Эпидемиологически, по условиям возникновения, особенностям этиологии и сходным подходам к терапии пневмонии делятся на следующие группы.
1. Обычные (приобретенные, внебольничные) пневмонии.
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии.
3. Атипичные пневмонии.
4. Пневмонии у иммуноскомпрометированных больных.
В рамках каждого из выделенных вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и достаточно ограниченный перечень возбудителей.
Внебольничные пневмонии чаще вызываются грамположительными возбудителями. Внутри этой группы целесообразно выделить две подрубрики - приобретенные пневмонии у лиц до 65 лет и приобретенные пневмонии у лиц старше 65 лег. Этиологическая структура пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующим перечнем возбудителей:
Streptococcus pneumoniae - 8,5 - 36,0 %;
Haemoplulus mfluenzae - 10,0 - 12,0 %;
Mycoplasma pneumoniae 2,0 - 1S,0 %;
Chlamydia pneumoniae - 6,0 - 11,0 %.
У лиц старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) внебольничная пневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae (пневмококком) и Haemophilus influenzae, особое место занимают аэробные грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus. Значительно реже развитие внебольничных пневмоний в старших возрастных группах связывается с инфекцией Moraxella catarrhalis и Legionella spp.
Госпитальная пневмония диагностируется, если в течение первых 48 ч пребывания больного в стационаре не было клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления. Больные, ослабленные основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными вмешательствами и т. д., инфицируются так называемой нозокомиальной флорой, малопатогенной для дыхательной системы здоровых лиц. Доминируют в этиологии пневмоний данной группы грамотрицательные микроорганизмы и Stapylococcus aureus:
- Staphylococcus aureus - 12,9 %
- Pseuclomonas spp. - 16,9 %
- Klebsiella sp. - 11.6 %
- Enterobactcr spp. - 9.4 %
- Escherichia coli - 6,4 %
- Serratia spp. - 5,8 %
- Proteus spp. - 4.2 %.
Нозокомиальиая флора отличается большой агрессивностью и определяет выраженные интоксикационные проявления, высокий процент летальных исходов. Прогностически особенно неблагоприятны пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (вентиляционные пневмонии). Близко к ним по прогнозу стоят пневмонии блоков интенсивной терапии. Некоторые авторы выделяют также аспирационные пневмонии, наиболее часто встречающиеся у алкоголиков, у лиц с нарушением мозгового кровообращения. при отравлениях, при политравмах грудной клетки. Для этиологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридаальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.).
Атипичные пневмонии вызываются микоплазмой, легионеллой, хламидиями. В клинической картине атипичных пневмоний превалируют общие интоксикационные проявления, в то время как признаки бронхо-легочно-плеврального синдрома отходят на второй план. Для них также характерны эпидемические вспышки, наиболее часто наблюдаемые в детских, студенческих и воинских коллективах. Семейные очаги респираторных заболеваний также должны быть обследованы на предмет атипичных и вирусных заболеваний.
Наконец, у иммуноскомпрометированных больных в этиологии пневмонического поражения характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Staphylococcus aureus, Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза. Это наиболее часто встречающиеся возбудители так называемых пневмоний при нейтропениях, нередко приводящих к сепсису и обусловливающих высокую смертность. Наиболее типичным примером пневмоний при иммунодефицитах является их развитие у больных СПИДом. Пневмоцистная пневмония относится к одной из основных причин смертности у этой категории больных.
Весьма важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии пневмоний является знание распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда антибактериальных средств привело к селекции резистентных пневмотропных микроорганизмов. Целесообразно знать не только мировую или национальную тенденции, но, что может быть более актуально, частоту обнаружения лекарственно-устойчивых микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении.
