Групповые поведенческие методы

Б. БИГО (В. BIGO)

В Клинике неврозов групповые поведенческие мето­ды используются достаточно широко и касаются тре­нинга социальных навыков, вытекающих скорее из структуры и норм клиники, чем из конкретного воз­действия на пациента в терапевтической группе с помощью поведенческих техник.

К обучению навыкам социального функционирова­ния мы относим следующие формы активности:

1) выполнение пациентом разных ролей в терапев­
тическом сообществе, таких как функции подчинения,
наведения порядка, дежурство по уборке; руководя­
щие функции в самоуправлении и связанные с этими
функциями ответственность и умение руководить дру­
гими, а также сотрудничество с коллективом (де­
журство по группе, отчет об активности группы);

2) организация свободного времени, своего и дру­
гих, инициатива в общих развлекательных мероприя­
тиях;

3) терапия занятостью, функционирование во вре­
мя работы в клинике, самостоятельность, сотрудниче­
ство, инициатива, заинтересованность;

4) беседы о профессии; рассказ на собрании боль-

ных о своей профессии, занимаемой должности, своих стремлениях, достоинствах работы, публичное выступ­ление.

Целесообразность и терапевтическое значение этих задач пациенты часто понимают и принимают с тру­дом, поскольку выполняют их все по очереди, невзирая на индивидуальную степень трудности.

Объяснение их важности является трудной пробле­мой, поскольку в рамках сопротивления пациенту легче воспринять эти задачи как «устав клиники» и неизбеж­ные трудности больничного режима, чем как форму лечения. Поэтому существует некоторая неоднознач­ность в использовании данного метода как инструмен­та для «обучения» новым формам поведения, посколь­ку значение этого тренинга различно для отдельных пациентов.

Например, для пациента, который испытывает трудности в работе, вытекающие из отсутствия упор­ства или неумения совместно работать в коллективе, терапия занятостью является адекватным тренингом, в то время как другой пациент, у которого нет этих проблем, может считать эту форму занятий лишней тратой времени. Или пациент, у которого есть конф­ликты в руководстве коллективом или он испытывает трудности в выполнении роли руководителя, получает возможность не только познать свои трудности через выполнение функций в самоуправлении, но и обучить­ся новым стереотипам поведения, в то время как для другого пациента это не является существенной проб­лемой.

Поведенческие методы в точном понимании этого термина, как использование арсенала техник, систем воздействия, направленных непосредственно на изме­нение симптомов и патологического поведения, в разви­тии Клиники неврозов прошли ряд этапов.

С первых лет стало ясно определенное место и значение поведенческих методов, применяемых в индивидуальной психотерапии. Они становились до­полнительным важным терапевтическим элементом у определенного пациента. Имели целью устранение симптомов в отдельных группах больных, таких как: больные с навязчивыми состояниями, с тревожно-фобическими проявлениями (особенное агорафобией), тиками, писчим спазмом, а также с привычными рефлекторными действиями (рвота, чрезмерная авто­матическая еда).

Постепенно в эту программу вошел тренинг, на­правленный на преодоление трудностей, возникающих в связи с закрепившимся неправильным поведением.

Пациенты тренировали разные формы поведения, которым обучались, как, например; проявление эмоций и улучшение общения с окружающими, настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять усилия, ум­ственные или физические, планирование, учет потреб­ностей окружающих и т. п.

Пример. Больной М. П., 24 лет, холостяк, воспитанный чрез­мерно опекающей матерью, которая не предъявляла никаких требо­ваний к пациенту, помимо учебы. Отец был занят общественной и профессиональной работой, прививал сыну честолюбивые стремле­ния, подчеркивал необходимость получения высшего образования и достижения высокого общественного положения. Пациент окончил начальную и среднюю школу без усилий, учился несистематически, его хвалили, взысканий он не имел. Дома не было никаких обязан­ностей. Трудности начались в высшей школе. По сравнению с коллегами ему было труднее — требования в учебном заведении были высокие, возникла необходимость в систематических усилиях, планировании учебы, умении использовать литературу, в навыках самостоятельной учебы. У пациента появились невротические симп­томы, снижение самооценки, интеллектуальных возможностей. Он вынужден был взять академический отпуск. Во время пребывания в клинике был использован тренинг систематической учебы, умения пользоваться материалом, обработки его с помощью персонала или других пациентов. Подготовил также для группы задание на интересующую больных тему. В конце лечения начал готовиться к несданному экзамену и почувствовал, что справится с дальнейшей учебой.

В 60-х годах впервые была предпринята работа с гомогенной группой пациентов, страдающих навязчи­выми состояниями [Ledcr S., Wysokinska Т., 1970], включающая элементы поведенческих воздействий. Ее спецификой, между прочим, являлась введение тренин-говых задач в работу группы, касающихся симптомов навязчивости; роль психотерапевта в этой группе была более директивной, форма разговора — суггестивной и авторитарной. Решение многих задач опиралось на подражание действиям психотерапевта.

Пример. Психотерапевт коснулся рукой пола, а потом лица, рекомендуя проделать то же самое пациентам, у которых страх загрязнения вызывал навязчивое мытье рук после каждого прикос­новения. Для пациентов в этом упражнении тренингом было не только прикосновение к полу, а затем к лицу, но также и запрет мытья рук сразу после этого действия.

В группах пациенты обсуждали свои трудности в функционировании дома и выполняли предложенную

программу заданий в течение дня. Она касалась глав­ным образом преодоления симптомов при выполнении таких основных действий дома, как: одевание, мытье, уборка, разговоры с домашними. Эта группа была амбулаторной. Участниками ее были как лечившиеся в данный момент в клинике больные, так и приходящие.

Некоторые виды тренинговых занятий в психотера­певтических группах, проведенных в клинике, введены также в 1967—1970 гг. Применялись они однако не­систематически, в зависимости от ситуации в группе, трудностей участников группы, а также от степени усиления общих проблем и их значения в процессе психотерапии. Это был тренинг преодоления робости в группе, тренинг активности, выражения собственного мнения, преодоления повышенной чувствительности к критике и оценкам окружающих, проведения дискус­сии на определенную тему в группе или упражнения в навыках «конструктивного спора». Участникам груп­пы предлагались тренинговые задачи или они сами ставили их другим пациентам, намеренно обращались к ним с вопросами, ожидали определенной активности, поощряли, закрепляли достигнутый прогресс.

С 70-х годов коллектив Клиники неврозов, опира­ясь на концепцию S. Leder, начал проводить психо­терапевтическое научение, используя лечебную модель клиники в недельных тренинговых группах. Было обращено внимание на сходство явлений и протекания процесса в обоих терапевтических сообществах. Выде­ление 3 этапов психотерапевтического процесса поз­волило использовать эти методы в зависимости от этапа лечения:

I этап — адаптация, вхождение в группу, открытие
себя и принятие лечения;

II этап — достижение инсайта по индивидуальной
проблематике отдельных пациентов на основе биогра­
фии — так называемый период «рассказа биографий»
в групповой психотерапии;

III этап — осуществление действий, направленных
на изменение прежнего поведения на более правиль­
ное, в групповой психотерапии — проблемная ак­
тивность.

На каждом из этих этапов учитывались позна­вательный, эмоциональный и поведенческие аспекты, но в разной мере.

На третьем этапе использование поведенческих методов в группе как формы обучения действию стало

для нас необходимым элементом терапии. Относи­тельно проще было использование этих методов в закрытой психотерапевтической группе, в которой применялись только групповые формы без индиви­дуальной психотерапии, в дневном стационаре Кли­ники неврозов. Коллектив дневного стационара раз­работал собственную программу, в которой третий этап лечения посвящается главным образом выполне­нию в группе тренинга, направленного как на лик­видацию симптомов, так и на изменение пове­дения.

Пациенты вместе с психотерапевтом определяют на общих собраниях больных задания для отдельных участников, опираясь на полученные на первых заня­тиях знания об их проблемах. Задания реализуются в форме разыгрывания сцен или тренинга, проводимого в отделении и вне его, поскольку пациенты находятся в клинике только до 16.00 ч. Каждый пациент ведет тетрадь, в которой описывает план и реализацию за­даний, обсуждаемых на общих собраниях больных. Большие трудности по выделению этапов тренинговой работы в психотерапевтических группах стационарного отделения объясняются следующими причинами: 1) группы являются открытыми, и пациенты находятся на разных этапах процесса психотерапии; 2) поведен­ческий тренинг, нацеленный на симптомы, заклю­чен в индивидуальной психотерапии; 3) терапевтиче­ское сообщество в данном случае включает 3 группы, что дополнительно затрудняет координацию занятий. В 1977—1978 гг. коллектив клиники провел сравни­тельное исследование различных психотерапевтических методов, используя закрытые Группы. Утвердилась система воздействий, подобная применяемой в днев­ном стационаре и учитывающая 3 этапа психотерапии и тренинговые воздействия с целью изменения поведе­ния на третьем этапе.

В последний период, когда в клинике стали шире использоваться групповые формы воздействия, была создана открытая поведенческая группа, в которую включаются пациенты из всех групп. Работа группы концентрируется на устранении симптомов и частично на специфическом тренинге межличностных контактов. Участники группы встречаются 2 раза в неделю, не­зависимо от обычной лечебной программы. Группу ве­дут два психотерапевта, достаточно директивно, темы занятий касаются планирования тренинга, анализа

трудностей и отчета о выполнении заданий, а также за­даний в рамках общих собраний больных.

Пример. Пациентка, жалующаяся на страх при контактах с другими людьми: в автобусе, в толпе, в очереди в магазине и т. д., источник которого -•видит в критической, по ее мнению, оцен­ке ее поведения людьми,— занимается по программе системати­ческой десенсибилизации в упоминаемых ситуациях, которая последовательно реализуется (выход из клиники и более длитель­ное пребывание в данной ситуации). Одновременно на общих собраниях получает определенные задания, такие как: смотреть внимательно на лицо человека, который смотрит ей в глаза, кон­центрировать на себе внимание путем высказывания мнений и т. д., громкого предложения своей программы.

Участники группы включаются в выполнение со­вместных заданий, помогают себе, предлагают за­дания для других. Возникает большая сплоченность группы при некотором соперничестве. Независимо от встреч в группе психотерапевты систематически сле­дят за правильностью проведения тренинга, ежедневно просматривая записи в специальной тетради для регистрации выполнения тренинга пациентами, что су­щественно при неожиданных сложностях или слишком неуверенном поведении пациентов, особенно в на­чальном периоде занятий.