Основные подходы к лечению БА

Традиционно выделяется два подхода; профилактика приступов удушья и их купирование. Основой современного лечения БА явля­ется базисная противовоспалительная терапия. Лишь на начальной стадии ЬА, когда приступы удушья возникают редко, возможно на­значение симптоматических препаратов только для их купирования.

Вид бронхиальной обструкции также определяет характер лечения. Острый бронхосназм быстро снимается с помощью ингаляционных бронхолитиков, например, бета-2-симпатомиметиков короткого дей­ствия. Обструкция, обусловленная отеком бронхиальной стенки, со­четающаяся или не тающаяся с бронхоспазмом более эффективно поддается лечению противовоспалительными средствами, в особен­ности ГК. Хроническая обструкция вязким секретом, спрессовываю­щимся в пробки, обтурирующие периферические бронхи, наиболее тяжело поддается лечению. Требуется обычно шесть и более недель терапии кортикостероидами для ее обратного развития.

Применение противовоспалительных средств несистемного дей­ствия (кромогликат натрия, недокромил натрия, кетотифен) должно быть регулярным и длительным (месяцы), отмена должна производить­ся с постепенным понижением дозы. Ингибнрование активации и вы­хода медиаторов из различных клеток воспаления, защита от антигенных раздражителей, физических и химических факторов, нейрогенных воздействий дает эффект у больных различного возраста при раз­личной тяжести заболевания, позволяет отказаться от применения бронхолитиков и снизить дозу ГК (особенно их ингаляционных форм).

ГК показаны всем больным БА тяжелого течения и значительной их части с течением средней тяжести. Существует три вида глюкокортикоидной терапии - интенсивная, лимитированная и длительная. Отличие их состоит в рекомендуемых дозах и длительности назначения.

Интенсивная терапия связана с использованием высоких доз до 1000-3000 мг/сут в пересчете на преднизолон сроком не более 3-5 дней. Предпочтение следует отдать внутривенному введению препаратов короткого или промежуточного действия. Парентеральное введение ГК не приводит к подавлению продукции АКТГ и формированию надпочечниковой недостаточности. Исключение составляет посто­янное внутривенное введение гормонов на протяжении суток, а так­же использование пролонгированных препаратов.

Лимитированная терапия проводится в течение нескольких недель или месяцев с использованием средних доз ГК 25-50 мг/сут. В этом случае принципиально важной оказывается длительность терапии. Короткий курс позволяет сразу отменить лечение без необхо­димости проведения постепенной, ступенчатой отмены препарата.

Длительность применения ГК без риска торможения продукции АКТГ составляет 5-7 диен. Более продолжительная терапия ведет к уменьшению секреции АКТГ и, соответственно, продукции кортизола, что требует постепенного снижения дозы препарата перед пол­ной его отменой. Рациональной схемой лечения может быть преры­вистое назначение гормонов, или интермиттирующая терапия, зна­чительно снижающая риск развития побочных реакций и подавле­ния продукции АКТГ. Она может проводиться в различных режи­мах: день – прием, день – перерыв, 2 дня приема и 2 дня перерыва и т.д. В рамках интермиттирующей выделяют альтернирующую терапию, принцип которой состоит в том, что больной получает препарат в прерывистом режиме, однако вдень приема назначается двойная доза, в случае однодневного перерыва, тройная доза в случае двухдневно­го и т.д. После уменьшения обструкции дозу препарата целесооб­разно постепенно уменьшать вплоть до полной отмены.

Длительная терапия назначается в течение многих месяцев и иногда пожизненно с применением низких доз (5-15 мг/сут в пересчете напреднизолон). Следует особо отметить, что 10-15 мг предиизолона обладают полным заместительным эффектом, в связи с чем эту дозу принято считать физиологической. Отмена препарата до физиоло­гической дозы может осуществляться достаточно быстро, далее ее редукция должна проходить значительно медленнее.

Назначение препаратов ГК целесообразно проводить согласно циркадному ритму продукции эндогенных гормонов: 3/4 или 2/3 от суточной дозы следует назначать в 6-7 ч утра, 1/4 или соответственно 1/3 дозы - в 12-13 ч дня. Доказано, что это позволяет уменьшить степень угнетения функции надпочечников.

Важное значение имеет рациональный выбор ГК. Дексаметазон можно применять в тех случаях, когда в течение короткого времени необходимо получить максимальный противовоспалительный эффект. Выраженное угнетающее влияние дексаметазона на лимфоидную ткань, кортикотропную функцию гипофиза считаются проти­вопоказанием к его назначению в случаях, требующих длительного лечения. При длительном применении преднизолона следует учиты­вать, что ульцерогенное действие и другие побочные эффекты у этого препарата выражены в значительно большей степени, чем у препаратов триамсинолонового ряда. Минимальная минералокортикоидиая активность триамсинолона по сравнению с другими препара­тами позволяет назначать его больным с недостаточностью крово­обращения, периферическими отеками сердечного и почечного про­исхождения, он является препаратом выбора и при сопутствующей артериальной гинертензии. Препарат также выгодно отличается от прединзолона более высокой противовоспалительной активностью и менее выраженным влиянием на углеводный обмен, что делает целесообразным назначение ею при сопутствующем сахарном диабете.

Наиболее эффективными противоастматическими средствами профилактического действия считают ингаляционные ГК, обладающие местной противовоспалительной активностью и низкой биодоступностью, обеспечивающей минимум системных побочных реак­ций. В настоящее время существует тенденция назначать ингаляци­онные глюкокортикоиды в более ранние сроки в качестве базисной терапии, что связано с их способностью при длительном примене­нии предупреждать ремоделирование стенок бронхов благодаря тор­можению пролиферации фибробластов и снижению синтеза коллагена. При назначении ГК следует придерживаться ряда правил:

· в начале лечения препарат назначается в большой дозе с последующим ступенчатым ее снижением после достижения эффекта (а не наоборот);

· для поддерживающей терапии используются минимальные эффективные дозы;

· поддерживающее лечение ингаляционными препаратами должно продолжаться длительно, несмотря на отсутствие симптомов за­болевания;

· интермиттирующее лечение ингаляционными ГК менее эффек­тивно, чем ежедневное;

· при проведении поддерживающей терапии добавление бета-2-агонистов длительного действия к низким или средним дозам ингаляционных ГК более предпочтительно, чем назначение высоких доз гормонов;

· для предупреждения местных побочных эффектов (глоссит, ох­риплость голоса, молочница, сухость во рту, кашель) и улучшения поступления препарата в нижние дыхательные пути следует использовать спенсер (холдинг-камеру).

Купирование приступов БА начинают с бета-2-агонистов корот­кого действия и/или препаратов теофиллина. Первые назначают в ингаляциях, вторые внутрь или внутривенно. Если в течение короткого периода времени улучшения добиться не удается, к лечению добавляют ГК. В тяжелых случаях (при наличии астматического ста­туса или угрозе его развития. тяжелом течении БА) лечение стероидами следует начинать уже в первый день пребывания больного и стационаре.