Эндоскопическая полипэктомия при ҿолипах желудка

Эндоскопическая полипэктомия производит­ся как при одиночных, так и при множественных полипах доброкачественного характера. Электроэксцизия полипов (или полипэктомия с электрокоагуляцией основания по­липа) через эндоскоп с обязательной биопсией в насто­ящее время считается самостоятельным методом лечения полипов ив большинстве случаев при доброкачественных полипах является окончательной операцией (В. С. Са­вельев, В. М. Буянов, Ю. М. Корнилов, А. С. Балалыкин, 1975, и др.). Указанные авторы считают, что полипэкто­мия показана всем больным с одиночными и множествен­ными полипами желудочно-кишечного тракта. По их мне­нию, абсолютными показаниями к полипэктомии являют­ся: 1) полипы, подозрительные на малигнизацию,— изъязвленные, осложнившиеся кровотечением; 2) оди­ночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной болезни; 3) одиночные и множе­ственные растущие бессимптомные полипы. Мелкие по­липы диаметром до 0,5 см удаляют или коагулируют биопсийньши щипцами.

А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов (1976) считают показанием к полипэктомии через эндоскоп — наличие от 1 до 5—7 полипов в любом отделе пищевари­тельного тракта, имеющих выраженную ножку, достигающих размеров не менее 0,3 см в диаметре и располага­ющихся на некотором удалении друг от друга. При малигнизации полипа, по мнению авторов, электроэксцизию через фиброскоп также следует считать показанной, так как в подобных случаях она может явиться оконча­ӂельной операцией. По данным авторов, полипэктомия через эндоскоп не может быть выполнена при размере полипа менее 0,3 см в диаметре и полипе на широком основании, так как его невозможно захватить петлей.

Методика полипэктомии через гастроскоп вклю­чает несколько этапов:

1) после введения гастроскопа проводится эндоскопическое исследование и отыскивание полипов;

2) введение металлической петли в желудок и набрасывание ее на основание полипа;

3) постепенное отсечение полипа;

4) проверка правильҽости и эффектив­ности полипэктомии (при оставлении культи полипа не­обходимо иссечь его основание или произвести электро­коагуляцию);

5) извлечение удаленного полипа (или полипов);

6) динамический контроль за состоянием сли­зистой оболочки желудка после полипэктомии.

Для удаления полипа через гастроскоп используют металлическую петлю или петлю, изготовленную из стальной проволоки (В. С. Савельев и др., 1975, и др.), проходящую в полиэтиленовом или фторопластовом про­воднике, который изолирует гастроскоп и окружающую слизистую оболочку желудка от петли во время прохож­дения диатермического тока высокой частоты.

Исследование проводят утром натощак. премедикация— 1 мл 0,1% раствора атропина с целью уменьшения саливации и подавления желудочной перистальтики. За 30 мин до начала исследования вводят под кожу 1—2 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора дипразина, а иногда 1 мл 1—2% раствора промедола. Местная анестезия зева и глотки осуществляется 2% раствором дикаина в количестве не более 6 мл. Исполь­зование этих препаратов позволяет добиться хорошей анестезии, устранения рвотного и кашлевого рефлексов, снижения секреции слюны и желудочного сока, снятия спастических явлений. Больного укладывают на операционный стол на ле­вый бок с согнутыми в коленных суставах ногами, лицом к эндоскописту. Рекомендуется также использовать поло­жение на спине, благодаря которому лучше становится осмотр антрального отдела и особенно малой кривизны дистальнее угла желудка. К правой голени прибинтовы­вают увлажненную пластинку (пассивный электрод от электроножа). Проволочную петлю перед эндоскопией вводят в пластиковый проводник таким образом, чтобы из него выступал лишь кончик петли для свободного про­ведения по биопсийному каналу гастроскопа. С другой стороны проводника остаются свободными два конца проволоки, которые захватывают зажимами, что позво­ляет изменять величину петли соответственно размерам полипа. После введения гастроскопа в желудок отыскивают полип. При необходимости производят «инструменталь­ную пальпацию» и фотографирование.

Фиброэндоскоп дает возможность в процессе иссле­дования изучить состояние слизистой оболочки пищевода, кардии, желудка (или культи желудка с зоной анастомо­за) и двенадцатиперстной кишки.

Через биопсийный канал проводят металлическую петлю, затем ее раскрывают и набрасывают на основание удаляемого полипа. Сокращением просвета петли дости­гается сдавление основания полипа. Чтобы легче захва­тить полип петлей, особенно если полип небольшой, Deyhle и соавт. (1973) предложили под основание мелких полипов специальной иглой вводить 1—2 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия, в результате чего они больше выступают в просвет органа и легко захватыва­ются.

Металлическую петлю, накинутую на основание поли­па, рекомендуется затягивать плавно, без рывков, соче­тая затягивание с одновременным включением диатерми­ческого электротока на 1—2 с в конце каждого момента затягивания. При таком постепенном проведении этого этапа операции, по мере затягивания петли, происходит тромбоз сосудов ножки полипа и его омертвение, благо­даря чему не наблюдается кровотечения после отсечения полипа, в то время как чрезмерно быстрое затягивание петли приводит к механическому срезанию полипа с воз­можным значительным кровотечением (В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976, и др.). Момент отсечения полипа легко определяется по ха­рактерному щелчку, отсутствием сопротивления при окончательном затягивании петли и иногда отскакиванию полипа в сторону. Сразу после электроэксцизии необхо­димо осмотреть образовавшуюся рану, окружающие уча­

стки слизистой оболочки, а затем извлечь отсеченный по­лип. Чаще всего удаленный полип вакуум-отсосом при­сасывается к смотровому окну аппарата и извлекается вместе с эндоскопом. Когда это сделать не удается, вмес­то петли вводят по биопсийному каналу щипцы для био­псии, которыми захватывают удаленный полит и вместе с эндоскопом извлекают наружу.

Удаление полипа нередко требует больше времени, чем все другие этапы полипэктомии, так как полип может скрываться на дне слизистого озерка в желудке, а при перистальтике даже может оказаться в двенадцатиперст­ной кишке. При затруднении обнаружения полипа, реко­мендуется отсосать жидкость из желудка или изменить положение больного (опустить нижний конец стола, по­ложить на спину и др.), при этом жидкость растекается и полип становится видимым. При наличии нескольких полипов целесообразнее произвести сначала электроэксцизию всех полипов, начиная с дистального, а затем по­очередно удалить их под контролем зрения.

В последнее время предложены специальные щипцы и «корзинки» для извлечения полипов через биопсийный канал эндо­скопа. На месте, откуда удален полип, остается округлой формы дефект, покрытый серовато-грязным налетом, ко­торый эпителизируется в среднем через 3—4 нед. Все это время больные должны соблюдать диету. По наблюдениям А. В. Григоряна с соавт. (1976), из 32 электроэксцизии полипов петлей через эндоскоп кро­вотечение, остановленное консервативными мероприятия­ми, произошло при Двух полипэктомиях. Другим осложнением считается неполное удаление полипа, которое требует повторного вмешательства. При использовании современных двухканальных фиброэндоскопов значительно облегчается набрасывание петли на полип, который захватывают биопсийными щипцами, проведенными в раскрытую петлю в просвете органа. С целью профилактики возможной перфорации стенки органа во время полипэктомии не рекомендуется давить на стенку желудка и подтягивать полип. Учитывая возможные кровотечения и даже перфора­ции стенки, полипэктомию через гастроскоп рекомендует­ся проводить в условиях стационара и ее должны выпол­нять эндоскописты, хорошо владеющие данной методи­кой операции. Это особенно следует учитывать при выполнении полипэктомии в амбулаторных условиях, где она допустима лишь в отдельных случаях, при наличии соответствующих условий и при неосложненных полипах на узкой ножке. В заключении раздела о лечении полипов желудка, нужно еще раз подчеркнуть, что при всей сложности это­го вопроса и противоречивости рекомендаций разных авторов, выбор метода должен быть индивидуаль­ны м, с учетом формы, локализации, распространенности полипов, их числа и величины и других осложнений, а также возраста и общего состояния больного. При аденоматозных полипах на широком основании, особенно больших размеров с признаками малигнизации их или кровотечения, а также при рецидивах после пов­торных полипэктомий, показана резекция желудка, объ­ем которой решается в зависимости от распространенно­сти полипов, общего состояния и возраста больного.

При наличии мелких или одиночных доброкачествен­ных полипов, особенно у больных молодого возраста, по­казана полипэктомия с обязательной биопсией и после­дующим систематическим контролем (гастроскопия через 2—3 мес, рентгеноскопия через 4—6 мес).

В настоящее время многие авторы считают, что полип­эктомия и, в частности, электроэксцизия доброкачест­венных полипов через гастрофиброскоп имеет большие преимущества перед всеми другими методами лечения (Ю. Е. Березов и др., 1972; В. С. Савельев и др., 1975; А. В. Григорян и др., 1976; Э. В. Луцевич и др., 1977, и др.).

В дискуссии по вопросу о выборе метода лечения доб­рокачественных полипов нам представляется уместным сослаться и на высказывание академика И. В. Давыдов­ского (1939), который писал: «Сам факт, что подавляю­щая масса предраковых состояний не переходит в рак, позволяет сделать только один общий вывод: диагноз факультативного предрака должен настораживать врача, но отнюдь не обязывает его предпринимать радикальные, например хирургические мероприятия в виде резекции желудка при одиночных полипах..., тщательно клиниче­ское наблюдение и повторные, морфологические исследо­вания могли бы предотвратить многие операции такого рода...».

Фактические материалы к этому вопросу приведены также в разделе об отдаленных результатах лечения по­липов желудка.