При неврозах и других пограничных состояниях

Наиболее распространенное представление о не­врозах как психогенных расстройствах, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фак­тору, объясняет адекватность и широкое распростра­нение различных форм групповой психотерапии преж­де всего при этой группе заболеваний. Само же со­держание групповой психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концеп­цией, которой придерживается психотерапевт.

В советской литературе наибольшее число работ посвящено личностно-ориентированнои (реконструк­тивной) групповой психотерапии неврозов, опираю­щейся на принципы патогенетической концепции, ос­нованной на психологии отношений [Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1980, 1985]. Согласно последней внутренняя конфликтность больного невро­зом и его неразрешимая эмоциональная проблема­тика находят свое выражение в нарушении отноше­ний с ближайшим социальным окружением: вслед­ствие искажений в области социального восприятия (возникших в результате конфликтности самооценки) больной неверно истолковывает мотивацию партнеров по общению, недостаточно адекватно реагирует на возникающие межличностные ситуации, все его вни­мание сосредотачивается не на разрешении реальных проблем, а на сохранении представления о значимости своего «Я» как в собственных глазах, так и глазах окружающих. Понимание этого аспекта невротических нарушений позволяет широко использовать патогене­тический метод не только в индивидуальной психоте­рапии (с ее вниманием главным образом к внутри-личностному конфликту и истории жизни пациента), но и в групповой форме. Не касаясь всех работ, в которых рассматривались проблемы групповой психо­терапии при неврозах, укажем лишь те из них, в ко­торых в большей или меньшей степени, как в теоре­тическом, так и в практическом аспектах, советские авторы стремились к достижению целей личностно-ориентированнои (реконструктивной) психотерапии [Иванов И. В., 1959; Гройсман А. Л., 1970; Ли-бих С. С., 1974; Карвасарский Б. Д., 1975, 1980; Мур-

зенко В. А., 1975; Лппгарт Н. К. и др., 1979; Баки-рова Г. X., 1983; Исурина Г. Л., 1984; Ташлыков В. А., 1986; Кайдановская Е. В., 1987, и др.].

Основной целью личностно-ориентированнои (ре­конструктивной) групповой психотерапии при невро­зах являются в первую очередь изменение нарушен­ной системы отношений больного, коррекция неадек­ватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которых является дости­жение больным понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Это в свою очередь требует от пси­хотерапевта глубокого и всестороннего изучения лич­ности больного, знания индивидуального своеобразия его мотивации, особенностей эмоционального реагиро­вания, изучения особенностей формирования его лич­ности, структуры и функционирования системы от­ношений и, следовательно, важнейшего звена этиопа-тогенетических механизмов возникновения и сохране­ния патологического состояния.

Широко применяется групповая психотерапия при неврозах и в других социалистических странах [Hi-das G., Budda В., 1973; Hock К., Konig W., 1979; Aleksandrowicz J., 1983; Kratochvil S., 1983; Leder S., 1983; Geyer M., 1987; Geyer M. et al., 1987].

Следует подчеркнуть большой вклад в развитие теории и практики групповой психотерапии S. Leder и его сотрудников. Целью групповой психотерапии при этом является творческое развитие и корригиро­вание отношений путем систематического процесса со­циального научения, в котором активные его формы оказываются более эффективными, чем пассивные, и в ходе которого важное значение имеет знание и использование закономерностей динамики малых групп [Leder S., 1972, 1975, 1983 и др.].

Значительное количество работ посвящено исполь­зованию групповой психотерапии при неврозах пред­ставителями психодинамической, экзистенциально-гуманистической и других школ [Dusen W., Van, 1957; Нога Т., 1959; Slavson S., 1964; Foulkes S., Anthony E., 1965; Berne E., 1966; Heigl-Evers A., 1970; Wolf A., Schartz E., 1971; Yalom I., 1975, и др.].

При неврозах применяется наиболее широкий спектр форм и техник групповой психотерапии: груп­повая дискуссия, психодрама, пантомима, психогим-

настика, проективный рисунок, музыкотерапия, дви­гательная терапия и др.

Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах в составе 25—30 человек (большие группы) и 8—12 (малые группы). Чаще всего орга­низуются группы гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже исполь­зуются гомогенные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых тренирую­щие, применяемые в реальных проблемных ситуациях терапевтические методы направлены на симптом [Hand S., 1975].

Практически вряд ли можно говорить о противопо­казаниях для групповой психотерапии больных невро­зами (исключая очень низкий интеллект), хотя в ряде случаев вопрос о включении в группу требует тщательного рассмотрения (например, наличие физи­ческого уродства или дефекта, необычность симптома­тики и т. д.). С другой стороны, обычно существует ряд требований к подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну груп­пу более 2—3 больных с истерической или ананкасти-ческой акцентуациями характера; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные в отношении возраста группы и т. д.). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и опреде­ляется возможностями и направленностью учре­ждения. Оптимальная длительность занятия — 1 — 1'Л ч.

Групповая психотерапия может являться или единственной формой лечения больных неврозами, или включается в комплексную их терапию, в кото­рой представлены различные виды других — биологи­ческих, психологических и социальных воздействий. В нашей работе в схематическом виде значимость и соотношение их определяются следующим образом: от устранения или смягчения клинических проявлений невроза в начальной фазе лечения с помощью опти­мального сочетания биологических и психосоциаль­ных воздействий, через осознание психологических механизмов болезни в процессе индивидуальной и групповой психотерапии, к восстановлению социаль­ного функционирования личности в заключительной

фазе при доминирующей роли собственно социальных воздействий.

Степень адекватности применения групповой пси­хотерапии при неврозах, выбор форм и техник, часто­та проведения занятий зависят также от структурно-организационных форм здравоохранения, в рамках которых она проводится: поликлиническое звено, днев­ной стационар, специализированное отделение, клуб­ные формы работы. В качестве оптимальной для лечения больных неврозами можно рассматривать систему указанных организационных форм, реализо­ванную, в частности, в Клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве.

Имеется позитивный опыт применения групповой психотерапии при столь частом функциональном расстройстве речи как заикание. Задачей групповой психотерапии здесь является восстановление социаль­ного функционирования пациента и выработка или восстановление навыков общения, утерянных или ис­каженных, рассматриваемых как важные патогенети­ческие звенья данной речевой патологии [Шклов­ский В. М., 1979; Лубенская А. И. и др., 1981].

Групповая психотерапия, проводимая в Москов­ском центре патологии речи [Шкловский В. М. и др., 1985; Кроль Л. М., 1987; Михайлова Е. Л., 1988, и др.], включает групповую дискуссию с привлечением внимания к поведению каждого члена группы в акте общения и активное обсуждение этого поведения. У членов группы при этом формируется «коммуника­тивный портрет» других пациентов и собственный «коммуникативный портрет», отраженный во многих «зеркалах» — членах группы; этот портрет позволяет пациенту составить более адекватное и полное пред­ставление о своем личностном коммуникативном по­тенциале. Используется также невербальный тренинг (игровые методики, пантомима, хореотерапия, проек­тивный рисунок), ставящий больного в условия вы­нужденного активного общения при исключенном вербальном канале; осознание богатства возможнос­тей коммуникации вызывает ощущение собственных потенциальных коммуникативных возможностей.

В работе с лицами, страдающими заиканием, груп­повая психотерапия обычно включена в комплексную систему лечения, наряду с логокоррекционными (лого­педическими) занятиями, аутогенной тренировкой, гипнозом, функциональными тренировками речи и др.

Вопросам психотерапии сексуальных расстройств, в том числе и групповой психотерапии, посвящена большая литература. Из советских авторов укажем Э. М. Дворкина (1979), подготовившего главу по лечению сексуальных расстройств в «Руководстве по психотерапии». В последние годы проблема груп­повой психотерапии сексуальных расстройств широко разрабатывается S. Kratochvil (1979, 1985).

Э. М. Дворкин (1979) подчеркивает два положе­ния, лежащие в основе подхода к психотерапии сек­суальных расстройств и выбора методик и техник: 1) применение в большинстве случаев «закрытых» психотерапевтических методик («анонимное обсужде­ние», «психотерапевтическое зеркало», «намечающая психотерапия» и т. д.); 2) сочетание в самой психо­терапии сексологического материала с более широким психологическим и этическим содержанием.

При работе с пациентами с сексуальными рас­стройствами используются известные вербальные и невербальные методики, групповая гипнотерапия, групповая аутогенная тренировка. Б. И. Ароновым (Городской сексологический центр Ленинграда) в терапии импотенции применяется в групповом вариан­те методика систематической десенсибилизации. В психотерапевтическую группу включают 3—5 боль­ных, чаще одного пола, однако многими авторами психотерапия проводится и в смешанных группах (супружеские пары, женихи и невесты и т. д.).

Особенностью работ последнего периода являются внимание к проблемам сексуальной дисгармонии супружеской пары, разработка с позиций системного подхода дифференцированных психокоррекционных и психотерапевтических воздействий при различных вариантах сексуальной дисгармонии [Кришталь В. В., 1982; Буртянский Д. Л., Кришталь В. В., 1982, и др.], семейной психотерапии невротических реакций в супружеских парах с сексуальными дисгармониями [Трегубов И. Б., 1983, 1987].

Значение психотерапии при психопатиях и акцен­туациях характера определяется ролью в их динами­ке психогенных моментов. Чем больше удельный вес последних в декомпенсации пациента, по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии [Гурь­ева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1985].

Говоря о задачах групповой психотерапии при

психопатиях, многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие срывам, продемонстрирует им реакции группы на их поведе­ние; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых бо­лее восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций.

J. Lion и соавт. (1977) отмечает, что главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия,— это научить способности предусматривать послед­ствия своего поведения и корректировать его в кон­кретных условиях.

Рекомендуется проводить лечение пациентов с пси­хопатиями в малых группах (лучше всего, включая их в группы больных неврозами и другими погранич­ными состояниями). Используются дискуссионные формы и иные техники [Orwid M. et al., 1975; Bi-zon E., 1978, и др.].

Психотерапия в настоящее время используется
также в работе с делинквентными подростками. В фор­
мировании делинквентного поведения подростков су­
щественное значение имеют психопатии и акцентуации
характера [Личко А. Е., 1985]. Э. Г. Эйдемиллером
и В. В. Юстицким (1982) представлен опыт работы
с делинквентными подростками с гипертимными, эпи-
лептоидными, истероидными и неустойчивыми типа­
ми акцентуаций характера и психопатий, находивших­
ся в лечебных и воспитательных учреждениях Ленин­
града и Вильнюса. В качестве основных психотерапев­
тических принципов авторы указывают: 1) необходи­
мость реализации и активизации позитивных свойств
личности делинквентного подростка; и 2) противо­
действие негативным качествам с переключением
активности, привычек, свойств подростка на иные со­
циально приемлемые цели. На основе своего опыта
авторы дают рекомендации к использованию различ­
ных форм и техник, более адекватных для различных
акцентуаций («психотерапия увлечениями» —

при гипертимном типе отклонения характера, не­директивная психотерапия — у эпилептоидных, ра­циональная психотерапия, библиотерапия, методика разыгрывания ролевых ситуаций — у неустойчи­вых и т. п.).

Большой интерес представляет опыт использова­ния при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» [Бурно М. Е., 1981] в качестве одного из вариантов стрессовой психотерапии по В. Е. Рож-нову (1982). Терапия творчеством, глубоко индиви­дуализированная, основанная на тонком знании осо­бенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя занятия живописью, скульптурой, художественной фотогра­фией и др.

М. Е. Бурно указывает на три лечебных момента при психопатии указанным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности; 2) катарсис; и 3) воз­никновение контактов, общения с другими людьми благодаря предметам своего творчества. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой формах. По данным автора, эта форма особенно по­казана пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцен­туаций характера.

Психотерапия получает широкое распространение при работе с лицами, оказавшимися в кризисных си­туациях. Целью терапевтической (кризисной) «интер­венции» по Н. Hafner (1974) является активное пре­одоление измененной жизненной ситуации; для прове­дения терапевтической интервенции необходимы не­медленная клиническая и психологическая диагнос­тика, освобождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной проблематики, доверие и понимание пациента. Наряду с краткосрочной ин­тенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, в частности, сопровождающейся суицидальной попыт­кой, описаны различные методы групповой психотера­пии [Мягер В. К., Самохина Т. В., 1979; Мягер В. К. и др., 1981; Конончук Н. В. и др., 1982; Indin В., 1966; Farberow N. 1970, 1976].

Показаниями для групповой психотерапии суици-дентов, проводимой в Институте им В. М. Бехтерева, служит реально возникшая изоляция или субъектив­ное чувство одиночества, трудности в установлении межличностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективного самоконтроля, чувство собственной неполноценности, заниженная или неа­декватная самооценка. Указанные проявления сопро­вождаются неадекватными,' неприемлемыми формами 128

поведения в обществе. Суициденты обычно вклю­чаются в состав уже работающей группы больных неврозами, преневротическими состояниями и лиц с трудностями общения, составляя до 30% от общего числа участников группы (10—12 человек). Занятия проводятся 1 раз в неделю, используются вербальные и невербальные методики. Суициденты принимают также участие в работе клуба бывших пациентов.

N. Farberow (1970, 1976) описывает различные методы групповой психотерапии, применяемые в Профилактическом центре суицидов в Лос-Анджелесе. В работе с суицидентами используется несколько ти­пов групп: drop in Group («забежать в группу»); краткосрочная послекризисная группа (2 занятия в неделю в течение 2 мес); долгосрочная групповая психотерапия. Лишь последняя форма групповой пси­хотерапии имеет своей задачей достижение инсайта и позитивных личностных изменений.

Групповая психотерапия лиц «с проблемами», проводимая, в частности, в группах интерперсональ­ного тренинга, социально-психологического тренинга, преследует, помимо других задач, психопрофилакти­ческие цели [Немчин Т. А., Цыцарев С. В., 1979; Ковалев Г. А., 1980; Grochmal-Bach В. et. al., 1974; Speierer G. 1976]. Так, групповая работа, проводимая со студентами-психологами Ленинградского универ­ситета, направлена на коррекцию отношения ее участ­ников к себе, на повышение способности к самоана­лизу и самоконтролю, на разрушение неадекватных стереотипов межличностных отношений и чрезмерных защитных реакций, стабилизацию эмоциональной сферы и лучшую интеграцию личности в целом. Ис­пользовались различные методики групповой психоте­рапии, проигрывание значимых ситуаций с элементами поведенческой терапии (курс состоит из 12 занятий).