Особенности внутренней картины болезни в динамике терапии, их связь с эффективностью и прогнозом

Анализ взаимосвязей психологических факторов терапии и характеристик ВКБ позволил оптимизиро­вать лечебный процесс. Позднее обращение к специа­лизированной психотерапевтической помощи пациен­тов с ДВКБ, особенно больных неврастенией с ДСВКБ (через 5 лет от начала невроза), обусловливалось сложностью диагностики вследствие «соматизации» невротических расстройств и способствовало форми­рованию ВКБ с фиксацией больных на соматической сфере организма. Эти обстоятельства представляют один из факторов хронизации неврозов. Пациенты с ФВКБ, особенно с фобическим неврозом в случае ФПВКБ, в более ранние сроки от начала болезни (че­рез 1¹/₂ года) диагностировались как больные невро­зом, нуждающиеся в специальном лечении у психоте­рапевта. Это обусловливалось более острым началом болезни, восприятием участковым терапевтом, как вра­чом первого контакта с больным, более яркой симпто­матики, а также переживанием пациентами своеобра­зия ее проявлений. Тем самым создавалась более осоз­нанная необходимость как для врача, так и для боль­ного раннего обращения к психотерапевту.

Изучение мотивации к лечению у всех исследован­ных больных выявило по степени выраженности моти­вов (5 типов установок по опроснику Клиники невро­зов Института психиатрии и неврологии в Варшаве) следующую их последовательность: устранение симп­томов или симптоматическое улучшение, изменение своего поведения, познание причин невроза, достиже­ние «вторичного выигрыша», неадекватная или прочая мотивация (отсутствие специфической и целевой уста­новки на выздоровление). Активные виды мотивации к лечению, ориентированные на «познание причин невро­за» и «изменение собственного поведения», преобла­дали по степени выраженности у пациентов с истерией и фобическим неврозом и ДП, ФПВКБ по сравнению с ДС и ФСВКБ. Мотивация, направленная на дости­жение «вторичного выигрыша» от лечения, была более выраженной у пациентов с истерией и фобическим неврозом и ДС, ФСВКБ.

Среди «групповых» пациентов по сравнению с «негрупповыми» преобладала установка на «познание причин невроза» и тенденция к более высоким показа­телям мотивации на «изменение поведения», а у «не­групповых» больных более выраженными были уста­новки на «достижение симптоматического улучшения», получение «вторичного выигрыша» от лечения и тип неадекватной или прочей мотивации (согласие на ле­чение под влиянием внешнего давления). Таким обра­зом, для групповой психотерапии перед началом лече­ния отбираются преимущественно пациенты с активны­ми установками на психотерапию.

Мотивация к лечению — особый психоло­гический феномен ВКБ, в котором отражается концеп­ция болезни (преобладание активных установок у больных с ПВКБ и пассивных — с СВКБ), прошлый опыт лечения, ожидания в отношении методов терапии и прогноз ее результатов. Больные истерией и фоби­ческим неврозом с ФПВКБ имели более выраженную установку на психотерапию как индивидуальную, так и групповую. Фармакотерапию чаще предпочитали больные неврастенией и истерией с ФСВКБ. «Сомато­генная» концепция своей болезни оказывала влияние на фиксацию установок больных в отношении фарма­котерапии. В целом, если в начале терапии выше были показатели установки на фармакотерапию, то после окончания лечения на первое место выступала инди­видуальная психотерапия. Позитивный сдвиг в оцен-

ках больными эффективного метода связан с измене­нием их представлений о причинах невроза (значимой становилась личностная проблематика и собственное поведение).

«Групповые» пациенты перед началом лечения к наиболее эффективному терапевтическому методу чаще всего относили индивидуальную психотерапию. По сравнению с «негрупповыми» больными они чаще высказывали установки на групповую психотерапию и реже — фармакотерапию, отдых и общеукрепляющие воздействия. После окончания лечения половина «групповых» пациентов оценили групповую психотера­пию как наиболее эффективный метод.

Анализ данных о поставленных и решенных зада­чах терапии позволяет высказаться об их реалистич­ности и тем самым о возможном влиянии на весь ход терапии и ее эффективности. В целом, патогенетиче­ские задачи психотерапии, поставленные в полном объеме, не были решены на таком уровне в половине случаев. Это довольно высокий показатель нереали­стичности в постановке врачами задач терапии. Наи­более отчетливо нереалистические задачи выдвига­лись относительно пациентов с фобическим неврозом и истерией и ФСВКБ. Следовательно, значительные препятствия в реализации целей терапии создавали пациенты с «соматогенной» концепцией болезни. В случае «групповых» пациентов показатель соответ­ствия поставленных и решенных терапевтических за­дач отражает большую их реалистичность, чем в отно­шении «негрупповых» больных.

Существенным лечебным фактором являются вза­имоотношения врача и больного, связанные с их пред­ставлениями о заболеваниях, лечении и характере кон­такта. В начале лечения образ лечащего врача в опи­сании больных определялся чертами «руководителя» с эмпатическим отношением. Пациенты с ФВКБ выше, чем с ДВКБ, оценивали доминирующий стиль поведе­ния лечащего врача. В отличие от представлений о ле­чащем враче в образе «идеального» врача наиболее высокую оценку получили черты не доминирования, а отзывчивости. При сравнении самооценки больных и оценки ими лечащего врача оказалось, что отличитель­ным своеобразием пациентов с ДВКБ (при неврасте­нии и истерии с ДС и ДПВКБ) является выделение ими у себя черт независимости, настойчивости и рав­ного с лечащим врачом доминирующего стиля поведе-

ния. Пациенты с ФВКБ (при истерии и фобическом неврозе с ФСВКБ) подчеркивали различия, противо­поставляя черты конформизма, уступчивости и зави­симости у себя чертам настойчивости, уверенности и доминирования у лечащего врача. В межличностной сфере больных отражается сущность переживания ими невроза. При ДВКБ основным является переживание больным слабости при установке быть сильным. При ФВКБ на первый план выступает переживание зави­симости и недостаточного самоконтроля при желании быть независимым и спонтанным. Отсюда — особое отношение у пациентов с ДВКБ в межличностных вза­имоотношениях к проблеме доминантности/подчине­ния, а с ФВКБ — независимости/зависимости.

Различия между чертами лечащего и «идеального» врача в описаниях «групповых» пациентов выражены в большей мере, чем между групповым психотерапев­том и «идеальным» групповым психотерапевтом. Зна-чимость эмпатического отношения лечащего врача по сравнению с данным отношением группового психоте­рапевта «групповые» пациенты считают более важной для успешного лечения.

В особенностях контакта «врач — больной» и сте­пени удовлетворенности им также нашли отражение различия в характеристиках ВКБ. Врачи предпочита­ли при неврастении эмпатическое партнерство (осо­бенно в случае ДПВКБ), при истерии — эмоциональ­но-нейтральное партнерство (особенно при ДСВКБ) и при фобическом неврозе — эмпатическое руковод­ство (особенно в случае ФСВКБ). Самый высокий уровень эмпатической коммуникации был отмечен вра­чами при лечении больных неврастенией с ДПВКБ, самый низкий — при истерии с ДСВКБ. У больных истерией определялась наиболее высокая ориентация на эмпатическую коммуникацию с врачом, однако последний в значительной мере не удовлетворял их ожидания. Элемент нарочитости в эмпатическом пове­дении больных истерией (особенно с ДСВКБ, в мень­шей мере с ФПВКБ) нередко вызывает со стороны врача увеличение эмоциональной дистанции в контак­те. А неудовлетворенность больных низким уровнем эмпатической коммуникации приводит к закреплению их неадаптивного поведения.

Наблюдения процесса групповой психотерапии по­казывают, что успешность лечения больных более тесно связана с уровнем их эмпатии, чем интеллекта.

Пациенты с более высокой эмпатией, проявляющейся в эмоциональном взаимодействии с другими членами группы, привлекают к себе большее внимание группы, и их проблемы и поведение чаще обсуждаются во вре­мя занятий. Складывается впечатление, что групповые психотерапевты также чаще обращаются к ним, осо­бенно при необходимости вербализации эмоциональ­ного содержания событий, происходящих в группе. Все это приводит к тому, что эти пациенты оказывают­ся наиболее активными в процессе обсуждений и тем самым получают большую пользу от групповой психо­терапии, чем пациенты с низким уровнем эмпатии. С этой точки зрения представляется важной активная позиция психотерапевта, побуждающая пациентов с невысокой эмпатией к более частому эмоциональному реагированию и вербализации чувств.

Важным при решении задач психотерапевтической тактики является учет особенностей защитного пове­дения больных в контакте с врачом. У пациентов с ДВКБ в целом выраженность защитных механизмов оказалась выше, чем у таковых с ФВКБ. Вероятно, преобладание фиксированной тревоги у пациентов с ФВКБ в определенной мере коррелирует с меньшей эффективностью защитного поведения, с меньшей его выраженностью. Для неврастении наиболее характер­ным в контакте был защитный механизм интеллек­туализации, особенно при ДПВКБ. Эти пациенты предпочитали эмоциональную дистанцию, блокирова­ние в общении аффективного компонента пережива­ний. Наиболее высокие показатели защитного меха­низма были свойственны больным истерией, особенно с ДС и ФСВКБ. Различные способы защитного сопро­тивления в контакте с врачом у этих больных объяс­няются, в частности, их сосредоточенностью на «сома­тическом» генезе заболевания и противодействием психологической трактовке причин невроза. Для боль­ных фобическим неврозом наиболее характерными были защитные механизмы вытеснения (при ФСВКБ) и рационализации (ФПВКБ). Более низкая степень выраженности защитного поведения в контакте с вра­чом была свойственна пациентам с фобическим невро­зом, а более высокая — с истерией. Таким образом, раскрытие связей психологических факторов терапии и характеристик ВКБ повышает возможности оптими­зации лечебного процесса.

В ходе лечения происходят изменения ВКБ, позво-

Таблица 2. Факторы терапевтического прогноза (непосредственных и отдаленных результатов лечения)