Периферические вазодилататоры

Прямые вазодилататоры - Изосорбида Динитрат, Молсидомин, Гидралазин.

• Антагонисты кальция Нифедипин, Huтpeндипин, Фелодипин, Дилтиазем, Bepапамил.

Открыватели калиевых каналов – Миноксидил, Никорандил, Панацидил.

Альфа-адреноблокаторы - Празозин, Теразозин, Доксазозин.

Несмотря на то, что диуретики дают выраженный клинический эффект, уменьшают объем циркулирующей крови и, соответственно, преднагрузку на поврежденный миокард левого желудочка, для лече­ния СН все шире используются периферические вазодилататоры. По­ложительное влияние на пред- и постнагрузку, перевод сердца на бо­лее эффективный режим работы как при острой, так и при хроничес­кой СН сделали препараты этой группы весьма перспективными, не­смотря на то что нейрогуморальный ответ на их действие сходен с последствиями инотропной стимуляции сердца (прогрессирование ги­пертрофии миокарда, опасность проаритмического влияния). Приме­нение вазодилататоров становится гораздо более успешным при их комбинации с НАПФ. Чаще всего сегодня применяют нитропрепараты (нитроглицерин и изосорбида динитрат), молсидомин, гидралазин и празозин. Использование АК первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) для лечения СН ограничено их отрицательным инотропным эффектом и нежелательной нейрогуморальной активацией, они могут назначаться, в основном, для лечения больных ИБС с СН как коронаролитические средства, улучшающие функции миокарда.

Нитраты не могут служить самостоятельным средством терапии - их бесконтрольное применение в амбулаторных условиях усиливает миокардиальную дисфункцию и осложняет у части пациентов тече­ние СН "миокардиальпой" этиологии(ИБС или дилатационная кардиомиопатия). Применение их при этой патологии может прово­диться только в комплексе с НАПФ и гидралазином.

Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, изомак, изодинит)

У больных СН снижает повышенное давление наполнения лево­го желудочка, не вызывая рефлекторной тахикардии, уменьшает одышку и, в отличие от гидралазина и миноксидила повышает устойчивость больных к физической нагрузке. Чтобы предупредить раз­витие толерантности к нитратам, их следует назначать с 10-12-часо­вым перерывом в сутки.

Гидрилазин (аnpеccин)

Периферический вазодила та тор, оказывающий прямое действие на уровне артериол и небольшое влияние на вены. Препарат увеличива­ет сердечный выброс и ЧСС, что может усугублять ишемию, повыша­ет среднее давление в легочной артерии, что нежелательно для боль­ных с митральными пороками и стенокардией. Через барорефлексы он вызывает активацию симпатической нервной импульсации к серд­цу, резистивным и емкостным сосудам, почкам, увеличение высвобож­дения катехоламинов, гистамина, повышение активности ренина плаз­мы, увеличение экскреции калликреина. Препарат обладает антиагрегантными свойствами, тормозит синтез тромбоксана.

Эффект при приеме гидралазина внутрь начинается через 45 мин, после в/в введения - через 10-20 мин. Пик действия - через 1 ч при приеме внутрь и через 15-30 мин при в/в введении, продолжительность его - 2-6 ч. При в/м введении 10-40 мг препарата начало действия на­блюдается через 20-30 мин. Начальная доза - 25-50 мг 3 раза в день, далее дозу подбирают индивидуально - максимально до 300 мг/сут. Препарат используют в комбинации с БАБ и диуретиками.

Побочные действия гидралазина (тахикардия, покраснение лица, головная боль, волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и вызываемой ею рефлекторной стимуляцией сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися кли­нически через 6-24 мес.

Противопоказания: язва желудка, выраженный атеросклероз.

Празозин (npamcиол, миниnpecc, адверзутен)

Уменьшает потребность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем при физической нагрузке, не изменяет скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, снижает сопротивление почечных сосудов. В отличие от гидралазина и других пря­мых вазодилататоров он вызывает регрессию гипертрофии миокар­да левого желудочка.

Первую дозу празозина 0,5-1 мг назначают перед сном (опасность ортостатической гипотензии), за несколько дней отменив диуретиkиi. Далее переходят на прием по 1 мг 2-3 раза вдень. С интервалом в 3-5 диен дозу можно увеличить до 6-20 мг/сут.

Гемодинамические эффекты празозина сходны с таковыми у гидралазина и изосорбида динитрата, но они ослабевают с развитием толерантности к препарату.

Бета-адреноблокаторы

Неселективные без собственной симпатомиметической активности – Пропранолол, Тимолол, Нидолол, Соталол, Хлораноол.

Неселективные с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол, Пенбутолол, Бопиндолол.

Неселективиые с вазодилатирующими свойствами - Картеолол, Карведилол.

Кардиоселективные без собственной симпатомиметической ак­тивности – Атенолол, Meтопролon, Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол, Талинолол.

Кардиоселективные с собственной симнатомиметической активностью - Ацебутолол.

Кардиоселектнвные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевандолол.

Новые различного механизма действия – Небивалол, Флестолол,.

Альфа-бета-адреноблокаторы - Лабеталол, Карведилол, Проксодолол.

После открытия механизма взаимоотношений симпатоадреналовой и ренин-ангиотепзин-альдостероновой систем идея использования БАБ при СИ приобрела прочную патофизиологическую основу. Повыше­ние активности ангиотензина II, обязательное и характерное явление для всех стадий СН, через стимуляцию ATI рецепторов синапсов при­водит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптпческих окончаний. В свою очередь, норадреналин через бета-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Формируется порочный нейро-гуморальный круг, без разрыва которого (с помощью НАПФ и БAБ) невозможно устpaнениe дисфункции сердечной мышцы.

Риск падения сократимости при леченииБАБ реален лишь в первые недели (30 дней) их приема, к третьему месяцу отмечается положительная динамика, достигающая максимума через 6-12 мес. непре­рывного применения. Единственным способом преодоления первого негативного эффекта является назначение малых доз препарата (25% минимальной терапевтической), желательно короткого дей­ствия, с последующим медленным повышением дозы в течение не­скольких недель (метопролол, например, назначают по 6,25-12,5 мг 2-3 раза в день, затем дозу увеличивают до 25-150 мг/сут).

Целесообразно включать БАБ в терапевтический комплекс при некоронарогенных поражениях миокарда, высоком уровне активно­сти симнатоадреналовой системы и упорной тахикардии. Однако назначать их больным с СН следует только тогда, когда есть возможность тщательного наблюдения за ними, особенно в начале лечения.

Наилучшим способом достижения "миокардиальной" разгрузки (ближайшая перспектива улучшения прогноза больных СН) является сочетанная терапия НАПФ и БАБ.

Дальнейшие перспективы использования бета-адреноблокаторов в терапии СН связаны с появлением нового класса соединений, об­ладающих дополнительно альфа-адреноблокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидаитным действием (карведилол).

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал)

Является эталонным некардиоселективным бета-блокатором без внутренней активности, обладает мембраностабилизирующей актив­ностью. Начинают обычно с небольших доз (10-20 мг/сут в 2 при­ёма), далее дозу увеличивают до 40-80 мг/сут.

Атенолол (тенормин)

Является эталонным препаратом из группы кардиоселективных бета-адреноблокаторов без собственной симпатомиметической актив­ности. При СН атенолол назначают в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед дозу можно увеличить до 50-100 мг/сут. Препарат часто комбинируют с диуретиками и ингибиторами АПФ. Начало действия через 1 ч, пик действия - через 2-4 ч, длительность действия - 24 ч.

 

Ацебутолол (сектраль)

Практически не вызывает синдрома отмены, не влияет на липидный спектр крови, обладает мембраностабилизирующей активнос­тью. Начало действия через 1-3 ч, пик действия - через 3-8 ч, дли­тельность действия - 12-24 ч. Назначается по 100 мг/сут в 1 прием, через 1 нед дозу можно увеличить до 200 мг/сут в 2 приёма.

Карведилол

Бета- и альфа-1-блокатор с антиоксидантными свойствами. Сни­жает преднагрузку на сердце, тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию, обладает длительным антигепертензивным и антиангинальным действием, не имеет собственной симпатомиметической активности. тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток. При CH препарат назначается по 25-50 мг 2 раза в сутки.