Института ИМ. В. М. Бехтерева

Г Л. ИСУРИНА

В основе работы отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева лежит идея создания психотерапевтического сообщества. Не останавливаясь здесь на хорошо известной всем содержательной стороне понятия «психотерапевтическое сообщество», кратко опишем основной принцип организации психотерапевтического процесса и жизни пациентов в отделении.

При поступлении в отделение пациент включается в состав малой группы, состоящей из 10—12 человек. Каждая группа имеет собственное расписание, которое предполагает участие пациентов в занятиях лечебной физкультурой, трудотерапией и арттерапией, а также определенные обязанности в рамках самоуправления и самообслуживания. (Естественно, что каждый пациент имеет своего лечащего врача, который про-

водит индивидуальную психотерапию, медикаментозное лечение и различные лечебные процедуры.) Один раз в неделю проводится общее собрание всех пациентов отделения совместно с персоналом. Собрание организует совет больных, который избирается из числа пациентов со сроком действия 1 нед. Предполагается, что за время лечения каждый из пациентов является членом совета больных. Функция совета больных заключается в организации жизни отделения, обеспечении самоуправления и самообслуживания, организации различных экскурсий, вечерних программ (праздников, концертов и пр.). На собрании совет больных отчитывается о своей работе за неделю, которая затем обсуждается пациентами, при этом обращается внимание на особенности взаимодействия между собой членов совета (совет состоит из 3 человек) и его взаимодействия со всеми пациентами отделения. На собрании выступают также старосты групп (они также избираются на срок 1 нед и каждый пациент выполняет эту функцию), которые рассказывают о работе группы в течение недели, особенностях взаимоотношений в ней и динамике каждого пациента — члена группы. Здесь также обсуждаются все сложные и конфликтные ситуации, возникшие в отделении за неделю (например, связанные с нарушением режима), и различные организационные вопросы. На собрании представляются новые пациенты, а закончившие курс лечения имеют возможность высказать свое мнение о его результатах. Такое собрание, кроме совместного решения ряда организационных вопросов, выполняет также важную психотерапевтическую функцию, осуществляя преемственность психотерапевтических норм (это особенно важно, учитывая преимущественно закрытый характер малых групп), развивая самостоятельность и активность пациентов, чувство ответственности, формируя представления об общности задач пациентов и медицинского персонала и значении собственной активной позиции для их решения, повышая их общую психологическую культуру.

Как правило, 3 из 5 групп отделения проходят курс групповой психотерапии. Неполный охват пациентов этой формой лечения объясняется прежде всего неоднородным составом пациентов: из 60 больных отделения наряду с больными, страдающими неврозами, есть пациенты и с другими нозологиче-

скими формами (остаточные явления нейроинфекции, соматизированные депрессии и др.), для которых групповая психотерапия в полном своем объеме не всегда показана. Для пациентов, включенных в состав собственно психотерапевтических групп, групповая психотерапия является ведущим методом лечения. Занятия в психотерапевтических группах проводятся ежедневно по I¹/2 ч и длятся в течение 2 мес, т. е. в течение всего срока пребывания пациента в стационаре, что составляет около 40 занятий. В рамках групповой психотерапии используются групповая дискуссия, разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, проективный рисунок и музыкотерапия. Групповая дискуссия рассматривается нами как ведущий метод, выполняющий основную психотерапевтическую функцию; разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, проективный рисунок и музыкотерапия выступают в качестве вспомогательных техник, реализуя преимущественно функцию личностной диагностики (хотя такое разграничение во многом является условным). Вспомогательным формам посвящено у нас, как правило, одно занятие в неделю, хотя элементы этих техник используются и в процессе групповой дискуссии (особенно разыгрывание ролевых ситуаций и психогимнастика). Психотерапевтические занятия в группе проводятся врачами и психологами отделения; арттерапия, трудотерапия и лечебная физкультура находятся в компетенции среднего медицинского персонала.

Как уже подчеркивалось, мы рассматриваем групповую дискуссию в качестве ведущей формы групповой психотерапии, поскольку именно здесь реализуются основные задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Традиционно групповую дискуссию относят к вербальным методам, поскольку здесь основным средством взаимодействия является вербальная коммуникация, а в центре анализа находится вербальный материал. Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным; оно основано на преобладающем виде коммуникации и характере получаемого материала. Однако при этом следует иметь в виду, что в процессе любого взаимодействия содержится и невербальный компонент, и зачастую именно он привносит чрезвычайно важную информацию о состоянии пациента. Учет и анализ невербального

поведения, невербального взаимодействия в процессе групповой дискуссии, безусловно, позволяет более полно раскрыть содержание той или иной коммуникации. Все более усиливающаяся в последнее время тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе групповой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психотерапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выводит групповую дискуссию из жестких рамок лишь вербального, «разговорного» метода. С другой стороны, использование невербальных приемов не исключает необходимость вербального взаимодействия, например вербализации невербального материала, эмоциональных состояний, обмена мнениями о происходящем. В последнее время в связи с развитием психотерапевтических направлений, основывающихся прежде всего на непосредственных эмоциональных переживаниях, происходит частичное отождествление термина «вербальный» с терминами «рациональный», «познавательный» и противопоставление последних понятиям «невербальный», «эмоциональный», «опытный» (в смысле непосредственного переживания). Представляется, что разграничение вербальных и невербальных методов групповой психотерапии является в значительной степени условным и имеет право на существование лишь с точки зрения преобладающего типа исходных коммуникаций; что же касается соотношений «интеллектуального осознания» и «эмоционального переживания», «рационального» и «эмоционального», то оно определяется прежде всего теоретической ориентацией. Основные задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, разрабатываемой в Институте им. В. М. Бехтерева, заключаются в перестройке системы отношений пациента, коррекции неадекватных поведенческих и эмоциональных стереотипов; очевидно, что их достижение требует обращения и к когнитивным, и к эмоциональным процессам, осуществления как познавательной, так и эмоциональной коррекции. Поэтому, с нашей точки зрения, вербальный метод не предполагает направленность только на осознание, точно так же как невербальный — лишь на непосредственное эмоциональное переживание.

При описании групповой дискуссии обычно выде-

ляют три основные ее ориентации: биографическую, тематическую и интеракционную, причем в различных направлениях групповой психотерапии они имеют различный удельный вес, хотя наиболее характерным все же является выделение интеракционной ориентации в качестве ведущей. Мы полностью разделяем эту точку зрения, поскольку именно интеракционная направленность и определяет специфику групповой психотерапии, обеспечивая реализацию одного из важнейших факторов лечебного действия в рамках этого метода — обратной связи. Однако нам представляется, что игнорирование биографической ориентации (а тенденция к этому существует) в значительной степени ограничивает лечебный потенциал групповой психотерапии. Содержание обратной связи становится для пациента более достоверным, если он имеет возможность соотнести эту информацию с прошлым жизненным опытом; процесс осознания облегчается, если непосредственное эмоциональное переживание и новая информация могут быть дополнены анализом собственных переживаний, собственного поведения, характерных отношений и установок в реальной жизни. При этом следует отметить, что наиболее конструктивным представляется не изолированное обсуждение биографии пациента (иногда в группе складывается норма, согласно которой все пациенты по очереди и по определенному плану рассказывают о себе), а спонтанное обращение к биографическому материалу на основании анализа группового взаимодействия.

Нами уже неоднократно отмечалось [Карвасар-ский Б. Д., Мурзенко В. А. и др., 1980, и др.], что содержание групповой дискуссии не планируется психотерапевтом заранее, а определяется главным образом актуальной ситуацией в группе. Тем не менее на основании опыта нашей работы можно выделить опорные точки групповой дискуссии, которые связаны преимущественно с фазами развития группы. Поскольку подробное описание фаз развития психотерапевтической группы дано в главе 4, то здесь целесообразно лишь назвать основные содержательные моменты групповой дискуссии: 1) знакомство членов группы; 2) обсуждение ожиданий пациентов, их опасений и страхов; 3) переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и групповой

реальностью; 4) нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соотнесение этих переживаний с прошлым жизненным опытом; 5) вскрытие истинных чувств к психотерапевту, их переработка, выработка групповых норм в отношении психотерапевта; 6) вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью;

7) формирование адекватного отношения к болезни и
лечению, активной мотивации к участию в работе
группы, психотерапевтических групповых норм;

8) доминирование интеракционной проблематики, ана
лиз групповой динамики с выходом на проблематику
отдельных пациентов — собственно «рабочая фаза»
групповой психотерапии, в ходе которой решаются
ее основные задачи: коррекция отношений, неадекват
ных эмоциональных реакций и форм поведения, за
крепление и генерализация достижений; 9) обсуж
дение результатов лечения, подведение итогов. Бе
зусловно, это лишь приближенная схема, не отражаю
щая всей сложности группового процесса. Очевидно,
что анализ группового взаимодействия, вскрытие пе
реживаний пациентов занимают значительное место с
самого начала работы психотерапевтической группы.
Внутриличностная проблематика конкретных пациен
тов может стать актуальной и на первых занятиях,
однако здесь следует отметить, что преждевремен
ная фиксация на проблемах отдельного пациента
до формирования терапевтических групповых норм, до
создания атмосферы взаимного принятия, теплоты,
эмоциональной заинтересованности, как правило,
оказывается неконструктивной и отражает чаще
всего защитный характер поведения большинства
пациентов, сопротивление и различные «нетерапев
тические» процессы в группе (например, наличие
подгрупп или «козла отпущения»). Содержательное
описание собственно «рабочей» фазы групповой пси
хотерапии, по-видимому, в общем виде является не
разрешимой задачей и может быть осуществлено
лишь на основании анализа стенограмм (или, лучше,
видеозаписи) всего психотерапевтического процесса в
конкретной группе.

Средства воздействия, используемые психотерапевтом в ходе групповой дискуссии, были описаны в наших работах ранее [Мурзенко В. А., 1975; Исури-на Г. Л., 1984, и др.]. Кратко возвращаясь к этому, можно сказать об их условном разделении на вер-

бальные и невербальные. К вербальным можно отнести: 1) структурирование хода занятий; 2) сбор информации; 3) интерпретацию; 4) убеждение и переубеждение; 5) предоставление информации; 6) постановка определенных заданий. Необходимо подчеркнуть, что в каждом из типов активности психотерапевта речь идет не столько о его собственной активности, но главным образом о стимулировании членов группы к определенным ее видам. Как бы ни были точны и верны, например, интерпретации и гипотезы самого психотерапевта, они лучше воспринимаются, если представляют собой совместно выработанные гипотезы и интерпретации, исходящие от пациентов. Группа сама задает ту глубину и полноту интерпретации, к которой она «созрела» в данный момент. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы стимулировать активность, повторять, подчеркивать наиболее ценные высказывания и интеракции, положительно их подкреплять.

В ряде психотерапевтических течений существует мнение, что основная задача психотерапевта — объяснение и интерпретация, которые он должен осуществлять сам потому, что видит и понимает происходящее лучше, чем пациенты. Уже не говоря о неочевидности такого положения, нам кажется, что такая прямая интерпретация психотерапевта продуктивна лишь в чрезвычайно ограниченных ситуациях, чаще всего в период функционирования уже зрелой группы. Так, психотерапевт в ходе группового занятия иногда может сообщить определенную информацию, например, о защитных механизмах, и, основываясь на ней, интерпретировать происходящее в группе в данный момент в новых категориях. Однако это возможно только в тех ситуациях, когда смысл происходящего вскрыт, пережит и переработан группой, и она лишь испытывает недостаток определенных понятий для более четкого описания и вербализации ситуации. Глубина интерпретации может рассматриваться как показатель успешности функционирования группы, но психотерапевту необходимо проявлять терпение и следовать за группой, направляя ее, а не «тащить» за собой, навязывая ей свое понимание и вызывая тем самым сопротивление, обострение защитных механизмов и негативные реакции. Совместно выработанное решение имеет гораздо большую ценность для группы в целом и для каждого кон-

кретного пациента в отдельности, так как, кроме собственно содержательного аспекта, здесь имеет также значение повышение сплоченности и самостоятельности группы. У пациентов возникает уверенность в том, что они сами способны много понять; удовлетворение приносит также и ощущение возможности помощи друг другу; все это способствует повышению уверенности в себе, росту самооценки и эмоционального принятия себя.

К невербальным средствам воздействия психотерапевта можно отнести мимику, жестикуляцию. Человек вообще в меньшей степени способен контролировать свои невербальные проявления, это относится не только к пациенту, но и к психотерапевту. В этой связи к психотерапевту предъявляются определенные требования в плане контроля своего невербального поведения, поскольку далеко не всегда оно используется сознательно и целенаправленно. Невербальные реакции психотерапевта выражают его собственное эмоциональное состояние, служат стимулированию к определенной активности пациентов, а также являются средством положительного или отрицательного подкрепления определенных форм поведения пациентов. Вопрос о том, необходимо ли отрицательное подкрепление, как нам представляется, остается открытым. Наш опыт свидетельствует, что в процессе групповой психотерапии, особенно на первых этапах, когда требуется создание теплой эмоциональной атмосферы, необходим жесткий самоконтроль психотерапевта в отношении отрицательного невербального подкрепления, которое означает для пациента негативное эмоциональное отношение к нему со стороны психотерапевта. Психотерапевт задает модель поведения участникам группы и от того, как он будет контролировать свои негативные эмоциональные реакции (вопрос об их природе, безусловно, касается профессионализма психотерапевта в широком смысле) на невербальном уровне, во многом зависят эмоциональ-1ый климат в группе и ее эффективность в целом. Применение вспомогательных техник в процессе групповой психотерапиии может рассматриваться в двух планах: во-первых, использование различного соотношения групповой дискуссии с другими формами групповой психотерапии, сочетания вербальных и невербальных занятий в зависимости от фазы развития группы и актуальной ситуации в ней и, во-вто-

рых, использование разнообразных вспомогательных техник и приемов в процессе групповой дискуссии.

В зависимости от конкретной ситуации в группе и фазы ее развития используются разные сочетания групповой дискуссии с другими методами (такие методы групповой психотерапии, как разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия и др. представлены в главе 9), различные сочетания вербальных и невербальных занятий, может изменяться также их структура и содержание.

В частности, в начальной фазе групповой психотерапии, когда существует выраженная дистанция между пациентами в группе, страх перед ней и неумение его преодолеть, когда поведение пациентов характеризуется чувством неуверенности и напряженности, когда им еще очень сложно начать говорить о своих проблемах, полезным может оказаться увеличение удельного веса вспомогательных приемов — вербальных и невербальных, например, разыгрывание ролевых ситуаций или психогимнастика. Так, в ходе психогимнастических занятий скованность, неуверенность, дистанцированность пациентов, с одной стороны, проявляются более явно, а с другой, сам характер упражнений способствует конструктивному преодолению этих явлений. Структура психогимнастических сеансов в начальной фазе групповой психотерапии может несколько изменяться за счет увеличения так называемой подготовительной части занятий, в которой в основном используются упражнения, направленные на уменьшение напряжения, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, тренинг способности выражать и понимать чувства и переживания, различные эмоциональные состояния на невербальном уровне, в то время как собственно пантомимическая часть, в дальнейшем занимающая все большее место, на данном этапе сокращается или даже отсутствует вовсе. В этом периоде из упражнений подготовительной части могут быть использованы: 1) упражнения, направленные на развитие внимания: гимнастика «с запаздыванием», «передача ритма по кругу», «передача движения по кругу», «зеркало» и др.; 2) упражнения, направленные на снятие напряжения и состоящие из простейших двигательных задач: мотивированный бег или ходьба, раз-

личные подвижные игры и др.; 3) упражнения, направленные на сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы и предусматривающие непосредственный контакт и парное взаимодействие: «встреча на мосту»; задание сесть на стул, занятый другим человеком; успокоить обиженного; выразить прикосновением чувство к другому, свое отношение к нему; «передача чувства по кругу» и др.; 4) упражнения, связанные с тренировкой понимания невербального поведения других и тренировкой способности выражать свои чувства с помощью невербального поведения: «разговор через стекло»; изображение и распознавание различных эмоциональных состояний; «живые скульптуры» и др.

Естественно, что все перечисленные упражнения несут и иную нагрузку, имеют другой, более сложный информативный содержательный план, демонстрируя определенные установки и способы поведения, присущие как конкретному пациенту, так и группе в целом. Например, задание из третьей группы, где пациентам предлагается по очереди сесть на стул, который уже занят другим человеком, можно рассматривать не только как упражнение на парное взаимодействие. Здесь также вскрываются характерные способы поведения пациента (нерешительность, пассивность, привлечение других лиц для решения этой задачи, использование силы или поиск обходных путей, использование симптомов для достижения целей и т. д.), а также установки к сотрудничеству или изоляция (степень сопротивления, готовность совместно разрешить ситуацию). Стоит ли привлекать для обсуждения в группе этот более сложный план, эти более информативные аспекты поведения — зависит от уровня развития группы, от готовности к этому пациента; во всяком случае здесь мы можем получить значимую информацию, которая используется в процессе дальнейших занятий, особенно в тех случаях, когда выявленные особенности поведения не являются случайными, а повторяются достаточно часто.

Использование в начале работы психотерапевтической группы большого числа вспомогательных приемов может иметь и свои негативные последствия, о которых необходимо помнить. Во-первых, несбалансированное, чрезмерное увлечение вспомогательными приемами в этот период может в определенной степени «смазать», ослабить групповую динамику, неконструк-

тивным образом снять, точнее подавить, общегрупповое напряжение, связанное с характерными для этого этапа групповыми процессами, успешная переработка которых во многом определяет дальнейшую «судьбу» группы. Во-вторых, при применении вспомогательных техник предполагается, что начальную инициативу психотерапевт берет на себя, формулируя соответствующую инструкцию, что может повлечь за собой подкрепление ожиданий пациентов в отношении активности психотерапевта и его единоличной ответственности за все происходящее. Поэтому, несмотря на несомненную ценность вспомогательных приемов, они не должны подавлять спонтанную активность пациентов — членов группы и приводить к доминированию тематической ориентации над интеракционной.

Второй аспект связан с применением различных вспомогательных техник непосредственно в процессе групповой дискуссии. Здесь могут быть использованы самые различные приемы: вербальные и невербальные — психодраматические, пантомимические, графические (рисунок) и пр. В начальной стадии развития группы используется обычно довольно много вспомогательных приемов, направленных на помощь группе в выработке групповых норм, развитии сплоченности, активности, повышении чувствительности к групповым процессам.

Пример 1. Группа избегает говорить о взаимоотношениях между ее участниками. Как правило, такая ситуация складывается на первых занятиях и свое нежелание обсуждать это пациенты объясняют недостаточным знанием друг друга и вообще отсутствием взаимоотношений. В данном случае группе можно предложить следующее задание. На большом листе бумаги чертятся кружочки, в которые вписываются имена членов группы, затем каждый пациент проводит от своего кружка две стрелки: красную — к члену группы, которому он рассказал бы о себе больше, чем всем другим, и синюю — к тому, кому бы он рассказал о себе меньше, чем всем другим. Инструкция может быть сформулирована и более прямо: красная стрелка — к наиболее симпатичному в группе человеку или к человеку, которому я более всего доверяю, синяя — к наименее симпатичному мне человеку или к человеку, которому я доверяю в меньшей степени. На листе бумаги, таким образом, оказывается схема взаимоотношений в группе, ее структура, наличие подгрупп, выявляется лидер, «отверженный» и т. д. Такая «социограмма» может послужить для обсуждения, которое может быть направлено не только на структуру группы, но и на соответствие реального положения пациента его ожиданиям и связанных с этим чувств.

В такой ситуации можно также использовать задание «социограмма в пространстве», которое может выполнять как отдельный пациент, так и вся группа сов-

местными усилиями. Предлагается расставить всех пациентов в определенном пространстве таким образом, чтобы физическое расстояние между членами группы соответствовало эмоциональной дистанции между ними. Затем можно предложить каждому пациенту занять то место, которое, как ему кажется, он занимает, а затем то место, которое он хотел бы занимать, или то место, где он чувствовал бы себя наиболее комфортно и безопасно.

Пример 2. Один из пациентов в течение двух первых занятий говорит о своем желании уйти из группы. Члены группы его всячески уговаривают, пытаясь разъяснить ему необходимость участия как для него самого, так и заинтересованность в нем всей группы. Однако их слова не достигают своей цели. В такой ситуации можно использовать невербальные приемы, которые направлены на выражение чувств друг к другу. Полезным также может оказаться следующий прием: всю группу просят встать в тесный круг, а пациенту, который не желает участвовать в ее работе, предлагается сначала попытаться войти в этот круг, а затем выйти из него.

Пример 3. Группа постоянно обращается к психотерапевту с различными вопросами в ожидании инструкций. Психотерапевт может встать со своего места и попросить членов группы поставить его кресло таким образом, чтобы это устраивало всех (например, за круг или в центр круга). Затем можно говорить, например, о чувствах, которые испытывают пациенты в соответствии с той или иной позицией психотерапевта, и о чувствах самого психотерапевта.

Пример 4. Один из пациентов говорит о том, что чувствует себя напряженно и скованно, но сам не понимает почему. Можно предложить пациенту занять такое место в круге, где он чувствует себя наиболее свободно; дать ему возможность на время посадить за круг тех, кто ему мешает; предложить ему рассадить группу таким образом, чтобы справа сидел человек, с которым он чувствует себя наиболее свободно, слева — наименее, а всех остальных членов группы расположить на этом континууме в соответствии с собственными ощущениями. Такое задание может помочь пациенту понять причины напряжения.

Пример 5. Пациент пытается уйти от обсуждения собственных проблем, своей позиции, особенностей поведения, которые вскрылись в процессе данного занятия, путем излишней рационализации. В таких ситуациях могут быть использованы приемы разыгрывания ролевых ситуаций. Например, пациенту предлагается разыграть с кем-либо из членов группы то, что сейчас происходило. В ходе такого разыгрывния ситуации можно предложить пациентам обменяться ролями, использовать прием «внутреннего голоса» и т. д. Можно предложить группе нарисовать портрет этого пациента (каждому члену группы в отдельности или всей группе в целом) или изобразить его положение в группе (графически или пантомимически), выразить свое отношение к нему прикосновением.

быть использован прием невербального выражения чувств с помощью прикосновения или пантомимы. Можно предложить пациентам выразить свои чувства по отношению к какому-то одному члену группы или одному пациенту выразить свои чувства ко всем остальным.

Использование различных вспомогательных техник позволяет обратить внимание группы и отдельных пациентов на характерные особенности и способы поведения, вскрыть существующие в группе отношения и сделать их более наглядными, оживить процесс интеракции (например, с помощью задания, требующего совместной согласованной деятельности), дать дополнительный материал для анализа проблем группы в целом и каждого пациента в отдельности.

Практически в любой ситуации, где существуют трудновербализуемые отношения, где пациентам трудно говорить о своих чувствах и переживаниях, может

8 Заказ К» 1244

ГЛАВА 10