Средства патогенетической и симптоматической терапии

1. Муколитические средства.

2. Бронхолитические средства.

3. Дезинтоксикационные средства.

4. Противовоспалительные средства.

 

Средства этиотропной терапии

Решающее значение и лечении острых пневмоний, определяющее значение инфекционно-воепалительного процесса и, в конечном ито­ге, судьбу больного, отводится антибактериальной терапии. Анти­бактериальный препарат, используемый при лечении легочной ин­фекции, должен отвечать ряду требований.

1. Быстрое проникновение в ткани и жидкости респираторного тракта.

2. Преимущественное накопление препарата в респираторном тракте по сравнению с его содержанием в сыворотке крови.

3. Создание в локусе инфекции концентраций, превышающих ми­нимальную подавляющую для данного патогена в десятки и сотни раз, а для внутриклеточных патогенов (хламидии, легионеллы, микоплазмы) - высоких концентраций внутри клетки.

4. Длительный период элиминации из тканей легких, существен­но превышающий период полураспада в сыворотке крови.

5. Широкий терапевтический диапазон концентраций препарата.

 

Беталактамные антибиотики (БЛА)

Пенициллины.

Природные пенициллины:

 

§ Природные пенициллины: Бензилпенициллин Na/K- соль, Феноксиметилпенициллин.

§ Полусиитетические пенициллины:

- пенициллиназостабильные: Метициллин, Оксациллин, Диклоксациллин, Нифциллин;

- аминопенициллины: Ампициллии, Амоксициллин,

- карбоксипенициллины: Карбенициллин, Карфециллин, Тикарциллин;

уреидопенициллины: Азлоциллин, Мезлоциллин, Пиперациллин;

- сочетания двух пенициллинов: Ампициллин/оксациллин, Ампициллин/клокссщиллин, Амоксициллин/клоксациллин.

 

Цефалоспорины.

§ Препараты первого поколения:

- парентеральные: Цефалотин, Цефалоридин, Цефазолин,

- оральные: Цефалексин, Цефрадин, Цефадроксил.

§ Препараты второго поколения:

- парентеральные; Цефокситин, Цефуроксим, Цефамандол, Цефотетан, Цефметазол;

- оральные: Цефаклор, Цефуроксим.

§ Препараты третьего поколения:

- парентеральные: Цефатаксим, Цефтриаксон, Цефодизим, Цефтизоксим, Цефоперазон, Цефпирамид, Цефтазидим, Моксалактам;

- оральные: Цефиксим,

§ Препараты четвертого поколения:

- парентеральные; Цефпиром, Цефипим.

Карбапенемы: Имипинем, Меропенем.

Моyобактамы: Азтреонам.

3ащищеиные бета-лактамы: Ампициллин/сульбактам, Амоксициллин/клавуналат, Тикарциллин/клавуналат, Пиперациллин/тазобактам, Цефоперазон/сульбактам.

 

БЛА являются основой современной химиотерапии пневмоний. Общим фрагментом в их химической структуре является беталактамное кольцо, с наличием которого и связана антимикробная актив­ность. Мишенью действия БЛА в микробной клетке являются фер­менты транс- и карбоксипептидазы или “непициллинсвязывающие белки”, участвующие в синтезе основного компонента клеточной стенки - пентидогликана, как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Характер антимикробного действия БЛА обычно является бактерицидным. Соединяясь с пенициллинсвязывающими белками и инактивируя их, антибиотик обеспечивает прекращение роста и гибель микробной клетки.

Пенициллинсвязывающие белки микроорганизмов локализованы в цитоплазматической мембране бактериальной клетки, и для со­единения с ними препарат должен проникнуть через внешние струк­туры бактерии. У грамположительных микроорганизмов капсула и пептидогликан не являются существенной преградой для диффузии БЛА, тогда как липополисахаридный слой грамотрицательных бак­терий представляет для них практически непреодолимое препятствие. Единственным путем проникновения БЛА в этом случае являются пориновые каналы наружной мембраны микроорганизма. Размер молекул, способных проникать через липополисахаридный слой, ограничивается диаметром каналов. Это и определяет природную резистентность грамотрицательных микроорганизмов к БЛА.

Отсутствие клинической эффективности при инфекциях, вызыва­емых облигатными и факультативными внутриклеточными паразитами (риккетсии, хламидии, легионеллы, брунеллы и др.) и микоплазмой, связана с ограниченной способностьюБЛА проникать внутрь клеток макроорганизма, прежде всего фагоцитов, где локализуется возбудитель.

Избирательность действия различныхБЛА на отдельные микро­организмы неодинакова. Природные пенициллины, ряд полусинте­тических пенициллинов (метициллин, оксациллин) и цефалоспорин 1-го поколения преимущественно активны в отношении грамположительной флоры. Цефалоспорины 2-го поколения проявляют активность преимущественно в отношении грамотрицательной фло­ры. Тикарциллин и азлоциллин активны в отношении синегнойной палочки. Наконец, ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины пос­ледних генераций и монобактамы характеризуются наиболее широ­ким спектром действия.

Многообразие и неоднородность БЛА обусловлены также достаточно быстрыми темпами роста приобретенной резистентпости к ним микроорганизмов. Наиболее известными механизмами формирования резистентности к этим антибиотикам являются мутации в генах, кодирующих белки пориновых каналов, а также инактивация молекулы препарата в результате гидролиза бета-лактамного кольца специфическими микробными ферментами бета-лактамазами. К принципиально важным свойствам после­дних относится способность к преимущественному гидролизу тех или иных БЛА, например, пенициллинов или цефалоспорипов, или тех и других в равной степени. Широкое распространение бета-лактамаз среди различных микроорганизмов обусловлено межви­довым генным переносом.

РядБЛА (метициллин, оксациллин, цефалосиорины 3-4 поколения, карбапенемы) в силу особенностей химического строения в состоянии преодолеть резистентность большинства микроорганизмов. Существуют также защищенныеБЛА - лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы бета-лактамаз (клавулаповая кислота, сульбактам, тазобактам). Они обладают способностью защищать антибиотики от гидролиза.

БЛА элиминируются преимущественно через почки и печень.

Побочные реакции и осложнения, связанные с приемом БЛА, про­являются аллергическими реакциями по типу крапивницы, отека Квинке и анафилаксии, диспептическими расстройствами, реже - гемолитической анемией, интерстициальным нефритом, коагулопатиями.

Бензилпенициллин

Первый природный антибиотик, продолжает оставаться одним из важнейших антибактериальных препаратов. К его достоинствам отно­сится мощное бактерицидное действие в отношении ряда клинически зна­чимых микроорганизмов (стрептококков, менингококков и др.), постантибиотический эффект в отношении грамположительных кокков, низ­кая токсичность и низкая стоимость. Недостатками являются высокая аллергенность, перекрестная со всеми пенипиллинами, и вторичная ус­тойчивость стафилококков. Применяется в/м и в/в по 3-6 млн. ЕД/сут на 6 введений. При тяжелых пневмониях - по 20-60 млн. ЕД/сут и более.

Феноксиметилпенициллин

 

По сравнению с пенициллином более кислотоустойчив. Всасыва­ется в желудочно-кишечном тракте при приеме натощак на 35-40%. Высоких концентраций препарата в крови не создается (прием 0,5 г внутрь равноценен введению 300 тыс. ЕД пенициллина в/м), поэто­му он не может быть использован для лечения тяжелых инфекций. Период полувыведения - 1 ч. Применяется внутрь за 1 ч до еды по 0,5-1,25 г/сут на 4-6 приемов до еды.

Метициллин

Первый антистафилококковый пенициллин. Его основное значе­ние заключается в том, что он устойчив к действию пениниллиназы, которую продуцируют более 90 % штаммов S. aureus и ряда штам­мов S. epidermidis, резистентных к действию природных пенициллинов, амино-, карбокси- и уреидопенициллинов. Применяется в/м но 1,0-4,0 г/сут на 4 введения. Преимуществ перед более новыми анало­гами (нафциллин, оксациллин, клоксациллии, диклоксациллин, флуклоксациллин) препарат не имеет, обладает нефротоксичностью.

Оксациллин (простафлин)

Основной антистафилококковый пенициллин, в отличие от метициллина - кислотостабилен, поэтому используется не только парентерально по 2-6 г/сут на 4-6 введений, но и внутрь по 2-3 г/сут на 4-6 приемов за 1 ч до еды.

Диклоксациллин

По сравнению с оксациллином более устойчив к пенициллиназе. Применяется внутрь но 2 г/сут на 4 приема за 1 ч до еды и паренте­рально по 1-2 г/сут на 4 введения.

 

Ампициллин (пентриксил, росциллин, кампициллин, ампицид)

Наряду с амоксипиллином, относится к группе пенициллинов с расширенным спектром действия, сохраняет активность (на уровне пенициллина) против грамположительных кокков, действует на некоторые аэробные грамотрицательные бактерии (кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы, гемофильную палочку). Препарат раз­рушается бета-лактамазами стафилококка. Применяется внутрь по 2-4 1 /сут на 4 приема и парентерально но 1-3 г/сут на 4-6 введении, при тяжелых пневмониях до 10 г/сут и более.

Амоксициллин (гоноформ, амоксил, амокси, хиконцил)

По антимикробному спектру близок к ампициллину, более активен против пневмококков, обладает улучшенными фармако-кинетическими качествами, требует меньшей кратности приема. является ведущим пероральным пенициллином с расширенным спектром действия. Применяется внутрь по 0,75-2,25 г/сут на 3 приема.

Карбенициллин (геопен)

Менее активен, чем ампициллин, против грамположительных кок­ков. Главным его достоинством является антисинегнойная активность. Кроме того, препарат действует на некоторые ампициллинрезистентные грамотрицательные бактерии (энтеробактер, протей, морганеллу, провиденцию). Применяется парентерально по 4-8 г/cyт на 4-6 введений, а при тяжелой пневмонии - до 20-30 г/сут. Нежела­тельные реакции препарата - гипернатриемия, гипокалиемия, тромбоцитопения.

Азлоцциллин (секуропен)

Оnносится к уреидопенициллинам. В отношении Р. aeruqinosa бо­лее активен, чем карбенициллин, но менее токсичен. Применяется парентерально по 4-8 г/сут на 4-6 введений, при тяжелых пневмониях -до 20-30 г/сут.

Мезлоциллин (байпен)

Применяется парентерально по 0,8-0,15 г/кг/сут на 3 введения, при тяжелой пневмонии до 0.2-0,3 г/кг/сут.

Пиперациллин (пиприл, пиприцил, пипракс, исипен)

В группе антисинегнойных пенициллинов является самым силь­ным. Применяется парентерально по 4-8 г/сут на 4-6 введений, при тяжелых пневмониях -до 20-24 г/сут.

Ампициллин/Оксициллин

Комбинация ампициллина и оксациллина в соотношении 1:1 (для приема внутрь) и 2:1 (для парентерального введения). Сочетает рас­ширенный антимикробный спектр действия ампициллина и антиста­филококковую активность оксациллина, однако никакого синергизма между компонентами нет. Не следует использовать препарат для лечения госпитальных инфекций, поскольку большинство госпиталь­ных штаммов грамотрицательнои флоры к нему устойчивы, а анти­стафилококковая активность препарата ввиду малого содержания оксациллина невысока. Применяется при среднетяжелых инфекциях дыхательных путей внутрь но 0,5-1 г 4 раза в день за 1 ч до еды; парентерально но 2-8 г/сут на 4 введения.

Цефалоспорины в отличие от пенициллинов устойчивы к действию бета-лактамаз. В клинической практике применяют около 60 цефалоспоринов, условно разделенных на четыре поколения. Каждое последу­ющее отличается от предыдущего более широким спектром антибакте­риальной активности и большей устойчивостью к бета-лактамазам.

К первому поколению отнесены препараты, обладающие высокой активностью против грамположительных кокков, включая S.aureus, коагулазонегативных стафилококков, бета-гемолитического стрептококка, пневмококка и зеленящего стрептококка, они обычно устойчивы к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами грамотрицательпых бактерий.

Препараты второго поколения обладают высокой активностью против грамотрицательных бактерий группы энтеробактерий (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер), воздействуют на Н. influenzae и ряд других бактерий.

К третьему поколению отнесены антибиотики с наибольшей ак­тивностью против синегнойной палочки и Acinetobacter, отдельные его представители резистентпы к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий.

Четвертое поколение цефалоспоринов активно также против бак­тероидов и других анаэробов, обладает очень выраженной устойчи­востью к действию бета-лактамаз.

Основными показаниями для применения цефалоспоринов являются инфекции верхних дыхательных путей. Парентеральные формы, как правило, используются при тяжелом и среднетяжелом течении пневмонии, а оральные при амбулаторных инфек­циях легких средней тяжести. Перспективным направлением при­менения оральных цефалоспоринов является их использование в терапии "переключения" назначении оральных препаратов че­рез 3-4 дня лечения парентеральными антибиотиками при появ­лении клинического эффекта.

Цефалотин (кефлин)

Применяется парентерально по 2-6 г/сут на 4 введения. Уровень антибиотика в плевральном экссудате составляет 50-100% от уров­ня его концентрации в крови. Метаболизируется в печени с образо­ванием неактивных метаболитов, почками выводится до 65%) препа­рата в биологически активной форме, обладает нефротоксичностью.

Цефазолин (лизолин, цезолин, цефамезин, кефзол, рефлин)

Менее активен, чем цефалотин, но является наименее нефротоксичным из цефалоспоринов 1-й группы. Применяется парентераль­но но 2-6 г/сут на 2-3 введения.

Цефалексин (кефексин, кефлекс, цепорекс, споридекс)

Быстро всасывается при приеме внутрь, оральная абсорбция ос­тавляет 90%, но хуже, чем другие оральные цефалоспорины, проникает через гематобронхоальвеолярный барьер. Около 70% препара­та выделяется ночками за 12 ч. Применяется по 1-2 г/сут (до 4,0 г/cyт на 3-4 приема.

Цефадроксил (цефрадур)

Быстро всасывается после приема внутрь, биодоступность - 95%, в основном, выводится почками. Применяется по 1,5-2 г/сут (до 4 г/cyт на 2-3 приема.

 

Цефуроксим (зинацеф, зиннат)

Резистентен к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий, ак­тивен против грамположительпых и грамотрицательных микроорганизмов. Эффективен в отношении золотистого стафилококка, резистентного к пенициллину. Препарат не утилизируется в организме и практически полностью выводится почками в неизменном виде. Применяется парентерально по 1,5-4 г/сут на 3-4 введения.

 

Цефимандол (мандол)

Обладает выраженной устойчивостью к бета-лактамазам, выво­дится с мочой. Наибольшая концентрация в крови достигается через 30-120 мин после в/м и через 10 мин после в/в введения. Применяет­ся парентерально по 1,5-6 г/сут на 3-4 введения.

 

Цефаклор (альфацет, цеклор)

Хорошо абсорбируется при приеме внутрь, прием пищи уменьшает всасывание препарата. Экскретируется с мочой, в основном, в неизменном виде. Применяется но 0,75-2,0 г/сут (до 4 г/сут) на 3-4 приема.

Цефотаксим (клафоран, оритаксим)

Имеет широкий спектр антимикробного действия. Максимально активен в отношении стрептококков, по эффективности превосхо­дит ампициллин и его аналоги. Выводится почками, не обладая не­фротоксичностью. Применяется парентерально по 2-4 г/сут на 2-3 введения, при тяжелой пневмонии - до 12,0 г/сут.

Цефотриаксон (лендацин, роцефин, лонгацеф)

Высоко активен против стрептококков, эффективен против 90% штаммов энтеробактерий и большинства других грамотрицательных бактерий. До 10% препарата выводится с желчью и до 67% - с мо­чой. Через 27 ч после в/м введения 1 г препарата его концентрация в легких превышает во много раз минимальную подавляющую (МПК) для респираторных патогенов. Применяется по 2-4 г/сут через 12-24 ч.

Цефодизим (модивид)

Сравним по антибактериальной активности с цефотаксимом, од­нако имеет более высокую активность в отношении энтеробактерий и клебсиеллы. В открытом многоцентровом исследовании клинический эффект от применения цефозидима при бронхолегочной инфек­ции имел место к 88% случаев, причем при пневмококковой пневмо­нии - 94%, а при инфекции, вызванной гемофильной палочкой 95.5%. Препарат применяют по 1 г в/м или в/в дважды в сутки.

Цефтизоксим (эпоцезин)

Обладает высокой эффективностью при пневмонии, вызванной клебсиеллой, причем концентрация антибиотика в мокроте в 40 раз выше МПК для этого возбудителя. Применяется парентерально по 0,5-2 г/сут на 2-4 введения, при тяжелой пневмонии - до 4,0 г/сут.

Моксалактам

Применяется парентерально но 1-9 г/сут на 2-4 введения, при тя­желой пневмонии -до 12 г/сут.

Цефиксим (цефспан)

Цефалоспорин третьего поколения для орального применения. Биодоступность - 40-50 %, максимальное всасывание наблюдается через 0,8 ч после приема. Высокий уровень концентраций в крови держится в течение 5 ч. Около 10 % препарата в неизменном виде выделяется с желчью, до 50 % - с мочой. Применяется внутрь по 0,1 -0,2 г/сут (до 0,4 г) на 2 приема.

Цефпиром

Обладает выраженной активностью против грамотрицательных бактерии, в том числе синегнойной палочки и энтеробактера, а так же против стафилококков и энтерококков. Препарат быстро прони­кает в бактериальную клетку и прочно связывается с пеннциллинсвязывающим белком, имеет высокую аффинность к бета-лактамазам. При наличии смешанной аэробной и анаэробной инфекции це­лесообразно комбинировать цефпиром с метронидазолом или тазобактамом. Препарат не метаболизируется и преимущественно выво­дится почками. Применяют по 1-2 г дважды в день в/в или в/м при тяжелых внутригоспитальных инфекциях у больных с нейтропенией, сепсисом и бактериемией.

Имипепем-цилостатин (тиепам, примаксин)

Комбинация (1:1) тиенамицинового антибиотика (карбаненема) и ингибитора почечной дегидропептидазы - циластатнна натрия для в/м и в/в введения. Обладает выраженной устойчивостью к действию бета-лактамаз (пениниллиназ и цефалосиорнназ), вырабатываемых грамотрицательными и грамположительными бактериями. Препа­рат показан при тяжелой инфекции, вызванной множественнорезистентными и внутригоспитальными штаммами бактерий. Концент­рация его в плазме, легочной ткани, мокроте, плевральной жидко­сти, даже после однократной инъекции, превышает МПК для основ­ных возбудителей бронхолегочной инфекции. Имипенем-препарат 2-го резерва при неэффективности других антибиотиков. Применя­ется парентерально по 1-4 г/сут на 4 введения.

Побочные эффекты: тромбофлебит, агранулоцитоз и панцитопения, диспептические расстройства.

Азтреонам (азактам)

Относится к монобактамным антибиотикам, стабильным к действию бета-лактамаз. Пpeпapaт действует преимущественно на грамотрицательные аэробы, к нему высокочувствительны полирезистентные (к основ­ным пеницилинам, цефалоспоринам и аминогликозидам) штаммы ки­шечной палочки, протея, клебсиеллы, энтеробактера, сипегнойной па­лочки. Путь элиминации - преимущественно почечный. При почечной недостаточности и у пожилых людей необходима коррекция дозы или режима введения препарата. Применяется парентерально по 1,5-6 г/сут на 2-3 введения, при тяжелых пневмониях -до 8 г/сут.

Побочные эффекты сходны с таковыми у имипенема и не превы­шают 1,5 %.

Разрушение бета-лактамного кольца - важнейшего структурного эле­мента БЛА, обеспечивающего их бактерицидное действие, является од­ним из ведущих защитных механизмов для таких важных в клиничес­ком отношении возбудителей, как S.aureus, H.influcnzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, B.fragilis и ряда других. Комбинированные препараты, содержащие бета-лактамный антибиотик, и один из ингибиторов бета-лактамаз (клавулановую кислоту, сульбактам и тазобактам) предотв­ращают энзиматическую деградацию бета-лактамного кольца антиби­отика специфическими бактериальными ферментами.

 

Амоксициллин/клавуланат (ко-амоксиклав, аугментин, клавоцин)

Действует на все микроорганизмы, чувствительные к амоксициллину. Обладает более высокой антистафилококковой активностью, превосходит амоксициллин по действию на энтерококк. Активен про­тив грамотрицательной флоры, продуцирующей бета-лактамазы (протей, клебсиелла, кишечная палочка, моракселла катаралис, гемофильная палочка), имеет высокую антианаэробную активность. Препарат не действует на грамотрицательные бактерии, устойчивые к аминопенициллинам: синегнойную палочку, энтеробактер, нитробактер, серрацию, провиденцию, морганеллу. Применяется внутрь по 0,75-2,25 г/сут на 3 приема. в/в по 3,6 г/сут на 3 введения (до 4,S г/сут на 4 введения).

Ампициллин//сульбактам (уназин, сультамициллин)

Имеет практически тот же спектр активности, что и в комбинации клавулановой кислотой, но ингибирует микробные бета-лак­тамазы в несколько более слабой степени. В парентеральной форме применяется: при легких инфекциях - 1,5 3 г/сут, при инфекциях сред­ней тяжести - до 6 г/сут, при тяжелых инфекциях - до 12 г/сут на 3-4 введения в/м или в/в капельно в течение 10--15 мин, внутрь - по 0,375-0,75 г 2 раза вдень.

Аминогликозиды

Препараты первого поколения: Стрептомицин, Неомицин, Канамицин.

Препараты второго поколения: Гентамицин, Тобрамиин, Сизомицин, Неомицин.

Препараты третьего поколения: Амикацин, Исепамицин

В группу входят антибиотики, общим в химическом строении ко­торых является наличие аминосахаров, соединенных гликозидной связью. Они обладают мощным бактерицидным действием, причем развивается оно стремительней, чем у БЛА. К достоинствам группы следует отнести отсутствие “ипокулюм”-эффекта, медленное развитие устойчивости микрофлоры (исключая стрептомицин), зависи­мость действия от концентрации в крови, синергизм с БЛА (иной механизм бактерицидного действия), редкие случаи аллергии и иди­осинкразии, возможность применения у больных с аллергией на БЛА.

Главное клиническое значение аминоглнкозидов заключается в вы­сокой активности против аэробных грамотрицательных бактерий, на грамположительные кокки они действуют умеренно, а против анаэроб­ной флоры совершенно неактивны. Резистентность микроорганизмов к этим антибиотикам обусловлена способностью продуцировать спе­цифические инактивирующие ферменты - аминогликозид-ацетилтран-сферазы и др.. Микроорганизмы, устойчивые к препаратам первого по­коления, чувствительны к гентаминину, средства третьего поколения активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к гентамицину.

Недостатками препаратов являются относительно узкий антимикробный спектр, плохое проникновение в мокроту, снижение актив­ности при гипоксии и ацидозе, довольно высокая ото- и нефротоксичность, в редких случаях - нервно-мышечная блокада вплоть до паралича дыхания. Нарушения слуха, как правило, бывают необра­тимыми, тогда как функция почек постепенно восстанавливается.

Аминогликозиды не метаболизируются в печени и выводятся поч­ками в неизмененном виде. Учитывая зависимость их действия от кон­центрации в крови, а также высокую токсичность, при выборе дозы препарата должен быть принят во внимание ряд важных моментов.

- Суточная доза аминогликозидов для парентерального введе­ния взрослым и /детям старше 1 мес. зависит от массы тела: для препаратов I поколения (кроме неомицина и амикацина) - 15 мг/кг, для препаратов II поколения - 3-5 мг/кг, для нетилмнцнна - 4-6.6 мг/кг. Эту дозу можно вводить, разделяя на 2-3 инъекции (через 8-12 ч), или однократно, как правило, в/в капельно. Преимуществами второго варианта являются высокая пиковая концентрация препарата, меньшая токсичность, удобство для больного;

- Так как амииогликозиды не распределяются в жировую ткань, дозу у больных с ожирением (при превышении идеальной массы тела более чем на 25%) следует уменьшить. Наиболее рационально рас­считанную на фактическую массу тела дозу снизить на 25%. У очень худых больных ее. напротив, следует увеличить на 25 %;

- При тяжелой пневмонии назначают максимальные дозы аминогликозидов;

- Определение креатинина сыворотки крови необходимо проводить каждые 2-3 дня - повышение более чем на 25%) от исходного уровня сви­детельствует о возможном начале нефротоксического действия аминогликозидов, а более чем на 50 % - служит показанием для его отмены.

- Максимальная продолжительность курса лечения - 7-10 дней, в редких случаях - до 14 дней.

Канамицин

Уступает аминогликозидам II и III поколении по активности против пневмококка, энтерококка и госпитальных штаммов грамотрицательной флоры, не действует на синегнойную палочку. Применяется внутрь по 0,25 0,6 г/сут на 2-3 приема и в/м по 1-1,5 г/сут на 23 введения.

Гентамицин (гарамиццн, генцин)

Более активен, чем канамиции, действует на синегнойную палочку Наиболее активен среди аминогликозидов против энтерококка. При­меняется парентерально но 0,0008 - 0,0032 г/кг/сут на 2-3 введения.

Тобрамицин (брулломицин, небцин)

Менее активен против серрании и энтерококка, менее нефротоксичен. Применяется парентерально по 0,002-0,003 г/кг/сут (до 0,005 г/кг/сут) на 2 3 введения.

Сизомицин

По антимикробной активности практически не отличается от гентамицина, но менее нефротоксичен. Применяется парентерально по 0.002-0,004 г/кг/сут на 2-4 введения.

Нетилмицин (гуардоцин)

Способен действовать на некоторые штаммы микрофлоры, устойчивые к препаратам II и III поколений (более устойчив к действию микробных ферментов, разрушающих аминогликозиды). Применя­ется парентерально по 0,0045-0,007 г/кг/сут на 2-3 введения.

Амикацин (амикин, амикозит)

Наиболее мощный препарат группы, штаммы, устойчивые к нему, полностью резистентны к аминогликозидам. Применяется парентeрально по 0,01 0,015 г/кг/сут на 2-3 введения.

Макролиды (МЛ)

Четырнадцатичленные макролиды: Эритромицин, Олеандомицин, Кларитромицин.

Пятнадцатичленные макролиды: Азитромицин. Шестнадцатичленные макролиды: Cnupамицин, Джосамицин, Ровамицин.

Основу химической структуры антибиотиков этой группы составля­ет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце они делятся, соответственно, на 14, 15 и 16-членные. Механизм действия МЛ связан с торможением синтеза бел­ка в клетках чувствительных микроорганизмов за счет связывания с ка­талитическим пептидилтрансферазным центром рибосомальной 50S-субъединицы. Их особенностью является способность накапливаться в тканях, в том числе в макрофагах, моноцитах, полиморфиоядерпых клет­ках. Высокая активность МЛ при респираторной инфекции обусловлена их активной диффузией в слизистую бронхов и бронхиальный секрет. Концентрации антибиотика внутри клетки в 17-25 раз выше, чем в экстрацеллюлярной жидкости. Для большинства бронхолегочных патогенов, за исключением H.inllueiizae, она во много раз превышает их МПК.

МЛ обладают тем же антимикробным спектром действия, что и при­родные пенициллины. Однако в отличие от последних они активны в отношении возбудителей атипичной пневмонии (Legionella и C.Tilamydia spp.), бактероидов и энтеробактерий. МЛ действуют на микроорганизм на стадии размножения. Характер антимикробного действия обычно является бактериостатическим. Бактерицидное действие проявляется, как правило, против бета-гемолитического стрептококка группы А, пневмо­кокка и внутриклеточно расположенных бронхолегочных патогенов. Стафилококки и другие грамположительные микроорганизмы, устойчи­вые к пенициллину, тетрациклину и левомицетину, сохраняют чувстви­тельность к МЛ. Устойчивы к ним вирусы, грибы, нокардии, бруцеллы.

Резистентность к МЛ развивается вследствие нарушения способ­ности антибиотика связываться с рибосомами, активного устране­ния препарата из микробной клетки, инактивации его посредством расщепления лактонного кольца.

МЛ метаболизируются в печени с образованием соединений, об­ладающих антибактериальными свойствами. Метаболиты выделяются преимущественно с желчью и далее с фекалиями. Почечная экскреция составляет 5-10%. При нарушении функции почек скорость выведе­ния МЛ (за исключением кларитромицина и рокситромиципа) не из­меняется, поэтому коррекции режимов дозироваиия не требуется. При циррозе печени может значительно увеличиваться период полувыве­дения эритромиципа и джосамицина. Нежелательные реакции: тош­нота, рвота, диарея; при длительном применении - желтуха, обратимые ототоксические реакции, проявляющиеся ухудшением слуха и зво­ном в ушах. В целом, MЛ - одна из самых безопасных групп антибио­тиков, гиперчувствительность к ниm возникает очень редко.

Эритромицин

Используется при пневмониях, вызванных золотистым стафило­кокком. зеленящим стрептококком, энтерококком. микоплазмой. Применяется в/в по 0.4-1 г/сут на 2-3 введения и внутрь но 1-2 г/сут на 4-6 приемов, после приема внутрь его терапевтическая концент­рация в плевральной жидкости сохраняется в течение трех суток.

 

Олеандомицин

Менее активен в отношении грамположительных организмов. Применяегся внутрь по 1-2 г/сут на 46 приемов.

 

Рокситромицин (рулид)

Обладает спектром антимикробной активности аналогичным эритромицину, применяется внутрь до еды по 0,3 г/сут на 2 приема.

Азитромицин (сумамед)

В отличие от других MЛ в терапевтических концентрациях бак­терицидно действует на S.pyogenes, H.Irifkienzae, M.catarrhalis. К нему чувствительны также бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, умеренно чувствителен золотистый стафилококк. Препарат высоко активен но отношению к хламидиям и микоплазмам. Полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется в печени и выделяется с желчью и в меньшей степени с мочой. Приме­няется внутрь в первый день по 0,5 г. со 2 но 5 день но 0,25 г.

Спирамицин (ровамццин)

Имеет aнтибактериaльный cпектр, включающий грамположительные и грамотрицательные кокки, легионеллу, хламидии, микоплазму и ряд других микроорганизмов, не активен в отношении грамотрицательных бактерий. Имеет длительное постантибиоческое действие (подавлениe роста бактерий, выходящее за пределы времени их взаимодействия с пре­паратом). Применяется внутрь по 69 млн.MЕ на 2 3 приема.

Длосамицин (вильnрафен)

По антибактериальному спектру схож со спирампцином. Приме­няется внутрь до еды но 0.8-2,0 г/сут на 3 приема.

Линкосамиды (ЛС)

 

Линкомицин, Клиндамицин.

Группа сходна по спектру действия с МЛ (эритромицином, олеандомицином), хотя отличается от них химическим строением. Ме­ханизм их действия связан с нарушением синтеза белков микробной стенки. Препараты характеризуются узким спектром активности и преимущественно бактериостатическим действием. Наиболее актив­ны они в отношении грамположительных микроорганизмов, анаэ­робов и стафилококков, резистентных к другим антибиотикам. Ус­тойчивость микроорганизмов к ЛС развивается медленно и, как пра­вило, является перекрестной. В лечении пневмоний они являются препаратами резерва.

К побочным реакциям ЛС относят снижение АД при быстром в/в введении, диспептические расстройства при приеме внутрь, в отдель­ных случаях - лейко- и тромбоцитопении.

Линкомицин (леролен, линкоцин)

Применяется внутрь по 1.5-2 г/сут на 3-4 приема, парентерально по 0,6-1,8 г/сут на 2-3 введения.

 

Клиндамицн (климицин, далацин Ц)

Применяется внутрь по 0,6-1,8 г/сут на 34 приема, парентерально по 0,6-2.7 г/сут на 24 введения, при тяжелых инфекциях -до 4,8 г/сут.

Тетрациклины (ТЦ)

Природные: Тетрациклин, Oксuтетрациклин,

Полусинтетические: Метациклин, Доксицикил, Моноциклин.

Это антибиотики, у которых основой молекулы является полифункциональпое гидронафтаценовое соединение с родовым назва­нием “тетрациклины”. Для данной группы характерно действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Общими их свой­ствами являются бактериостатическое действие, широкий спектр активности, перекрестная устойчивость микроорганизмов ко всем препаратам этою класса, высокая частота побочных реакций. ТЦ активны в отношении всей грамположительной флоры, грамотрицательпых кокков, кишечной палочки, энтеробактера, клебсиеллы, микоплазмы, хламидий. Устойчивы к ним штаммы микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы, синегнойная палочка, боль­шинство грибов, вирусов и бактероидов. При сочетании ТЦ с бакте­рицидными антибиотиками наблюдается аддитивное действие, при сочетании с MЛ синергизм.

Побочные реакции и ocлoжнения: диспептические расстройства, дисбактериоз и суперинфекции (включая оральный и другие виды кандидоза), нарушения образования костной и зубной тканей, фото­дерматит, гепатотоксичность, нефротоксичность.

 

Тетрациклин (тетримиг)

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме на­тощак, нища значительно снижает биодоступность препарата. Побоч­ные явления более часты, чем при назначении полусинтетических тетрациклинов. Применяется внутрь после еды по 0,8-1 г/сут на 3-4 приема.

Окситетрациклин

Окситетрациклин хуже, чем тетрациклин, всасывается в желудоч­но-кишечном тракте. Применяется внутрь после еды по 0,75-1 г/сут на 3-4 приема, является компонентом комбинированного препарата "Эрициклин, в состав которого входит также эритромицин.

Метациклин (рондомицин)

Применяется внутрь после еды по 0,3-0,6 г/сут на 2-4 приема, при тяжелой пневмонии -до 0,015 г/кг/сут.

Доксицикин (вибрамицин, доксибече)

Лучший на сегодняшний день антибиотик тетрациклиновой груп­пы, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, причем пища мало влияет на его биодоступность, хорошо проникает в бронхиаль­ный секрет, переносится лучше других препаратов данной группы. Применяется внутрь но 0,1-0,2 г один раз в сутки после еды, в/в ка­пель но по 0,2 г один раз в сутки.

Фтирхиполоны (ФХ)

Пефлоксацин, Циnpoфлoкcацин. Офлоксацин, Ломефлоксанин. Амифлоксацин, 'Гровафлоксацин. Моксифлоксацин. Руфлоксацин и др.

Группа представлена производными 4-оксихинолона, механизм противомикробного действия которых связан, главным образом, с ингибированием фермента ДНК-гиразы, контролирующей структу­ру и функцию ДНК микроорганизма.

ФХ обладают широким спектром действия. Наиболее высока их эффективность против грамотрицательных бактерий, в частности, множественнорезистентных энтеробактерий. Максимальной активностью к стрептококкам, в том числе к пневмококкам, обладают ципрофлоксацин и офлоксацин. Новые ФХ (спарфлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксации) активны также в от­ношении анаэробов, хламидий и микоплазм. Механизмы формиро­вания резистентности микроорганизмов к этим препаратам сходны с таковыми для других противомикробных средств. Плазмидная резистентность к ним отсутствует. В лечении пневмоний ФХ являются препаратами резерва или альтернативными средствами выбора.

ФХ выводятся преимущественно почками.

Побочные реакции в виде диспептических расстройств, лейкопе­нии, агранулоцитоза и фотосенсибилизации сравнительно редки.

Пефлоксацин (абактал, пефлацин)

Проявляет очень высокую активность против располагающихся внутриклеточно бактерий (хламидий, легионелл, микоплазм), энтеробактерий, грамотрицательных кокков. Стафило- и стрептококки менее чувствительны к нему. Препарат хорошо накапливается в брон­хиальном секрете (до 70- -120%). Применяется внутрь по 0,8-1,2 г/сут на 2 приема и в/в капельно по 0,4-0,8 г/сут.

Ципрофлоксацин (ципробай, циплокс, ципроксин, цифран, ципролет)

Один из наиболее активных препаратов группы, обладает широ­ким спектром действия как в отношении грамположительных кок­ков, так и грамотрицательных бактерий, высоко активен против клебсиеллы, энтерококков, гемофильной палочки. Хорошо проникает в мокроту (до 100%) и плевральную жидкость (90-80%.). Применяется внутрь по 0,25 1,0 г/сут (до 1,5 г/сут) на 1-2 приема, в/в капельно по 0,2-0,4 г/сут на 2 введения.

Офлоксацин (таривид)

По антимикробной активности близок к ципрофлоксацину, более активен против золотистого стафилококка. Применяется внутрь по 0,4-0,8 г/сут на 2 приема.

Сульфаниламиды

Котримоксазол

В группу входят антибактериальные препараты - структурные ана­логи парааминобензойной кислоты, действующие как конкурентные ингибиторы дигидроптероатсинтетазы, необходимой для биосинте­за фолатов у прокариотов. По активности они значительно уступают антибиотикам. Наибольшее клиническое значение имеет котримоксазол - средство с лучшими антибактериальными свойствами.

Котримоксазол (cenтpин, бактрим, бисептол, ориприм)

Комбинированный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметонрима (5:1). Достоинствами комбинации является синергизм компонентов и бактерицидное действие в отношении многих грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, а также относительно медленное развитие резистентности. У возбудителя Pneumocystis carinii резистентности к котримоксазолу не возникает совсем. Использование препарата ограничено риском развития тя­желых побочных реакций (синдром токсического зпидермального некролиза Лайелла, анемия, нейтропепия, тромбоцитопеиня).

В пульмонологии показанпем к применению котримоксазола являет­ся лечение и профилактика пневмоцистных пневмоний у больных СПИДом и другими иммунодефицитами, терапия легочной инфекции, выз­нанной возбудителями, резистентными к БЛА, ФХ и аминогликозидам. Пpeпapaт содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма. Элиминация ею осуществляется преимущественно через почки. Дозиров­ка 1600 мг/сут, разделенные на 2 приема или по 5 мл в/в 2 раза в сутки.

 

Средства патогенетической терапии

Из на патoгенетических средств лекарствами первой очереди следует считать препараты, способствующие улучшению дренажной функции бронхов и нормализации мукоцилиарного клиренса (бронхолитические и муколитические средства), средства дезинтоксикационной тера­пии. Без специальных показаний нежелательно назначать группу про­тивовоспалительных и жаропонижающих средств (угнетение иммуни­тета, снижение активности антибактериальных средств). Использова­ние препаратов других фармакологических групп базируется на объек­тивной оценке конкретной клинической ситуации.

Муколитики

Ацетилцистеин, Kарбоцистеин, Месна, Бромгексин, Амброксол.

Из большого числа муколитических и отхаркивающих средств наиболее эффективным считается применение производных ацетилцистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин, месна) и препаратов, нор­мализующих внутриклеточное образование бронхиального секрета (бромгексин, амброксол). Основным механизмом их действия явля­ется расщепление пептидных связей гликопротеидов, деполимериза­ция и разрушение мукополисахаридов и, тем самым, снижение вяз­кости мокроты. Кроме муколитического эффекта, установлена их способность стимулировать мукоцилиарный клиренс у больных с верифицированным его снижением, детоксикационное действие (свя­зывание свободных радикалов, реактивных кислородных метаболитов за счет потенцирования синтеза глутатиона).

Побочные эффекты редки. Иногда могут наблюдаться тошнота, рвота, изжога и другие диспептические расстройства. При почечной и печеночной недостаточности дозировки препаратов должны быть уменьшены.

К группе муколитических и отхаркивающих средств также относятся стимуляторы мукоцилиарной функции (бста-2-агонисты, теофиллины): местные регидранты и секретолитнкн (натрия гидрокарбонат, аммония хлорид, натрия бензоат); стимуляторы бронхи­альных желез (йодид калия, йодид натрия); различные лекарствен­ные растения (листья эвкалипта, трава чабреца, медуницы, листья подорожника, черной смородины, алоэ), лекарственные отхарки­вающие сборы.

Ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил)

Действует благодаря присутствию в структуре молекулы свобод­ной сульфгидрильной группы, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина слизи, в результате чего образу­ются соединения со значительно меньшим молекулярным весом и снижается вязкость мокроты. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч. Путь элиминации препарата преиму­щественно печеночный, за счет эффекта "первого прохождения" био­доступность его снижается до 10%. Назначается взрослым по 200 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Бромгексин (бисольвон)

Оказывает муколитическое и отхаркивающее действие, что связанo с деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты, обладает незначительным противокашлевым действием. Путь элиминации метаболитов преимуще­ственно почечный. Применяется в табл. по 8-16 мг 2-3 раза в день, для в/в введения - но 16 мг (2 ампулы) 2-3 раза в сутки.

Амдроксол (лазольван)

Относится к активным метаболитам бромгексина, обладает секретолитическим свойством, стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости, увеличивает мукоцилиарный клиренс, повышает содержание сурфактанта в легких. Макси­мальная концентрация в плазме - через 2 ч. Препарат быстро метаболизируется при "первом прохождении" через печень, 90% его в виде метаболитов выводятся с мочой. При совместном применении с ан­тибиотиками препарат увеличивает пенетрацпю в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина. Взрослым и детям старше 12 лег назначается по 30 мг 3 раза в день первые 3 дня, затем дважды в сутки.