ВКБ при неврозах представляет систему психического приспособления личности к заболеванию, в основе которой лежит значимость невроза для больного [«значимые» отношения по В. Н. Мясищеву (1960); «личностный смысл» по А. Н. Леонтьеву (1975)] и концептуализация им своих ощущений и переживаний в условиях взаимодействия осознаваемого и неосознаваемого уровней психики с учетом его жизненной ситуации. Формирование ВКБ начинается на определенном этапе развития невроза. Неспособность больного преодолеть внешние или внутренние трудности, возникшие вследствие способов его функционирования в микросоциальном окружении, приводит к невротическому конфликту, сопровождающемуся эмоциональным стрессом. Первичные симптомы невроза, адаптивные личностные механизмы совладания, компенсации и защиты лишь частично уменьшают проявления тревоги. «Поиск значимости» больным появившихся перемен в его функционировании (в том числе на неосознаваемом уровне) совпадает с началом формирования ВКБ, внешним выражением которой является роль больного.
На основании изучения материалов бесед с пациентами и их лечащими врачами были предложены два основных принципа описания ВКБ. Первый принцип определен как апперцептивный (восприятие под влиянием личностных факторов). В апперцептивных типах ВКБ отражаются особенности"«Я-концепции» больных неврозом, восприятие ими себя в роли больного и способы их эмоционального реагирования на болезнь как трудную жизненную ситуацию. На основе такой целостной оценки каждый больной был отнесен к одному из двух типов ВКБ, условно названных нами «депрессивным» типом ВКБ (ДВКБ) и «фобическим» типом ВКБ (ФВКБ). Значимость или «личностный смысл» ДВКБ проявляется преимущественно в абсо-
лютизации больными представления об утрате ранее существовавших целей, сил и объектов привязанности, в чувстве разочарованности, обиды, несостоятельности и снижении активности, в признании слабости при высокой оценке в системе идеальных ценностей самообладания, силы и достижений как определяющих поведение человека в трудных жизненных ситуациях. «Личностный смысл» ФВКБ состоит преимущественно в абсолютизации больными опасений утраты своей безопасности, ожидании каких-либо неприятных или угрожащих состояний или ситуаций, в чувстве недостаточного самоконтроля, в признании зависимости от окружающих при сохранении для больного значимости поведения, основанного на собственных представлениях о нормах такового.
Второй принцип описания ВКБ охарактеризован как концептуальный. Он связан с концептуализацией в сфере представлений больных о своей болезни и ее причинах. С этой позиции были выделены сомато-центрированный тип ВКБ (СВКБ) и психоцентриро-ванный тип ВКБ (ПВКБ). К СВКБ отнесены пациенты, у которых имелась некоторая отчужденность переживания болезни от своего «Я», и они связывали развитие невроза с вероятными, по их мнению, органическими нарушениями в нервной системе или внутренних органах. Следует отметить наличие у них «двойной ориентации» в понимании причинно-следственных связей между «органическими нарушениями» и неврозом. С одной стороны, по их представлениям, эти нарушения явились основой болезни и невроз развился вторично, а с другой стороны, невротические расстройства могут влиять на развитие «органических» нарушений. Несмотря на заключения врачей об отсутствии органических заболеваний или их связи с неврозом, пациенты этой группы сосредоточены на мыслях о соматических неполадках во внутренних органах или — что встречается чаще — о возможности органической патологии центральной нервной системы. «Соматический поиск» причин развития симптомов свойствен больным вследствие влияния стереотипов представлений о болезни и предъявлении жалоб врачу, связанных с общей медициной и терапевтом как врачом первого контакта. Кроме того, этой категории больных часто было свойственно неумение формулировать эмоционально-психологические элементы своих переживаний болезни. Эта неспособность может быть
связана с алекситимией [Buzov J., 1985]. Несомненно, здесь проявляется также своеобразие мозговых механизмов сложных (целостных) психических функций и способов переработки информации, определяемых, в частности, функциональной специализацией полушарий: правого — с преобладанием сенсорно-образного уровня восприятия и левого — с преобладанием аналитико-вербального уровня [Ольшанский Д. В., 1978; Хомская Е. Д., 1980; Переверзе-ва И. А., 1980, и др.]. Последнее в большей мере может быть свойственно ПВКБ. У этой категории больных представления о причинах своего заболевания сосредоточены на переживаниях трудных жизненных ситуаций в отношениях с окружающими или значительно реже — на собственных личностных особенностях. Если у этих пациентов и имелись отягчающие течение невроза резидуальные органические нарушения ЦНС или соматические нарушения, то, как правило, они не связывали их с происхождением своего невроза.
Описанные типы ВКБ не имеют точных соответствий с определенными формами невроза или синдромами. Первые два типа — ДВКБ и ФВКБ,— связанные с апперцептивным принципом описания ВКБ, несомненно, близки к синдромальным характеристикам, так как отражают эмоциональные аспекты переживания больными невроза. Однако при сходстве этих понятий с соответствующими синдромами следует отметить существенные их различия. Доминирующее переживание «депрессивного» или «фобического» характера является устойчивым в течение болезни, несмотря на нередкую смену выступающих на первый план различных аффективных синдромов. Понятия «соматоцентрированной» и «психоцентрированной>, концепции болезни не определяются соматовегетатив-ными, эмоциональными или личностными расстройствами, хотя могут быть связаны с ними. Вопреки объективно диагностируемым ведущим эмоциональным и личностным (поведенческим) нарушениям у пациента, он может иметь устойчивую «соматогенную» концепцию свой болезни.
Если ДВКБ и ФВКБ имеют устойчиво сохраняющиеся в течение невроза особенности, то СВКБ и ПВКБ нестабильны и в ходе терапии могут изменяться. При успешной психотерапии концепция болезни у пациента приобретает адекватный характер и при-
ходит в соответствие с объективной картиной болезни и представлениями врача об этиопатогенезе данного невротического расстройства.
ВКБ определялась с учетом указанных ее типов — на основе апперцептивного принципа: ДВКБ — 171 человек, ФВКБ — 134 человека и на основе концептуального принципа: СВКБ — 130 человек, ПВКБ — 175 человек. Одновременно при анализе материала использовались также четыре варианта ВКБ: депрессив-ный-соматоцентрированный — ДСВКБ (75 человек), депрессивный-психоцентрированный — ДПВКБ (96 человек), фобический-соматоцентрированный — ФСВКБ (55 человек) и фобический-психоцентрированный — ФПВКБ (79 человек). При сравнении «групповых» и «негрупповых» больных у первых чаще определялись ФВКБ, ПВКБ, а также ФПВКБ, а у вторых — ДВКБ, СВКБ и ДСВКБ. Яркая симптоматика фобического типа и «психогенная концепция» болезни позитивно влияют на решение психотерапевта включить в комплексное лечение этих больных метод групповой психотерапии. Структура и преобладающие клинические и психологические характеристики ВКБ у больных неврозами представлены в табл. 1. Они определяют клинико-психологические варианты ВКБ при неврозах, отражающие в ее типологии объективные и субъективные аспекты психопатологии, нозофобные.и нозофильные элементы, личностные черты, внутриличностный конфликт, степень осознания пациентом психологических причин болезни и защитные механизмы.
В психопатологических характеристиках ВКБ установлены различия ее основных аффективных компонентов. Если больным с ДВКБ чаще свойственны переживания невротической депрессии (нередко в маске астении) и/или агрессивных тенденций (особенно при ДПВКБ), то больным с ФВКБ — переживания страха и фобических расстройств (особенно при ФПВКБ). В отличие от диагностической оценки врачами ведущего синдрома; (в данном случае депрессивного и фобического), преобладающего в соответствующем ему типе ВКБ, оценка ведущих жалоб-симптомов (на основе симптоматического опросника) не имела такого убедительного различительного качества по типам ВКБ. Астенические и депрессивные симптомы в равной мере были представлены как у больных с ДВКБ, так и с ФВКБ. Лишь фобические симптомы преобладали при соответствующем им типе ВКБ.
Таблица 1. Клинико-психологические характе
