Клиника и диагностика полипов желудка

Клиническая картина полипов желудка чрезвычайно разнообразна. Нет никаких клинических признаков, которые были бы патогномоничны только по­липам желудка. Все симптомы с разной частотой, про­должительностью и степенью выраженности наблюдают­ся также при гастритах, язвенной болезни, раке и других заболеваниях. Бессимптомная форма течения заболева­ния наблюдается от 5 до 16% (И. С. Шепелева, 1956; П. Г. Харченко, 1959, и др.).

Клинические проявления полипов желудка зависят от локализации, количества, величины, а также от гистологического строения полипов. Большое значение имеет функциональное состояние желудка, характер морфоло­гических изменений слизистой оболочки и длительность заболевания. Начало заболевания чаще всего незаметное, посте­пенное. Целенаправленный, тщательно собранный, анамнез в большинстве случаев позволяет выявить некоторые дан­ные о характере заболевания. Боли в подложечной области являются ос­новным и самым частым симптомом при полипах желуд­ка. Боли ноющего и тупого характера локализуются пре­имущественно в эпигастральной области. Иногда боли в животе имеют разнообразный характер без определенной локализации, иррадиируют в область лопатки, поясницы и в основном связаны с приемом пищи.

Болевой симптом встречается от 51 до 88,6%. По дан­ным А. В. Мельникова (1954), боли в эпигастральной области у больных с доброкачественными полипами встречаются в 82,7% случаев, В. Н. Сагайдак (1961)— в 71%, С. Л. Рудовой (1973),—в 66%, И. С. Шепелевой (1956),—в 85%. Чаще боли возникают через 1,5—3 ч после приема пищи и продолжаются иногда 2—3 ч, затем стихают. Иногда боли в животе столь интенсивны, что симули­руют прободную язву или напоминают клиническую кар­тину холецистита.

Боли в эпигастральной области и других локализаций при полипозе желудка, вероятно, зависят не от полипа, а связаны с комплексом изменений в слизистой оболочке желудка (атрофический или гипертрофический гаст­рит).

Помимо бҾлей, больные нередко отмечают чувство тяжести в подложечной области, быструю насыщаемость при приеме пищи, понижение или отсут­ствие аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, реже рвоту, неприятный вкус во рту, слюнотечение, неустойчивый стул, метеоризм, общую слабость.

Однако все эти симптомы, но в разной степени выра­женности и частоты, как уже отмечалось, являются об­щими и для гастрита, язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, и для рака. Они могут быть очень разнооб­разны по частоте, продолжительности, по Ӂочетанию и по характеру.

У большинства больных имеется длиӂельный анам­нез. По данным П. Г. Харченко (1959), продолжитель­ность заболевания у 99 больных полипами желудка была от 6 мес до 20 лет и более, причем наибольшую группу составили больные с продолжительностью заболевания от 1 года до 2 лет. По данным С. Л. Рудовой (1973), из 96 больных с полипами желудка у 76,9% анамнез болез­ни был свыше 3 лет, а у 58,4% — свыше 5 лет.

Иногда начало заболевания больные связывают с рас­стройством деятельности кишечника или с анемией и это является единственным проявлением бҾлезни. В дальней­шем могут присоединяться другие симптомы. Аппетит вначале сохранен, затем понижен. От­рыжка и тошнота отмечаются примерно у 1/3 боль­ных, тошнота—у 42% больных. На частоту тошноты не оказывает влияния характер полипа: доброкачественный полип, злокачественный или рак, она может быть связа­на с понижением кислотности, плохой усвояемостью пи­щи и, возможно, с нарушенной эвакуацией.

Рвота является менее частым симптомом, чем тош­нота и отрыжка, она наблюдается от 7,2 до 20—23% и связана либо с общим изменением в желудке (гастрит), либо имеет нервно-рефлекторное происхождение. При наличии полипа на ножке он может выпадать в двенад-цатипертную кишку и закрывать выход из желудка, со­здавая явления непроходимости.

В. Н. Сагайдак у 70% больных отметил похудание, почти 95% наблюдаемых им больных страдали гипо- и анацидным гастритом до обнаружения полипов, из них 50% с длительностью заболевания более 10 лет. Синдром «малых признаков» выявлен у 80% больных с малигни-зированными полипами и у 42%—с доброкачественны­ми полипами.

Кровавая рвота при полипах, по данным отечест­венной сборной статистики (А.. В. Мельников, 1954), встречается у 9% больных. Сам автор наблюдал крова­вую рвоту у 3,8% больных (у 4 и 104), имевших доброка­чественные полипы. В литературе опубликованы случаи смертельных кровотечений из доброкачественных опухо­лей. По данным В. Н. Сайгайдак, у 49,4% больных обна­руживают кровь в кале.

Пальпаторные данные при полипах желудка чрезвы­чайно скудны. Даже на операции полипы часто не удает­ся пропальпировать через стенку желудка и поэтому рекомендуется вскрывать желудок. А. Д. Рыбинский (1938) из 120 больных, имевших полипы, только в одном случае под экраном пальпировал полип. Общие симптомы, нередко наблюдаемые при полипах желудка, следующие: общая слабость, потеря массы тела, утомляемость, плохой сон, депрессивное сос­тояние, головные боли, головокружение, в некоторых слу­чаях повышение температуры тела. Повышение темпера­туры тела обычно связано с обострением воспалительно­го процесса.

Выпадение полипа в двенадцатиперст­ную кишку характеризуется появлением сильных ре­жущих и схваткообразных болей, которые могут симу­лировать обострение язвенной болезни или прободение язвы, острый аппендицит, острый холецистит и другие острые заболевания органов брюшной полости. П. Г. Харченко (1959) привела данные Balfour, который наблюдал интермиттирующую обтурацию двенадцатиперстной киш­ки у 10% больных с полипами желудка. В определении локализации и характера заболевания решающее значение имеет рентгеноэндоскопическое об­следование больного с биопсией полипа.

Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследова­ние во многих случаях позволяет распознать полипозную болезнь в ее самых ранних морфологических проявлени­ях. Исследование рекомендуется производить с густой и жидкой бариевой взвесью в различных положениях боль­ного (многоосевое и боковое просвечивание). По данным Онкологического научного центра АМН СССР, полипы желудка обнаруживают у 4,6% больных, подвергшихся рентгенологическому исследованию желудка. Большие возможности в этом отношении дает методика двойного контрастирования желудка газом и бария сульфатом (А. А. Зяббаров, 1958).

Основным рентгенологическим симптомом полипа яв­ляется «дефект наполнения» округлой или овальной фор­мы с четкими ровными контурами (рис. 5). «Дефект на­полнения» смещается, если полип имеет ножку и совер­шает маятникообразные движения или описывает дугу у места прикрепления. Выпадение полипа в двенадцати­перстную кишку чаще всего выявляется при укладывании больного на правый бок. Иногда полип свободно входит в двенадцатиперстную кишку и выходит. При этом четко видно перемещение «дефекта наполнения».

Если полип увлекает за собой слизистую оболочку желудка и она инвагинируется в просвет двенадцати­перстной кишки, то рентгенологически определяется «кольцевидный дефект наполнения». Ножка полипа определяется в виде нити просветления различной длины, которая направляется к округлому де­фекту наполнения — полипу.

При наличии ворсинчатого полипа «дефект наполне­ния» имеет изъеденные расплывчатые контуры, вследст­вие проникновения контрастной взвеси между ворсин­ками.

Полипы не нарушают моторной функции желудка и даже при больших размерах опухоли не наблюдается пе­рерыв перистальтической волны и складок слизистой, так как нет инфильтрации стенок его. При полипе склад­ки слизистой оболочки желудка раздвигаются, а при раке обрываются.

«Дефект наполнения» обычно расположен на перед­ней или задней стенке, ближе к малой или большой кри­визне желудка и отделен от них полоской неизмененной слизистой оболочки.

при наличии множественного полипоза видны мно­жественные «дефекты наполнения» различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами или в виде «тутовых ягод» (рис. 6). Рентгенологические признаки малигни­зации полипов: 1) неправильная форма «дефекта наполнения» с зазубринами и нечеткими контурами;

2) выпадение перистальтики на уровне полипа, что ука­зывает на инфильтрацию подслизистого, а иногда и мы­шечного слоев желудка; 3) увеличение размера «дефекта наполнения» при повторном исследовании больного.

Следует, однако, учитывать, что рентгенологические признаки малигнизации и данные микроскопического ис­следования не всегда совпадают. Одним из частых приз­наков малигнизации является наличие крупного полипа. Указанный признак наблюдается примерно у 20% боль­ных. При рентгенологическом исследовании до операции малигнизация не была распознана у 37% больных (В. Н. Сагайдак, 1961, и др.). Картина «депо» на поверх­ности доброкачественного полипа может быть создана за счет неровности его поверхности, а не за счет изъязвле­ния.

При доброкачественных полипах это можно объяснить тем, что полип, располагаясь на складке слизистой обо­лочки желудка, создает рентгенологическую картину обрыва последней. Подозрение на малигнизацию полипов дожны вызвать наличие неровности (изъеденности) контуров и прогрес­сирующий рост их, выпадение перистальтики и ригид­ность стенки органа, однако необходимо отметить, что рентгенологическую картину «неровного контура» могут симулировать мелкие тесно прилежащие друг к другу доброкачественные полипы, которые создают впечатле­ние одного бугристого образования, а рост полипов при­сущ как малигнизированным, так и доброкачественным полипам.

И.С.Шепелева (1956) переход полипов в рак наблю­дала у 21% больных. По данным А. А. Зяббарова (1958), основанным на изучении 343 больных полипами желудка (192 неоперированных и 151 оперированных) «споконные»- стабильные в рентгенологическом изображении полипы наблюдались у 76% больных (прослежены от 2 до 11 лет), из них у 95,2% были одиночные полипы, что очень важно подчеркнуть, так как малигнизации чаще всего подвергаются множественные аденоматозные поли­пы. Прогрессирование заболевания автор отметил у 20,4% повторно обследованных больных озлокачествление полипов наблюдалось у 5,7% всех неоперированных больных и у 29,9% оперированных.

Таким образом, наличие клинических и рентгенологи­ческих признаков малигнизации полипа не является до­стоверным доказательством перехода его в рак а отсутствие таковых еще не говорит о доброкачественном ха­рактере полипа. И Б Розанов (1960), сравнивая количество полипов,

обнаруженных при рентгенологическом исследовании и при изучении макропрепаратов, отметил, что часть полипов выпадает из поля зрения при рентгенологическом обследовании больных. Так, в 43 наблюдениях при рентгенологическом исследовании количество полипов было занижено, а в 6 наблюдениях неточно были локализова­ны пораженные полипами отделы желудка.

Дифференциальная диагностика. Затруднения в рент­генологической диагностике представляют неэпителиальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, невриномы

и др.). Диагноз полипа исключается, если над опухолью уда­ется проследить рельеф слизистой оболочки желудка по­стоянного характера или меняющейся в зависимости от перемены положения опухоли. Но в том случае, если опу­холи большие и они растут в просвет желудка, если они приподнимают и растягивают слизистую оболочку, то рентгенологически дифференциальный диагноз становит­ся почти невозможным. При раке желудка складки слизистой оболочки пре­рываются (инфильтрация), при язве желудка—они схо­дятся у язвы, при полипе желудка—складки слизистой дугообразно огибают полип и отмечается его перемеще­ние на ножке. Разумеется все эти признаки не являются абсолютными и постоянными.

Инородные тела желудка (грибы, косточки, зерна фруктов, трихофитобезоары) при рентгенологическом исследовании также часто дают дефекты наполнения, аналогичные полипам. В этих случаях промывание же­лудка и перемещение инородных тел при исследовании позволяет избежать диагностических ошибок.

Гастроскопия. Наибольшую информацию в диагности­ке заболевания желудка вообще и дифференциальной диагностике полипов в частности дает сочетание рентге­нологического

исследования с гастроскопией, при этом фиброгастроскопия с биопсией имеют решающее зна­чение. При рентгенологическом исследовании полипы желуд­ка выявляются в 0,5% случаев (Marshak, Feldman, 1965), а при гастроскопии до 4,1% (Gandolfi, Masiello, 1974). Гастроскопия, применяемая в сочетании с рентгенологи­ческим исследованием, значительно повысила точность диагноза, подтвержденного лапаротомией в 95—96% (В. И. Рятсеп, 1962).

Направленная гастробиопсия имеет большое значение для дифференциальной диагностики патологических про­цессов в желудке. Во всех случаях полипоза гастроскопически и гистологически обнаруживают картину атро­фии слизистой оболочки. При гастробиопсии полипов выявляются метаплазия железистых клеток различной интенсивности.

По данным литературы, от 3 до 40% полипов, выяв­ляемых при эндоскопии, не видны при рентгенологиче­ском исследовании (А. В. Григорян, Э. В. Луцевич, И. Н. Белов, 1976).

При эндоскопическом исследовании на растянутой воздухом гладкой слизистой оболочке желудка, как пра­вило, отчетливо видны полипы даже небольших разме­ров.

Визуальная картина и отрицательные данные гисто­логического исследования могут быть причиной ошибоч­ного диагноза, в связи с неправильной оценкой визуаль­ной картины, неправильным производством биопсии и т. д. Н. С. Смирнов (1948) отметил, что на злокачест­венный характер полипа указывает неровность и бугрис­тость его, особенно изъязвление поверхности. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только после морфологического серийного исследования всего удаленного полипа.

Д. Л. Бержаденко и А. С. Гусев (1977) проводили эндоскопическое исследование культи желудка фибро-скопами фирмы «Олимпус», при этом у 5 больных (4,4%) были выявлены полипы, диаметр их колебался от 0,6 до 2 см, в то время как рентгенологически они были выявле­ны только у 3 больных. В дифференциальной диагностике желудочной пато­логии иногда необходимо сочетание гастроскопического и рентгенологического метода исследования с лапароско-пией. Эти методы, дополняя друг друга, дают возмож­ность правильно установить диагноз.

По наблюдениям В. Н. Сотникова с соавт. (1975), при гастролапароскопии рак желудка был выявлен у 223 больных (из 252 выявленных рентгенологически), полипоз желудка—у 10, а у остальных больных диагностиро­ваны другие заболевания желудка.

Таким образом, при эндоскопическом методе обсле­дования больного, выполненном одновременно с транс­иллюминацией и прицельной биопсией клинико-рентгенологический диагноз может быть уточнен, а в ряде случаев изменен. Сочетание гастроскопии и лапароскопии позволяет одновременно оценить состояние слизистой оболочки и серозного покрова органа, произвести осмотр в условиях трансиллюминации, при наполнении желудка воздухом. Все это облегчает дифференциальную диагностику, поз­воляет установить точную локализацию и степень распро­странения патологического процесса.

В диагностике полипов желудка определенное место занимают лабораторные исследования, в частности исследование желудочного сока, реакция на скрытую кровь в желудочном содержимом и кале, изменения показате­лей крови и др. Характерным симптомом полипозной бо­лезни желудка считается ахилия. По сборной статистике, приведенной Н. С. Тимофеевым (1950), ахилия отмеча­ется у 86,6% больных, а по данным И. С. Шепелевой (1956),—в 82,6% и только у 5,7% больных нормальные цифры кислотности.

А. В. Мельников считал, что подавленная желудочная секреция является самым характерным признаком поли­пов желудка, поэтому любая ахилия должна насторажи­вать врача. Сравнивая полученные результаты функцио­нального исследования желудка при различных заболе­ваниях, И. С. Шепелева отметила, что для полипозной болезни желудка характерно угнетение секреторной и двигательной функции, которые в подавляющем боль­шинстве случаев протекают по тормозному типу. По дан­ным автора, при полипах желудка двигательная функция часто нарушается раньше секреторной, при этом наруше­ния двигательной функции проявляются чаще всего и глубже в изменении перистальтической деятельности, а эвакуация и тонус желудка изменяются обычно в мень­шей степени.

При исследовании желудочного сока на скрытую кровь разными авторами получены разноречивые резуль­таты. Так, А. Д. Рыбинский (1939) отметил, что реакция на скрытую кровь в желудочном содержимом почти у всех больных была отрицательная, а по данным П. Г. Харченко (1959), наличие крови в желудочном соке наблюдается у 69,7% больных, а в кале—у 58,5%. Скры­тое кровотечение нередкое проявление полипоза, что свя­зано с легкой ранимостью слизистой оболочки желудка и изъязвлением полипов.

При полипах желудка часто развивается гипохромная анемия, которая является следствием ахилии, связанной с хроническим гастритом и глубоким нарушением функ­ции желез слизистой оболочки желудка.

По данным И. С. Шепелевой, анемия при полипах желудка наблюдается в 25% случаев, при этом отмечает­ся как умеренное, так и значительное снижение гемогло­бина, а количество эритроцитов соответствует цветовому показателю. Иногда наблюдается анизоцитоз и пойкило-цитоз.

Лечение полипов желудка

В выборе метода лечения полипов желудка до настоящего времени нет единого мнения.

Большинство авторов при выборе метода лечения по­липов различных отделов пищеварительного тракта ру­ководствуются известным положением, что полипы— есть стадия развития рака, другие считают подобную трансформацию преувеличенной. В этой связи становит­ся понятным различный подход к лечению больных, от радикальных операций сразу по установлении диагноза до динамического наблюдения и оперативного лечения только при явных признаках малигнизации полипов. Объем и выбор метода хирургического лечения продол­жают оставаться предметом дискуссии.

Большинство хирургов при аденоматозных и малигнизированных полипах методом выбора лечения считают резекцию желудка и лишь в случаях доброкачественных полипов, а также учитывая общее состояние больного и местные изменения—полипэктомию. С внедрением в практику фиброэндоскопов полипэктомия через гастро-скоп при доброкачественных полипах желудка находит все большее применение.