Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) связана с вариабельными по времени и частоте, но типичными по болевым ощущениям приступами, возникающими без связи с физической нагрузкой. Ишемические эпизоды могут протекать и в виде безболевого варианта. Проба с физической нагрузкой при этой форме часто дает отрицательные результаты. Приступы часто сопровождаются желудочковыми тахиаритмиями, АВ-блокадой, иногда обмороками, в редких случаях развивается инфаркт миокарда и наступает внезапная смерть.
Диагноз вазоспастической стенокардии основывается на данных о типичном подъеме сегмента ST на 2 мм и более (иногда возможна и депрессия сегмента ST) в течение 5-10 мин в покое в момент приступа, по данным суточного мониторирования ЭКГ и при фармакологической пробе с эргометрином, вызывающим спазм коронарных артерий с типичными изменениямиЭКГ.
Приступы вазоспастической стенокардии купируются нитроглицерином. При отсутствии эффекта применяют нифедипин. Для профилактики приступов используют нитраты и АК, предпочтительно второй генерации, постсинаптический а-адреноблокатор празозин, активатор калиевых каналов - никорандил. Целесообразен постоянный прием аспирина. Эффективность лечения контролируется с помощью фармакологических ЭКГ-проб и суточного мониторирования ЭКГ для диагностики безболевых эпизодов ишемии,
Лечение острых коронарных синдромов
Выделяют следующие типы острых коронарных синдромов (ОКС): с патологическим зубцом Q (соответствует крупноочаговому проникающему инфаркту миокарда), без патологического зубца Q (соответствует мелкоочаговому пепроникающему инфаркту миокарда) и нестабильную стенокардию. В зарубежной литературе последние два состояния объединены в одну группу. Отнесение нестабильной стенокардии к группе ОКС оправдано с точки зрения близости патогенеза этих состояний. Результаты прижизненной ангиографии и патоморфологических исследований пациентов с ОКС свидетельствуют о том, что при нестабильной стенокардии, как и при инфаркте миокарда, практически всегда имеет место тромбоз коронарной артерии на месте дефекта поверхности атеросклеротической бляшки.
Распознавание вариантов ОКС на этапе острой (острейшей) стадии инфаркта миокарда проводится на основании опенки изменений конечного комплекса реполяризации; подъем сегмента 5Т соответствует первому варианту, а отсутствие изменений ST - второму варианту ОКС. При всех формах синдрома показано назначение антиагрегантов (аспирин от 160 до 325 мг/сут) и базисной антиишемической терапии. В случае подъема сегмента ST на ЭКГ больному показаны тромболитики, при отсутствии подъема - прямые антикоагулянты.
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия включает впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию, стенокардию покоя и стенокардию в ранний постинфарктный период.
Впервые возникшая стенокардия диагностируется на основании появления первых приступов стенокардии в течение 1 мес. Неопределенность ее дальнейшего развития заставляет относиться к ней как к форме ИБС с неопределенным прогнозом и высоким риском осложнений. Больных следует тщательно обследовать и наблюдать в стационарных условиях. Лишь убежденность в отсутствии прогрессирования болезни, инфаркта миокарда допускает проведение нагрузочных тестов. В этом случае и по прошествии двух месяцев от возникновения болей медикаментозная терапия не отличается от рекомендуемой при стабильной стенокардии напряжения.
Прогрессирующая стенокардия характеризуется необъяснимым увеличением частоты и продолжительности приступов стенокардии, внезапным снижением переносимости физических нагрузок, иногда присоединением стенокардии покоя. При этом состоянии высок риск развития инфаркта миокарда, внезапной смерти, аритмических и других осложнений ИБС, поэтому ведение больных соответствует таковому при остром инфаркте миокарда.
Ранняя постинфирктния стенокардия - чрезвычайно опасная форма степокардии, указывающая либо на распространение зоны инфаркта, либо на высокий риск его повторения. В данной ситуации необходим диагностический поиск ее причин и интенсивная терапия инфаркта миокарда.
Больные с нестабильной стенокардией нуждаются в срочном помещении в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Из антиангинальных средств им назначают нитраты, в том числе и в/в инфузии нитроглицерина, иногда АК. Нифедипин и большие дозы нитратов у больных со склонностью к гипотонии используют с осторожностью ввиду опасности снижения перфузии ишемизированной зоны миокарда и распространения некроза. Патогенетически оправдана комбинация верапамила или дилтиазема и нитратов, БАБ и нитратов. Наряду с антиангинальными средствами, обязательно назначают антитромбоцитарные средства (аспирин) и антикоагулянты (гепарии). Применение тромболитиков целесообразно лишь при начальных явлениях стенокардии, когда в коронарных артериях часто регистрируются пристеночные тромбы. В случае неэффективности максимальной комбинированной терапии целесообразно хирургическое лечение.
Инфаркт миокарда
Формирующйся инфаркт характеризуется наличием некупируемого обычными средствами болевого синдрома типичной или атипичной локализации, инфарктоподобнымн изменениями ЭКГ и повышением уровней миокарднальных ферментов.
Основные задачи лечения больного с формирующимся инфарктом миокарда:
купирование болевого синдрома;
лизирование тромба и профилактика ретромбоза;
профилактика опасных для жизни аритмий;
гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца;
предотвращение деструкции мембран и энергодефицита кардиомиоцитов;
физическая и психологическая реабилитация, ранняя диагностика и терапия осложнении инфаркта. Общетерапевтические меры курации больных с инфарктом включают нахождение в палате интенсивной терапии, строгий постельный режим и состоящую только из жидкости диету на 24 ч, кислородотеранию через носовой катетер (3-4 л/мин), слабительные средства, постоянное ЭКГ-мониторирование.
