подводя итоги, надо еще раз сказать, что главная задача восстановительного обучения письму при сенсорной агра­фии — это восстановление фонематического слуха и про­цесса звукоразличения. А главное направление методиче­ских разработок — это работа от семантики к сенсомоторике и от целого — к части; важным является подход к пи­сьму как творческому процессу.

Анализ динамики и методов восстановления письма при сенсорной аграфии

Кратко опишем динамику восстановления письма при сенсорной аграфии.

Больной Б., 37 лет, образование высшее, перенес острое нарушение мозгового кровообращения в систе­ме левой средней мозговой артерии, у него развились правосторонняя гемиплегия с выраженными нарушени­ями мышечно-суставной чувствительности, апраксия, тотальная афазия. Восстановительное обучение про­должалось (с перерывами) в течение двух лет.

К началу занятий у больного была отмечена сначала то­тальная, а затем грубая сенсорная афазия. Устная речь его была нарушена в связи с нестойкостью звуковых образов слова, персеверациями и побочными словесными связя­ми. В речи было много парафазии. Грубо распалась и импрессивная речь: отчетливо был выражен феномен отчужде­ния смысла слова. Самым грубейшим образом у больного

 

пострадали чтение и письмо — эти процессы у него прак­тически отсутствовали. Больной не узнавал ни одной бук­вы: он не называл их и тем более не мог найти соответству­ющую данному звуку букву; любое задание по письму он выполнял в виде нескольких неадекватных графических изображений. Больному был недоступен какой-либо зву­ковой анализ слова. Он не мог ответить на вопросы: «Ско­лько звуков в слове «дом» (или «кот», «рак» и т.д.)? «Какие звуки входят в это слово?» И, конечно, он не мог написать ни одной буквы, если ему давался звуковой диктант.

Позже, когда в процессе обучения больной уже нау­чился узнавать некоторые звуки и изображать их соответ­ствующими буквами, у него появились трудности в диф­ференцировании звуков, близких как по месту их проис­хождения, так и по фонематическому признаку: он писал «п» вместо «б», «д» вместо «т», «т» вместо «н» и т.д. Особую трудность для него представляло письмо слов под диктов­ку. Писал он долго, мучительно нащупывая путем проговаривания нужные артикулемы и звуки и вспоминая их графическое изображение. Так, он писал «яблод» вместо «оплот», «шлятр» вместо «шляпа», «шуею» вместо «шея» и т.д. Письмо этих 3 слов заняло у него 15 мин. Таково было состояние письма у больного к началу занятий.

Восстановление письма шло от полного его распада. Чтобы снова научить больного письму, необходимо было прежде всего восстановить у него узнавание некоторых слов в целом, воспоминание об их смысле и роли предме­тов, обозначаемых этими словами в жизни людей и в его жизни, и восстановить личностное смысловое отношение к словам. Поэтому на 1-й стадии шла работа над растормаживанием и актуализацией семантики речи, семантики каждого слова — его значения, смысла и предметной отне­сенности. В этом случае использовалась система методов:

1) классификация предметных картинок (свободная и
направленная),

2) выбор картинок по их функциям,

3) категориальные и ситуативные классификации.

Работа шла сначала над 10 картинками (выяснялась се­мантика слов: хлеб, молоко, коза, собака, лошадь, телега, сено, человек, книга, самолет). Позже подключался еще десяток слов. В процессе этой длительной работы больной при выборе нужной картинки всегда слушал и слышал их наименования (с магнитофона), но его внимание на звуча­ние слов не обращалось, оно было фоном. После восстановле-

 

 

ния некоторого объема знаний этих слов и отношения к ним они включались в «картиночные предложения». На­пример, картинка «человек» соединялась с картинкой «книга» (человек — книга); сюда же больной должен был выбрать одну из трех картинок, лежащих в стороне, — че­ловек читает, человек ест, человек бежит. При выборе пра­вильной картинки получалось предложение: человек + че­ловек читает + книга. Отработав несколько таких картиночных предложений, мы тем самым восстановили пони­мание взаимодействия слов в речи, их многозначность и взаимосвязь, роль этих предметов и слов в жизни людей.

После этого больного учили объединять слова-картин­ки с написанным словом и звучащим словом.

На 2-й стадии перешли к работе над восстановлением знания и называния определенной группы букв, используя от­работанные картинки и слова. С этой целью была проведе­на кропотливая и сложная работа по обучению больного звукоразличению сначала отдельных звуков, затем звуков внутри слова. За первые 20 занятий больной овладел зна­нием почти всех букв и звуков. Буквы он правильно назы­вал, а звуки узнавал и находил соответствующие им буквы. Однако называние буквы или узнавания звука было раз­вернутым и осознанным. После этого 3 месяца работы были посвящены звукоразличению внутри слова и восста­новлению письма слов с применением описанных выше программ и целой серии других методов.

Метод вычленения звуков в слове не последовательно, а вразбивку. После предъявления больному на слух слова у него спрашивают: какой первый звук в слове?, какой пя­тый звук в слове?, какой звук стоит после А в слове маска (каша, гараж)?, какой звук стоит после Б в слове горбушка (злоба, обед)? и т.д. Эти упражнения проводились уже то­лько на уровне громкой речи, без опоры на внешние мате­риализованные средства, которые были представлены в начале обучения по этой методике картинкой, бумажными квадратиками, фиксирующими слово и его количествен­ный состав. Все эти методы работы помогали восстановле­нию звукоразличения в слове. В начале обучения этому способствовала вынесенная наружу количественная ха­рактеристика слова (квадратики), само слово, обозначен­ное картинкой, помогающей больному удержать нужное слово, внешняя речь, оральный способ произношения.

Что делают материализованные средства, каково их психологическое значение? Материализованные средства.

 

 

используемые нами при обучении, помогали: а) фиксиро­вать звук, выделенный больным на слух, с помощью ора­льного образа и проговаривания, б) удерживать весь звуко­вой образ слова в момент вычленения одного звука, в) от­членять ту часть слова, которая уже проанализирована от той, которую еще нужно подвергнуть анализу. Впоследст­вии сокращение процесса письма слова идет за счет ухода материализованных средств анализа слова и перехода дей­ствия на другой уровень его реализации.

К концу 3-й стадии работы больной должен уметь подсчитывать количество звуков в слове в уме, не пользу­ясь при этом картинкой, а удерживая слово на слух, и са­мостоятельно писать его, пользуясь лишь проговариванием и зеркалом. В работе над звукоразличением часто использовалась методика, которую мы называем «слухо­вым контролем путем сличения с образцом». Упражнение протекает следующим образом. Педагог произносит сло­во, рядом сидящий здоровый человек его повторяет — иногда правильно, а иногда заведомо с ошибками. Боль­ной должен сличить второе звучащее слово с данным об­разцом и оценить, правильно повторено слово или непра­вильно; в последнем случае он должен найти и объяснить ошибку. Больному разрешается при этом смотреть на губы педагога. Вначале больному облегчается работа тем, что ему предлагается не называть ошибку, а указать на нее с помощью букв разрезной азбуки. Например, произно­сится слово «огурец». Его повторяют — «огурец». Боль­ной должен сказать «правильно». Называют второе слово — «банка», повторяют его как «батка». Больной должен показать в разрезной азбуке — сказано «Т», а нужно «Н». После этих упражнений можно перейти на магнитофон­ный метод, при котором снимается дополнительная опо­ра — оральный способ распознавания звука («чтение с губ»).

После работы над акустическим анализом слова реко­мендуется эти слова проанализировать поэлементно и за­писать. Особое внимание необходимо уделять ошибкам больного и их объяснению. Эти упражнения вводятся лишь к концу 3-й стадии обучения, когда больной принци­пиально уже может работать на уровне громкой речи без широкой системы материальных опор. Используются они в плане подключения дефектного акустического анализа­тора в работу по звукоразличению. В итоге этой работы были получены хорошие результаты: больной мог писать

 

 

самостоятельно и под диктовку любые слова, даже труд­ные по своему составу. Однако письмо трудных слов шло только вслед за проговариванием. Простые же слова боль­ной мог писать на слух, но замедленно и проговаривая их про себя.

После достигнутых результатов постепенно перехо­дили к письму фразы. Эта работа тесно смыкалась с вос­становлением устной экспрессивной речи. Трудности письма фразы у этого больного в основном заключались в дефектах конструкции составляемых больным предложе­ний, а также в трудностях удержания их. Особое внима­ние уделялось семантическим нарушениям в устной и пи­сьменной речи больного. Специально приходилось рабо­тать над пониманием больным таких грамматических форм, как деепричастные и причастные обороты, над по­ниманием времени и рода, над падежными согласования­ми слов в предложении. Работа велась не школьными ме­тодами, а путем объяснения существующих реальных от­ношений между предметами и явлениями, и выражения этих отношений записывались соответствующими слова­ми, путем многократных чтений текстов и смыслового разбора соответствующих предложений. Не восстанавли­вая знания законов формальной грамматики, проводи­лась серия упражнений по активному преобразованию одной формы слова в другую с опорой на смысловую сто­рону слова и фразы.

Эта работа возможна лишь на базе уже проделанной ранее работы по восстановлению умения ставить вопросы к любому слову в предложении, проводимой при восста­новлении устной речи.

После обучении больного в течение 2 лет было получе­но хорошее восстановление письма. Больной прошел путь от полного распада письма до восстановления его в пределах практического умения писать диктанты, изложения, сочи­нения, письма, т.е. у него было восстановлено и письмо, и письменная речь.

Диктант слов на одном из первых занятий:

оплот шляпа дети шея___ щека____

яблод шлятр тете шуею щеака, ящна, яещ...

Диктант слов на 4-м месяце обучения: забор завод засов козел повар котел багаж

Уже было доступно и письмо фраз под диктовку:

 

Я иду гулять В саду прыгает мальчик
+ + + + + + малш... мальчик

Самостоятельное письмо было полностью распав­
шимся: в начале обучения — неразборчивые знаки, а на
4-м месяце обучения больной пишет названия картинок:
лук помидор огурец яблоко лимон тыква
+ бопидор агрещ + + +

Еще через три месяца обучения больной пишет рас­сказ по картинкам. «Мальчик пошел в лес. Мальчик завблудитлся. Мальчик полез на дерево. Мальчик узнал дорогу».

В конце обучения больной уже мог самостоятельно писать письма.

Такова методика восстановления письма, используе­мая в случаях сенсорной аграфии, которая построена та­ким образом, чтобы компенсировать дефектный слуховой анализ с помощью определенных методов. Ведущим в обучении является способ программированного обуче­ния, при котором используется целая система психологи­чески значимых методов, приемов и упражнений. Глав­ными из них являются методы введения слова в семанти­ку, проговаривания при письме (кинестетический), ора­льный способ анализа звуко-буквенного состава слова (зрительно-кинестетический), семантический метод, способствующий восстановлению фонематического слу­ха, и др.

При обучении постоянно использовалась широкая система внешних средств, которые способствуют вос­становлению операции анализа слова тем, что они раз­вертывают и выносят наружу процесс звукового анали­за, в норме представляющего собой свернутую, автома­тизированную, протекающую в «уме» форму действия. Благодаря этим средствам процесс звукоразличения превращается во внешнее, развернутое действие. Одна­ко в процессе восстановления функции письма посте­пенно отпадает необходимость сначала в одних, затем в других опорах. Некоторые опоры отпадают сами, другие затормаживаются искусственно с тем, чтобы ускорить автоматизацию процесса письма. Например, ощупыва­ние щек и гортани при произнесении глухих и звонких звуков, ощущение струи воздуха при произнесении ши­пящих и свистящих звуков, ощупывание объемных букв, дермолексия и др. могут быть необходимыми компонен­тами письма на 1-й и в начале 2-й стадии. Но уже в сере-

 

дине 2-й стадии необходимость в этих средствах отпада­ет. На 2-й и 3-й стадиях имеются свои внешние опоры, которые также отпадают за ненадобностью в процессе обучения. За счет «отмирания» этих внешних средств действие письма сокращается, начинает протекать бы­стрее и по мере тренировки автоматизируется, прибли­жаясь по своим результатам к обычному письму, но от­личается по своей структуре от последнего тем, что вновь восстановленный процесс письма и в конце обу­чения продолжает проявлять черты новой, перестроен­ной функциональной системы. Ведущая роль остается за зрением, проговариванием и семантикой речи. На ил­люстрации показана динамика письма в процессе обуче­ния больного (рис. 6).

Неспецифические формы аграфии

Перейдем к краткому описанию еще одной формы сен­сорной аграфии, которая часто встречается в клинике моз­говых поражений, но не получила достаточного исследо­вания. Многие исследователи вообще отрицают наличие и этой формы афазии, и тем более аграфии. Речь идет об акустико-мнестической аграфии, которая возникает при по­ражении 2-й височной извилины коры левой височной зоны. Это особый вид афазии¹ и аграфии, связанный с осо­бенностями морфофизиологического строения этой зоны мозга. При этой форме аграфии нарушается высший уро­вень в организации письма — уровень письменной речи, а не письма как навыка.

В объективной клинической картине этой аграфии прежде всего обращает на себя внимание произвольность и осознанность акта письма, замедленность, дезавтомати-зированность. Важным является и субъективное ощуще­ние у больного невозможности писать. Больные жалуются на то, что утратили способность к письму, объясняя это тем, что они «ничего не помнят», «не могут писать, как ра­ньше», «все время думают, как и что писать», «не помнят слов» и т.д. Объективно это проявляется в попытках пи­сать, которые заканчиваются неполными словами, неза­конченными фразами и т.д. Хотя видно, что у них нет труд­ностей моторных и сенсорных, сохранен аналитический

¹ Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. — М.: Изд-во МГУ, 1988.

 

подход к письму — они могут написать данное слово, оста­навливаясь на его части или части фразы, отказываясь пи­сать дальше. Под диктовку эти больные могут написать от­дельные звуки и слоги, слова, иногда фразы, но только по­сле длительного письма слов и фраз по частям.

Самостоятельное письмо полностью недоступно этой группе больных.

В нейропсихологической картине нарушения эта форма аграфии идет в синдроме акустико-мнестической афазии, т.е. с симптомами нарушений объема акустического вос­приятия, с замещением симультанного восприятия сукцессивным, с нарушением называния предметов, с дефек­тами повторения речи и др.

В психологической картине на первое место выступает нарушение перцепторных образов и образов-представле­ний, а также и образов символических знаков. Грубо нару-шается акустическое восприятие со стороны сужения его объема при сохранности других видов восприятия, внима­ния, целенаправленности и организации вербального и общего поведения, мотивов к письменной речи.

Сам процесс письма характеризуется осознанностью, произвольностью, замедленностью и особого типа ошиб­ками: а) незаконченность слов при их написании (при са­мостоятельном письме и письме на слух), б) замещение од­ной части слова другой. Все это протекает на фоне сохран­ности сенсомоторной организации письма, но нарушается объем акустического восприятия, имеет место отрыв знака (буквы) от ее образа-представления. Больные оперируют только символами (не знаками) в отрыве от их содержа­ния. Этот же дефект проявляется и в устной речи, когда бо­льные произносят слова правильно, но не понимают их значения и смысла. В письменной речи этот феномен так­же имеет место: больные не всегда понимают написанное и прочитанное ими и не всегда могут перевести устную речь в письменную.

Центральным механизмом нарушения письма в этом случае является, по нашему мнению, нарушение объема вос­приятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образов-представлений.

Центральным дефектом является нарушение письмен­ной речи как высшей формы письма.

Восстановление письма при этой форме аграфии на­правлено прежде всего на преодоление сужения объема вос­приятия. Здесь показал себя весьма эффективным метод

 

расчленения слова (фразы, текста) на части, доступные восприятию больного. Перед написанием слова (фразы) оно сначала разбивается на части, каждая из них повторя­ется больным несколько раз и записывается, и так каждая часть слова, затем слово пишется целиком самостоятельно и затем на слух. Так отрабатывается письмо 20 — 30 слов. Пример: звучит слово «самолет» (+ картинка)

1) са — мо — лет 2) само — лет 3) самолет а) са мо лет само лет самолет повторение {б) са мо лет само лет самолет в) са мо лет само лет самолет написание г) са мо лет само лет самолет Еще раз самостоятельное письмо слова «самолет» под дик­товку.

Упражнения: а) включение пропущенного отрабо­танного слова (самолет) в разные фразы и тексты, б) са­мостоятельная разбивка слова на части и запись его сначала по частям, затем целиком и др.

Таким же методом идет работа и над восстановлением письма фразы и текста. Более подробно этот метод описан нами в других работах¹.

Этиe нарушения письма нередко встречаются у млад­ших (и даже у старших) школьников. В этом случае также необходимо работать над расширением объема акустическо­го восприятия и перевода сукцессивной формы восприятия в симультанную. Наиболее адекватным и здесь является описанный выше метод. Второе направление восстанови­тельного обучения предусматривает работу по восстанов­лению предметных образов-представлений, символических образов и связи их со словом (буквой, фразой, текстом).

Существуют еще две формы аграфии, идущие в синд­роме речевых нарушений. Это формы аграфии, при кото­рых письмо нарушается как письменная речь еще более, чем при вышеописанной форме, которая все же примыка­ет к нарушению сенсорных условий протекания письма (сужение объема восприятия). Динамическая и семанти­ческая формы аграфии, идущие в синдроме соответствую­щих форм афазии, не имеют отношения к нарушению сенсомоторных или моторных механизмов письма. В этих формах аграфии письменная речь нарушается как средст­во выражения мысли, и формируются эти аграфии при на-

I Цветкова Л.С. Нейропсихологкческая реабилитация больных. — М.: Изд-во МГУ, 1985. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение. — М.: Изд-во МГУ, 1988.

 

рушении самых высших уровней в организации письмен­ной речи.

При динамической аграфии центральным механизмом является нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности. Эти механизмы ведут к нарушению ак­тивности в создании структуры фразы, ее динамики, их взаимодействия в структуре текста. Нарушения письмен­ной речи в этом случае выступают как часть синдрома об­щепсихологической двигательной и интеллектуальной инактивности, инактивности личности и в целом — психо­логической деятельности. Центральным дефектом являет­ся нарушение актуализации и построения структуры фра­зы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста. В случае семантиче­ской аграфии мы также имеем дело с нарушением высокого уровня организации письма: здесь возникают трудности употребления определенных сложных логико-граммати­ческих конструкций (употребление предлогов, сравните­льных конструкций, конструкций сложноподчиненных предложений и др.).

И в том, и в другом случае также возникают самостоя­тельные задачи восстановительного обучения и применя­ются адекватные структуре дефекта методы обучения. Не­правильно было бы думать, что эти формы нарушения пи­сьма устранятся самостоятельно, как только появятся успехи в восстановлении устной речи. Конечно, восста­новление письма зависит здесь от восстановления устной речи, но в определенных пределах. Это станет понятным, если вспомнить, что строение устного высказывания и пи­сьменного резко отличаются друг от друга, так как пись­менная речь всегда монологическая, в то время как устная речь чаще всего диалогическая, и тем более у больных в процессе обучения речи.

Больных с динамической аграфией обучают составле­нию плана изложения (сочинения), учат умению констру­ировать письменные предложения — длинные сложносо­чиненные и сложноподчиненные, дистантные, безличные предложения и др., проводить осознанный анализ струк­туры предложения, ошибок и др.

Больных с семантической аграфией обучают сначала письму коротких простых предложений с последующей их трансформацией в сложные.

Таким образом, как видно из анализа, нарушения пи­сьма почти всегда сопровождают афазию. В зависимости

 

 

от сущности афазического синдрома в основе нарушения письма могут лежать разные механизмы, проявляющиеся либо в распаде слухового образа слова, либо в дефекте зву-копроизносительных схем, либо в нарушении осознания последовательности звуков в слове, либо в нарушении ди­намической сукцессивной структуры предложения и це­лого текста. Однако клиника аграфии выходит за пределы нарушений письма, связанных только с речевыми рас­стройствами. Аграфия распространяется на затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария и входит в синдром уже не речевых расстройств, а оптических, оптико-мнестических или пространственных нарушений (А.Р. Лурия, О.П. Кауфман, Б.Г. Ананьев и др.).

Глава 6. НЕРЕЧЕВЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АГРАФИИ