Частота малигнизации полипов желудка

В клинической и экспериментальной онко­логии накопилось большое количество работ, указываю­щих на то, что развитию рака часто предшествуют раз­личные патологические процессы. К предраковым забо­леваниям относят язвы, очаги гиперплазии — полипы, длительные хронические воспалительные изменения в тканях с выраженными явлениями пролиферации и ди­строфии и другие заболевания, своевременная диагно­стика и ликвидация которых позволяют во многих слу­чаях предотвратить развитие рака.

П. А. Герцен (1937) писал: «Я принадлежу к группе онкологов, утверждающих, что рак может развиться лишь на патологических изменениях в тканях при осо­бом совпадении других факторов. Предрак, безусловно имеет право на существование».

Возможность перехода полипов в рак несомненна, од­нако сообщения различных авторов о частоте злокаче­ственного перерождения полипов желудка чрезвычайно разноречивы. В приведенной табл. 1 представлены собранные нами данные сборной статистики (1945—1977), включающие 6040 наблюдений, где процент озлокачествления полипов желудка варьирует от 7,4 (П. Г. Харчен-ко, 1956) до 61,2 (Ю. А. Ратнер, 1964). По данным Ю. Е. Березова (1976), частота малигнизации полипов в различных отделах желудка составляет 3,5%.

По клиническим и секционным данным, не более 1,5— 5% раков желудка развились из предшествовавших по­липов. По мнению автора, этот процент в действительно­сти выше, так как при далеко зашедших раках желудка нельзя выяснить с достаточной убедительностью, на фо­не какого заболевания развился рак. По данным И. Б. Розанова (1960), из 191 больного, оперированного по поводу полипов желудка, у 77 (40,3%) отмечен пере­ход полипов в рак.

По данным А. К. Лукиных (1977), из 447 опериро­ванных больных малигнизация при гистологическом ис­следовании была обнаружена у 202 (45,2%).

Автор выделил 3 стадии роста, развития и злокачест­венного превращения аденом: 1) доброкачественная ста­дия (простые аденомы); 2) переходная стадия (пролиферирующие аденомы); 3) злокачественная стадия (рак). Одиночные и множественные аденомы встречались при­близительно одинаково часто, но в доброкачественной стадии чаще выявлялись одиночные аденомы (54,6%), а в злокачественной—множественные (61,5%).

С увеличением количества аденом, возрастает часто­та малигнизации. У оперированных больных при оди­ночных аденомах злокачественное перерождение отмече­но у 38,5%, а при множественных—у 54,1% больных.

По данным автора, локализация аденом оказывает влияние на частоту их злокачественного превращения. При поражении нижней трети желудка малигнизация отмечалась у 35,5% больных, а при локализации аденом в средней и верхней третях желудка — у 62,4%, т. е. поч­ти в 2 раза чаще. Наиболее часто аденомы располагаются на задней стенке желудка, реже — на передней стенке и еще ре­же—на малой кривизне. Малигнизации чаще подверга­ются аденомы, расположенные на задней стенке и на малой кривизне желудка. Эта закономерность повторя­лась во всех трех стадиях. К раку из аденомы А. К. Лукиных относит: 1) рак на ножке, 2) рак в форме ворсинчатой опухоли, 3).рак в виде одиночного экзофитного узла, сохраняющий по внешнему виду форму аденомы на широком основании.

По данным В. Н. Сагайдак (1961), среди различных гистологических форм полипов малигнизация была толь­ко среди аденом—75% (у 40 больных из 53). Автор отметил также зависимость малигнизации от размеров полипов.

При диаметре полипа до 1 см на операции ма­лигнизация не была выявлена, от 1 до 2 см — малигниза­ция выявлена в 13%, от 2 см и более—малигнизация среди оперированных—51%. Из 200 оперированных больных полипы оказались малигнизированными у 68 (34%).

А. В. Мельников выделил три группы при сочетании полипа и рака. Первая группа — рак из полипов, неви­димых невооруженным глазом, чаще всего начинается в виде небольшого одиночного узла («малый рак», т. е. 1-я стадия), который по внешнему виду напоминает доброкачественный полип. Автор считал, что рак у этих больных возник именно из небольших папиллом и поли­пов, причем до 10% всех карцином желудка возникают из полипов и папиллом, невидимых невооруженным гла­зом. Вторая группа — рак из полипа, видимого невоору­женным глазом. Такой полип впервые диагностируется рентгенологически и имеет некоторые особенности: он проходит длительную стадию изменений, пока из него возникнет рак.

Известны случаи развития рака из одной ворсинки полипа. Поэтому при полипах желудка необходимо исследовать серийно все полипы. После ре­зекции желудка развитие полипов не всегда останавли­вается. На оставшейся слизистой оболочке культи желуд­ка могут возникнуть полипы и рак. Третья группа — полипозный рак, встречается нередко (до 8% всех раков). Вторичные полипы желудка могут развиться на раковой язве или по краю ее. Но у этих больных вдали от опухоли всегда имеются одиночные или множественные полипы.

Для выявления папилломатозных полипов всегда не­обходимо осмотреть слизистую оболочку препарата же­лудка под лупой.

На основании гистологических исследований автор пришел к следующим выводам:

1. Полипы и аденомы желудка очень «неспокойные» образования, и мы не знаем, когда на почве их возможен рак, так как полипы клинически дают мало признаков,

в основном симптомы при них зависят от сопутствующего им атрофического или гипертрофического гастрита.

2. На основании клинических наблюдений создается впечатление, что рак из полипа чаще возникает на про­тяжении 1—2 лет.

3. Полипы, текущие без клинических симптомов и распознанные случайно при рентгеноскопии, в особенно­сти если состав желудочного сока нормален, могут суще­ствовать более длительное время без развития карцино­мы, но как только кислотность начинает снижаться, вско­ре может возникнуть рак.

4. Полип на препарате, внешне производящий впечат­ление доброкачественного, при микроскопическом иссле­довании может оказаться уже злокачественным («малиг­низация полипа»).

5. Даже самые малые по размерам раки, исходящие только из головки полипа или из его ножки, могут дать ранние метастазы.

6. Для окончательного выяснения злокачественности полипа после резекции необходимо подвергнуть серийно­му исследованию препарат желудка, причем надо обяза­тельно исследовать все полипы.

Согласно международной классификации опухолей по системе «TNM», может быть 7 различных вариантов локализации аденом (полипов): первые 3 варианта соот­ветствуют изолированному поражению одного из отделов желудка — верхней, средней и нижней его трети, 4 вари­ант соответствует сочетанному поражению двух или трех отделов желудка, 5-и_вариант—верхней и нижней трети, 6-й—средней и нижней трети, 7-й—поражению всех 3 отделов желудка (распространенный аденоматоз).

В соответствии с этой схемой А. К. Лукиных проана­лизировал материал, опубликованный 11 отечественными и зарубежными авторами, касающийся 2241 больного с полипозными аденомами желудка, из них локализация аденом в верхней трети желудка была у 2,1% больных, в средней трети—у 17%, в нижней трети—у 66,8% боль­ных; в верхней и средней третях желудка у 3,2% боль­ных, в средней и нижней—у 7%, в верхней и нижней— у 0,8% больных. Тотальное поражение желудка было у 3,1% больных.

Определенная зависимость между малигнизацией и локализацией аденоматозных полипов представлена в табл. 2. Как видно из приведенной табл. 2, озлокачествление полипов пилороантрального отдела, где они чаще лока­лизуются, составляет 9,35%, в то время как при лока­лизации полипов в средней и верхней третях желудка озлокачествление их достигает 31 %. По данным Ю. Е. Березова (1976), на 61 случай малигнизации полипов, пре­имущественная локализация их была в кардиальном от­деле—35% (21 больной), затем в пилороантральном— 31,7% (19 больных), в теле желудка—28,3% (17 боль­ных) и реже на малой кривизне—5% (3 больных).

Изучая структурные изменения полипов в процессе малигнизации, Б. Г. Лисочкин (1967) выявил, что при этом наблюдается ряд последовательных превращений эпителия: нормальный эпителий — пролиферирующий эпителий — карцинома in situ — инвазивный рак.

Малигнизация может развиваться не только в полипе, но и в окружающей слизистой оболочке, в которой, как и в самом полипе, обнаруживаются фокусы мультицентрической пролиферации и рака in situ. Все исследователи считают полипоз заболеванием, ко­торое представляет реальную почву для злокачественно­го превращения.