Догляд за хворими із захворюваннями та пошкодженнями органів черевної порожнини.

Важливе значення в своєчасній діагностиці та лікуванні гострих захворювань та пошкоджень органів черевної порожнини займає медсестринське спостереження та догляд за хворими.

Догляд за хворими з "гострим животом". Медична сестра повинна пам'ятати, що "гострий живіт" приховує у собі велику небезпеку для здоров'я хворого. Від своєчасного розпізнавання причини захворювання і надання кваліфікованої медичної допомоги залежить доля людини.

До встановлення причин захворювання і болю в животі забороняють грілку на живіт, давати хворим проносне, робити клізму, промивати шлунок, приймати їжу, алкоголь, знеболювальні препарати.

Біль у животі може виникати при багатьох гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (перитоніт, апендицит, холецистит й ін.), які потребують невідкладної хірургічної допомоги. І якщо вищевказані процедури виконані без показань, вони можуть погіршити стан хворих і призвести до розвитку різних ускладнень. Приймання знеболювальних засобів може утруднити діагностику, призвести до помилок, внаслідок чого буде втрачено час для термінового надання хірургічної допомоги. При наданні медсестринської допомоги хворим з "гострим животом" пацієнта необхідно зручно вкласти в ліжко, забезпечити йому спокій, на живіт покласти міхур з льодом, викликати лікаря та терміново відправити його в хірургічне відділення.

При виникненні блювання хворого необхідно посадити, одягнути клейончастий фартух, підставити до ніг миску чи відро, нахилити хворого до переду і підтримувати його за плечі. Якщо тяжкість стану хворого не дозволяє сидіти, то медична сестра повинна повернути йому голову набік для запобігання аспірації блювотних мас (потрапляння їх у дихальні шляхи), що може призвести до зупинки дихання, розвитку аспіраційної пневмонії. Біля рота розміщують лоток. Під голову хворого підкладають клейонку. Під час блювання необхідно знаходитись біля хворого. Після кожного акту блювання слід полоскати порожнину рота водою або 2 % розчином натрію гідрокарбонату, попередньо видаливши блювотні маси з ротової порожнини гру-шеподібним балоном. У ряді випадків блювання може супроводжуватись появою запаморочення, втратою свідомості. В таких випадках слід використати нашатирний спирт, серцеві засоби (дигоксин, строфантин, корглікон). Блювотні маси необхідно відправити на аналіз. їх збирають у сухий чистий скляний посуд із щільно прилягаючим корком, маркують (вказують дату, прізвище хворого, відділення і назву дослідження) і відправляють у лабораторію.

З дозволу лікаря для припинення блювання хворому можна дати випити м'ятні краплі, холодну, підкислену лимонною кислотою воду, 0,5 % розчин новокаїну, шматочки льоду, церукал, мотиліум.

Слід пам'ятати, що згідно з існуючим положенням, усі діагностичні, організаційні й тактичні питання при наданні невідкладної допомоги хворим з "гострим животом" повинні бути вирішені впродовж двох, максимум чотирьох годин.

Після встановлення діагнозу підготовку хворого до операції здійснюють індивідуально, залежно від характеру основного захворювання, тяжкості стану, віку й ін. Передопераційна підготовка повинна бути інтенсивною і нетривалою.

Інколи перед операцією проводять часткову санітарну обробку: миють лише забруднені ділянки тіла, дезінфікують ймовірне операційне поле, проводять гоління. Медична сестра під контролем лікаря повинна визначити групу крові хворого, виміряти температуру тіла, відправити кров на визначення резус-фактора. При термінових показаннях налагоджує внутрішньовенне вливання і з уже підключеною системою доставляє хворого в операційну, де йому продовжують проводити необідні заходи з корекції гомеостазу під час анестезії і операції.

Догляд за хворими з перитонітом. Лікування і догляд за хворими з перитонітом є ефективним при правильній організації ведення передопераційного і післяопераційного періоду. Хворого на перитоніт необхідно помістити в палату інтенсивної терапії, надати йому положення Фовлера, дати кисневу маску, на живіт покласти міхур з льодом, загорнувши його в пелен-ку. За призначенням лікаря необхідно поставити товстий зонд у шлунок і відсмоктати його вміст. У тяжкохворих зондування шлунка проводять у положенні лежачи на боці, з низько опущеною і ледь повернутою набік головою. При проведенні промивання шлунка слід пам'ятати, що одномомен-тно в шлунок можна вводити не більше 1 л рідини. Не рекомендують також швидко наповнювати шлунок рідиною, це може викликати блювотний рефлекс. Після закінчення промивання для пригнічення росту і розмноження кишкової мікрофлори в шлунок необхідно ввести 200-300 мл кисню за допомогою шприца Жане. Поряд із цим, для боротьби з інфекцією за призначенням лікаря необхідно внутрішньом'язово або внутрішньовенно ввести антибіотики широкого спектра дії, краще цефалоспоринового ряду (цефазолін, цепролекс, цефотаксим й ін.).

Для підвищення реактивності організму застосовують імуноглобулін, антистафілококову плазму, 5 % розчин полібіоліну (5 мл). Для боротьби з інтоксикацією вводять неогемодез, ентеродез, неокомпенсан й ін. Для покращення мікроциркуляції - реополіглюкін, реоглюман. Для парентерального харчування переливають 200-300 г білкових препаратів (альбумін, протамін), жирові емульсії (1,5-2 г жирів на 1 кг ваги хворого) в поєднанні з амінокислотами, розчини глюкози тощо. Слід зазначити, що вливання розчинів глюкози швидко підвищує осмотичний тиск крові, відновлює водний дефіцит, підсилює перехід рідин з тканин у кров, розширює судини, збільшує діурез. Глюкозу призначають тільки з інсуліном (1 ОД інсуліну на 4-5 г глюкози). Хворим проводять комплексну вітамінотерапію, корекцію водно-електролітного обміну. Об'єм інфузійної рідини повинен становити до 2,5-3 л. З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень призначають антикоагулянти

прямої дії (гепарин, кальципарин, фраксипарин) під контролем стану згор-тальної системи крові. Одночасно проводять профілактику пневмонії (інгаляції, дихальна гімнастика, вібраційний масаж і ін.).

Передопераційна підготовка повинна здійснюватися швидко та інтенсивно. Хворого необхідно оперувати тільки після покращення його стану, діяльності серцево-судинної, дихальної систем, корекції водно-електролітного, білкового, вуглеводного і жирового обмінів.

Використовуючи комплекс адекватної терапії, у більшості випадків вдається добре підготувати хворих до операції, навіть у термінальній фазі перитоніту та з тяжким ступенем інтоксикації.

Особливістю ведення післяопераційного періоду у хворих з перитонітом є продовження лікування, яке було розпочате в передопераційному періоді і залежить від динаміки перебігу, особливостей перитоніту, характеру проведеного оперативного втручання, темпу нормалізації обміну і життєво важливих функцій організму. Ефективність лікування контролюють за реакцією і станом хворого (пульс, артеріальний тиск, добовий діурез, біохімічні показники крові).

Після закінчення операції хворого переводять у палату інтенсивної терапії. До повернення його з операційної необхідно підготувати функціональне ліжко, розправити білизну, провітрити палату. Хворого вкладають на ліжко так, щоб у разі необхідності можна було б підійти до нього зі всіх боків. Оперовані хворі потребують пильного нагляду сестри-анестезистки до повного пробудження (впродовж 2 год). Після цього хворому надають напівси-дячого положення (Фовлера) в ліжку, щоб перешкодити скупченню ексудату в піддіафрагмальному і підпечінковому просторах.

Одразу ж після операції на ділянку післяопераційної рани накладають мішок з піском або міхур з льодом для попередження виникнення гематоми. При наявності дренажів їх доточують трубками (можна від систем для переливання крові) і підключають до вакуумної системи або опускають в окремі баночки, наповнені антисептиком, і перевіряють періодично їх прохідність. При сприятливому перебізі післяопераційного періоду дренажі видаляють на 3-4 день після операції. Назо-гастро-інтестинальний зонд, проведений під час операції для декомпресії кишечника, теж доточують і опускають в окрему банку. Щоб зонд не турбував і не викликав болю, пролежнів, у ніздрі необхідно закапувати вазелінове або обліпихове, шипшинове, інше масло, періодично змінювати його положення. Поява гикавки, зригувань, блювання свідчить про непрохідність зонда. У цих випадках необхідно терміново перевірити його прохідність, промити шлунок і повідомити лікаря. Видаляють інтубаційний зонд після появи перистальтики кишечника й відходження газів, на 5-6 день після операції. Робити це необхідно повільно, без зусиль, при появі неприємних відчуттів у хворого, болю в животі необхідно на деякий

час (10-15 хв) припинити видалення зонда, оскільки він може завернутись і зав'язатись. Після видалення зонда слід перевірити його цілісність.

При наявності спраги хворому можна дозволити з другого дня після операції пити невеликими ковтками мінеральну воду. Досить часто рідина, прийнята через рот, виділяється через зонд, промиваючи шлунок і сам зонд. Годування хворих необхідно розпочинати тільки після ліквідації парезу кишечника і відновлення перистальтики. їжу призначають малими порціями по 6-8 раз на добу, починаючи з кефіру, перетертого супу, бульйону, чаю. Поступово в раціон включають яйця, відварне м'ясо, рибу, масло та ін.

Хворі потребують добросовісного догляду: виконання гігієнічних процедур, протирання спини, масажу м'язів ніг, рук. Необхідно слідкувати за порожниною рота, щоб не допустити стоматиту, паротиту. Одночасно проводять профілактику пневмонії - призначають содові інгаляції, дихальну гімнастику та ін. Для зменшення болю впродовж 2-3 днів призначають знеболювальні (анальгін, омнопон, промедол і ін.), снодійні. За призначенням лікаря проводять інфузійну терапію. Інтенсивна терапія у хворих з перитонітом продовжується 8-10 днів. Інколи для детоксикації організму використовують складні методи очищення крові та плазми від токсичних продуктів за допомогою гемо-, плазмосорбції.

Використовуючи комплекс сучасного лікування, вдається врятувати життя більшості хворих, навіть із розлитим перитонітом.

Догляд за хворими з проривною виразкою. Хворих з проривною виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки госпіталізують у хірургічне відділення. Транспортування здійснюють на ношах машини невідкладної допомоги у вигідному для хворого положенні (на боці, на спині). Супроводжуючий персонал повинен спостерігати за станом хворого.

Слід пам'ятати, що хворим з сильним больовим синдромом до встановлення кінцевого діагнозу без дозволу лікаря категорично забороняють вводити знеболювальні, спазмолітичні, наркотичні препарати. Тільки за призначенням лікаря проводять протишокові заходи. Медична сестра організовує забір необхідних аналізів, проводить венопункцію і здійснює, при необхідності, введення медикаментозних засобів для корекції водно-електролітного, білкового, вуглеводного обмінів і ін.

При категоричній відмові хворого від операції йому необхідно ввести товстий зонд у шлунок і проводити постійне відсмоктування вмісту за допомогою шприца Жане або вакуумної системи. Загалом, догляд і спостереження за хворими з проривною виразкою в передопераційний і післяопераційний період здійснюється, як при перитоніті. Хворому проводять постійне відсмоктування шлункового вмісту, внутрішньовенне вливання рідин, препаратів крові, введення антибіотиків. Давати пити і годувати хворого розпочинають з 2-4 дня після операції, з відновленням перистальтики кишечника.

Якщо хворий поступає у перші години захворювання і операція виконана своєчасно і правильно, післяопераційний період звичайно проходить нормально, без ускладнень, і закінчується одужанням хворого.

Догляд за хворими з шлунково-кишковою кровотечею. Хворі з шлунково-кишковими кровотечами потребують невідкладної допомоги і повинні бути госпіталізовані у хірургічне відділення, незалежно від ступеня кровотечі і причини, що її викликала. Транспортувати хворого необхідно в лежачому положенні, на живіт треба покласти холод (міхур з льодом або холодною водою, попередньо обгорнувши його рушником чи пеленкою). Поряд із цим, необхідно ввести внутрішньовенно 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію, а внутрішньом'язово - 2 мл розчину вікасолу, адроксону та ін. При наявності геморагічного шоку проводять реанімаційні заходи (див. розділ "Тактика медичної сестри при кровотечах").

Якщо кровотеча виникла у стаціонарі, медична сестра зобов'язана терміново сповістити лікаря. При цьому вона повинна постійно знаходитися біля хворого, уважно спостерігати за його станом, показниками пульсу, артеріального тиску; викликати лаборанта для проведення аналізу крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит); налагодити систему для внутрішньовенного вливання. За призначенням лікаря вона проводить інфузійну терапію і виконує необхідні маніпуляції.

Якщо стан хворого покращився і немає ознак продовження кровотечі, хворому здійснюють консервативне лікування і спостереження. При наявності ознак кровотечі, що триває, і погіршенні стану хворого проводять екстрене хірургічне втручання. Після операції на шлунку у хворих можуть виникати скарги на біль в епігастрії, відрижку, гикавку і ін. внаслідок атонії (парезу) або непрохідності анастомозів шлунка. При перших ознаках застою необхідно за участю лікаря ввести зонд у шлунок і відсмоктати його вміст шприцом Жане або залишити зонд для постійного пасивного виділення шлункового вмісту. Медсестра повинна слідкувати за станом зонда, виділеннями з нього. Одночасно за призначенням слід ввести засоби, що тонізують мускулатуру шлунка (60-70 мл 10 % розчину хлориду натрію; 1 мл 0,05 % розчину прозерину; 10-20 ОД пітуїтрину). Моторно-евакуаторна функція оперованого шлунка, як правило, відновлюється на 3-4 добу. Особливою небезпекою є недостатність швів, накладених на шлунок, або створеного анастомозу, що може спричинити розвиток перитоніту. Медична сестра повинна слідкувати за станом дренажів черевної порожнини, контролювати виділення із них. Поява в дренажних трубках крові або шлункового вмісту є ознакою кровотечі або недостатності швів шлунково-кишкового анастомозу. При нормальному перебізі післяопераційного періоду дренажні трубки видаляють, на 3-4 добу. Годування розпочинають тільки з дозволу хірурга, який оперував хворого.

Поряд із цим, у хворих проводять заходи для корекції гомеостазу. Ге-мотрансфузійну терапію проводять за показаннями. Цільну донорську кров переливають лише у тих випадках, коли неможливо отримати її компоненти (еритроцитарну масу, плазму та ін.). Переливати еритроцитарну масу слід із свіжозамороженою плазмою у співвідношенні 1:3.

Після виписування хворих із стаціонару для подальшої реабілітації їх направляють на санаторно-курортне лікування (Моршин, Поляна Квасова, Миргород і ін.) і ставлять на диспансерний облік.

Схема ведення післяопераційного періоду у хворих після операцій на

шлунку:

1. Положення хворого: а) 1-2 год після операції - горизонтальне; б) через 3-4 год після операції - напівсидяче.

2. Вставання хворого: а) з першого дня активна гімнастика, в тому числі дихальна; б) з третього дня - сидіти і вставати з ліжка; в) 4-5 день -ходити.

3. Знімання швів: а) 7-й день - знімання швів "через один"; б) 8-й день - знімання решти швів.

4. Догляд за шлунково-кишковим трактом: туалет порожнини рота, масаж підщелепних та білявушних слинних залоз, введення назо-гастраль-ного зонда, декомпресія кукси шлунка, промивання шлунка 1 % розчином бікарбонату натрію або 1:10000 розчином марганцевокислого калію, введення 200 см³ кисню.

5. Дієта: 1-й день: полоскання порожнини рота кип'яченою або мінеральною водою; 2-й день: ковтками через 15-20 хв - несолодкий чай, відвар тмину, шипшини; 3-й день: при появі перистальтики - лужні мінеральні води, суміш Спасокукоцького, солодкий чай; 4-й день: сирі яйця, шоколад, лужні мінеральні води, чай; 5-й день: сирі яйця, лужні мінеральні води, кефір, нежирний бульйон, солодкий чай; 6-7 день: сирі яйця, фруктові соки, компот, перетертий суп, манна каша, кефір, сметана, білі сухарі; 8-9 день: сирі яйця, фруктові соки, перетертий суп, йогурт, кефір, компот, сметана, манна каша, парові котлети, картопляне пюре, білі сухарі; 10-й день: стіл 1а; 11-й день: стіл 16; 12-й день: стіл 1; 13-14 день: стіл 15.

Догляд за хворими з апендицитом. У більшості випадків хворі на гострий апендицит своєчасно звертаються за медичною допомогою і не потребують особливої передопераційної підготовки. У випадку пізнього звертання за допомогою, наявності гострого апендициту, ускладненого перитонітом, хворого готують до операції як при перитоніті. Після апендектомії при неускладненому гострому апендициті післяопераційний період перебігає, як правило, без ускладнень. Для зменшення болю хворим впродовж 1-2 днів призначають знеболювальні, інколи - наркотики. Якщо немає ускладнень, дозволяють сідати і вставати на 2-3-й день після операції. З появою перис-

тальтики кишечника (кінець 2-3 доби) хворим дозволяють приймати їжу. Першу перев'язку проводять на 2-й день після операції. Дренажі видаляють залежно від перебігу післяопераційного періоду (3-4-а доба). При відсутності ускладнень виписування хворого із стаціонару здійснюють на 7-8 день.

Схема ведення післяопераційного періоду у хворих після апендектомії:

I. Режим: 1. 1-й день: а) хворий знаходиться в ліжку (бажано - функ
ціональному); б) проводити дихальну гімнастику і ЛФК (рухи руками і
ногами); в) у кінці дня можна повертатись на правий бік. 2. Вставання
хворого з ліжка: а) при хронічному і гострому апендициті - на 2-3 день
(індивідуальний підхід); б) при сприятливому перебізі післяопераційного
періоду у хворих з деструктивними формами апендициту - на 4-5 день, при
ускладненнях - строго індивідуальний підхід.

II. Зняття швів: а) 5-й день - зняття швів "через один"; б) 6-й день -
зняття всіх швів.

III. Дієта: а) при перебізі післяопераційного періоду без ускладнень: 1-й
день - голод, змочування губ; 2-й день - несолодкий чай, мінеральна вода,
кефір, йогурт; 3-й день - суп, рідка манна каша, сире яйце; 4-6 день - стіл
№ 15; б) при ускладненнях - строго індивідуальний підхід.

IV. Основні призначення медикаментів і маніпуляцій: 1) 1-2 день -
розчин промедолу 1-2 % - 1,0 або 2,0 мл підшкірно; 2) антибіотики (відпо
відно до чутливості мікрофлори) - при гострому, особливо деструктивному
апендициті; 3) содові інгаляції, гірчичники на грудну клітку, вібраційний
масаж, дихальна гімнастика - для профілактики і лікування запальних про
цесів дихальних шляхів; 4) газовивідна трубка - на 2 день, гіпертонічна
клізма при стійкому метеоризмі - на 3 день, акт дефекації повинен бути на
3-4 день.

V. Виписування хворого із стаціонару при відсутності ускладнень -
на 7-8 день.

Догляд за хворими з гострим холециститом. Хворих на гострий холецистит госпіталізують тільки в хірургічне відділення. Медична сестра слідкує за виконанням призначень, ставить йому холод на праве підребер'я, готує систему для інфузійної терапії, проводить переливання трансфузійних та медикаментозних засобів. При цьому слідкує за загальним станом хворого, визначає температуру тіла, рахує пульс, вимірює артеріальний тиск. Про всі зміни в стані хворого своєчасно інформує лікаря. При наявності у хворого гострого деструктивного холециститу, ускладненого перитонітом, одночасно з проведенням інтенсивної терапії сестра готує його до операції, яку проводять за життєвими показаннями через 2-3 год після поступлення його в стаціонар. У цих випадках хворому проводять часткову санітарно-гігієнічну обробку тіла, виконують необхідні додаткові дослідження (загальний аналіз крові, сечі, визначення групи крові, Ші-фактора, рівня білірубіну та ін.). Особ-

ливої підготовки потребують хворі з гострим холециститом, ускладненим механічною жовтяницею, при якій порушується функція печінки, не засвоюються жири і особливо вітамін К. Нестача вітаміну К призводить до порушення згортання крові і підвищеної кровоточивості. Для її попередження необхідно своєчасно хворим ввести вікасол, хлорид кальцію, провести переливання плазми, фібриногену та ін. Деякі дослідники для передопераційної і операційної корекції підвищеної кровоточивості пропонують апротин (похідне ^-амінокапронової кислоти), транексамову кислоту, десмопресин й ін. У післяопераційний період хворим після холецистектомії через 3-4 год після операції надають напівсидячого положення в ліжку. У перші два-три дні призначають болезаспокійливі (анальгін, баралгін, спазмалгон тощо), наркотичні препарати (омнопон, промедол й ін.). У цей же період здійснюють інфузійну терапію: вливають 5 % розчин глюкози з інсуліном, ізотонічний розчин натрію хлориду (2,5-3 л на добу), реополіглюкін, перфторан. З другого дня після операції дозволяють вживати малими ковтками мінеральну воду без газу або несолодкий чай, відвар шипшини, тмину. Після лапароскопічної холецистектомії хворим дозволяють вставати на другий день після операції, після лапаротомної - на 3-4 день. При операціях, що закінчуються дренуванням загальної жовчної протоки, в післяопераційному періоді медична сестра повинна слідкувати, щоб дренажна трубка не випала з рани; щоб вона нормально функціонувала; щоб виділення з трубки збирались у банку; доповідає лікареві про зміну кольору, кількість виділеної жовчі. Після затихання запального процесу в жовчних шляхах з 7-8-го дня після операції кінець дренажної трубки затискають або піднімають на 1-2 год вище тіла хворого, потім цей термін продовжують. Якщо стан хворого покращується, жовтяниця спадає, лікар на 12-14 день після операції проводить контрольну холедо-хографію (через холедохостомічну трубку в загальну жовчну протоку повільно вводить 10 мл діодону або діодрасту, білігносту, тріомбрасту та ін.). Якщо загальна жовчна протока прохідна, контрольна речовина вільно поступає в дванадцятипалу кишку, дренажну трубку забирають. При тривалих жовчних норицях, значних втратах жовчі її необхідно збирати в чистий посуд і через 15-20 хв після їди давати пити хворому. Для покращення приймання жовчі її можна змішувати з пивом.

Схема ведення післяопераційного періоду у хворих після холецистектомії:

I. Положення хворого: через 3-4 год після операції - напівсидяче.

II. Вставання хворого: 1. Після лапаротомної холецистектомії - а) в
перші два дні активна гімнастика; б) з другого дня сидіти в ліжку; в) з
третього дня вставати; г) з четвертого дня починати ходити (індивідуальний
підхід). 2. Після лапароскопічної холецистектомії - вставати і ходити з дру
гого дня після операції.

III. Зняття швів: 7-8-й день після операції.

IV. Дієта: 1-й день - внутрішньовенне введення рідин, кровозамінників спрямованої дії; 2-й день - ковтками чай, переварену, мінеральну воду, внутрішньовенне введення рідин, кровозамінників; 3-й день - ковтками чай, мінеральну воду, відвар шипшини, кефір, йогурт, внутрішньовенне введення рідин, білкових препаратів; 4-й день - слабкий чай з молоком (1 склянка), молоко 50 г, кефір, йогурт, вегетаріанський суп 150 г; 5-й день - слабкий чай з молоком (1 склянка), морквяний сік -100 г, перетерта гречана каша з маслом або рідкий суп (150 г); 6-й день - сир зі сметаною (150 г), морквяне пюре (150 г) з маслом -5 г, вегетаріанський суп (150 г); 7-й день - чай з молоком або відвар шипшини (1 склянка), перетерта гречана каша з маслом або картопляне пюре (100 г), перетертий вегетаріанський борщ із сметаною - 250 г, сухарі, парові котлети; 8-й день - фруктові соки (1 склянка), вегетаріанський суп (200-250 г), сир зі сметаною (150 г), рідкий суп, сухарі або черствий білий хліб, картопляне пюре; 9-11 день - дієта № 5.

Догляд за хворими з гострим панкреатитом. Хворі на гострий панкреатит потребують особливого догляду. В окремих осіб гострий панкреатит може перебігати дуже тяжко і протягом 1-2 діб закінчитись смертю. А тому медична сестра повинна, перш за все, добросовісно виконувати всі лікарські призначення, слідкувати за станом шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної та дихальної систем. При наявності нудоти, блювання необхідно ввести зонд у шлунок і промити його. У хворих з тяжким перебігом гострого панкреатиту проводять постійне видалення вмісту через тонкий назогастральний зонд (постійна декомпресія шлунка). Медична сестра повинна слідкувати за його функцією та характером виділень. При неускладне-ному перебізі гострого панкреатиту хворим дозволяють пити на другий день захворювання. При цьому вода повинна бути лужною і не містити газу. При її відсутності готують спеціальний 0,5 % або 1 % розчин натрію бікарбонату. Тяжкохворим з явищами вираженої інтоксикації проводять інтенсивну трансфузійну терапію за допомогою катетеризації великих судин (підключичної, плечової, великої підшкірної вени нижньої кінцівки і ін.). Медична сестра повинна постійно стежити за станом венозного катетера, системи та ретельно проводити переливання згідно з призначеннями лікаря. При тривалому введенні лікарських препаратів можливе тромбування катетера. У таких випадках інфузію припиняють і пунктують або знову проводять катетеризацію іншої вени. В кінці інфузії катетер заповнюють гепарином (0,1 мл гепарину). При появі скарг або погіршенні стану здоров'я хворого медична сестра зобов'язана викликати лікаря. При розвитку панкреонекрозу стан хворого різко погіршується, підвищується температура (38,5-39,5°С), виникає лихоманка, розвиваються тяжкі розлади функції печінки, нирок, водно-сольового обміну та ін. Лікування цього ускладнення потребує значних зусиль і медикаментозних затрат. У цих випадках досить часто застосовують хірургічне лікування.

У післяопераційний період необхідно слідкувати за станом дренажів, своєчасно їх промивати. Необхідно контролювати виділення з рани, бо панкреатичний сік може викликати її роз'їдання і мацерацію шкіри навколо неї. У цих випадках потрібно активно відсмоктувати сік за допомогою електричного або водного апарата, своєчасно міняти пов'язку, застосовувати цинкову мазь або пасту Лассара.

При сприятливому перебізі панкреатиту хворим після 3-4-х днів голодування дозволяють пити воду, потім несолодкий і неміцний чай по 20-30 мл через 20-30 хв. Якщо при цьому не виникають больові відчуття, кількість рідини збільшують і додають 50-100 мл нежирного кефіру, простоквашу. В подальшому призначають щадну дієту: дають манну кашу, слизові супи, картопляне або яблучне пюре. На другому тижні захворювання призначають механічно і хімічно щадну їжу. Дієта в основному повинна бути вуглеводною, без екстрактивних речовин: супи овочеві, нежирне м'ясо, овочеві і круп'яні пудинги. Протягом наступних двох місяців з дієти виключають жирне м'ясо, смажену рибу, гострі і кислі страви та приправи.

Схема дієти для хворих з гострим панкреатитом: 3-5 днів - голод (залежно від тяжкості захворювання), ковтками лужну мінеральну воду без газу ("Лужанська") або содовий розчин, на верхню половину живота кладуть холод, внутрішньовенно здійснюють введення рідин (2-3 л), вітамінів групи В (В₂, В₆, В₁₂), нікотинової, аскорбінової кислоти; 6-й день - дають лужну мінеральну воду, стакан відвару шипшини, кефір, йогурт, внутрішньовенно вводять кристалоїдні, білкові розчини, вітаміни; 7-й день - фруктові соки, рідка манна каша (100 г), продовжують внутрішньовенне введення гемотрансфузійних засобів, вітамінів; 8-й день - рідкий суп (150 г) або протертий сир (100 г), картопляне пюре; 9-й день - відвар шипшини (1 склянку), парові котлети або холодне відварне м'ясо, картопляно-морквяне пюре (150 г); чай з молоком або фруктово-ягідний сік (200 г); 10-й день - сир протертий (150 г), парові котлети (100 г), черствий білий хліб (25 г), чай з молоком, супи, фруктові соки; 11-й день - дієта № 5а.

Для повної реабілітації таких хворих направляють на санаторно-курортне лікування (Трускавець, Гусятин, Моршин, Поляна Квасова та ін.).

Догляд за хворими з гострою кишковою непрохідністю. Хворих з гострою кишковою непрохідністю госпіталізують у хірургічне відділення. При нез'ясованому діагнозі слід утримуватися від застосування промедолу і ненаркотичних аналгетиків. Усім хворим з гострою кишковою непрохідністю, а також тим, у яких це захворювання не виключають, призначають консервативне лікування, яке проводять у максимальному об'ємі, паралельно з обстеженням хворого. Слід пам'ятати, що хворі з гострою кишковою непрохідністю - це тяжкохворі, дратівливі, у яких додаткові рухи, медичні маніпуляції можуть провокувати переймоподібні напади болю, блювання і

ін. Таких пацієнтів поміщають в окремі палати або палати інтенсивної терапії. Для звільнення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у шлунок (краще у дванадцятипалу кишку) вводять зонд і за допомогою шприца Жане відсмоктують вміст і промивають шлунок. Поряд із цим, призначають сифонну клізму, яка розвантажує товсту кишку. Ці маніпуляції повинен проводити лікар за участю медичної сестри. В окремих випадках під час обстеження, проведення лікувальних прийомів можна ліквідувати кишкову непрохідність. Так, під час колоноскопії (ендоскопічне дослідження товстої кишки) можна подробити і видалити калові камені; при роздуванні товстої кишки повітрям можна розправити інвагінат.

При сприятливому перебізі кишкової непрохідності стан хворого покращується, припиняється нудота, блювання, відходять гази, стілець. За хворим наглядають і продовжують консервативну терапію. У тих випадках, коли непрохідність кишечника проявляється блюванням, значним здуттям живота, погіршенням стану хворого, необхідно вирішувати питання про хірургічне лікування. При появі клінічних ознак деструкції кишки (різка локальна болючість, симптоми подразнення очеревини, здуття живота, відсутність перистальтики та ін.) виникають абсолютні показання до операції. Консервативне лікування у цих хворих проводять у рамках передопераційної підготовки. У хворих із встановленим діагнозом гострої кишкової непрохідності передопераційна підготовка та інтенсивна терапія повинні тривати не більше 2-х год.

Особливої уваги і догляду потребують хворі з кишковою непрохідністю в післяопераційний період. Хворим продовжують інфузійну терапію; переливають гемокоректори, білкові препарати в об'ємах, які забезпечують нормалізацію білкового, водно-електролітного обміну та об'єму циркулюючої плазми. Поряд із цим, проводять профілактику нагноєння в черевній порожнині і в післяопераційній рані. Здійснюють боротьбу з легеневими ускладненнями, серцево-судинними розладами (дихальна гімнастика, ін'єкції кордіаміну, введення серцевих глікозидів й ін.). Хворі знаходяться в ліжку в напівсидячому положенні (положення Фовлера). У перші 2-3 дні їм призначають болезаспокійливі наркотичні препарати.

Медичний персонал повинен приділяти велику увагу догляду за станом інтубаційного зонда. При наявності виділень застійного кишкового вмісту його потрібно постійно відсмоктувати і при цьому промивати зонд. Досить ефективним засобом при цьому є введення кисню в кількості 250-300 см³через зонд у кишечник. Введений кисень пригнічує ріст і розмноження патогенної мікрофлори (особливо анаеробної), стимулює перистальтику кишечника.

Хворим у перші дні після операції з приводу кишкової непрохідності забороняють приймати їжу. Пити дозволяють з 2-3 дня, приймання рідкої їжі - після появи перистальтики кишечника (3-4 доба). При відсутності

перистальтики проводять її медикаментозну стимуляцію (розчин прозерину, хлористого натрію, гіпертонічну клізму).

При нормальному перебізі післяопераційного періоду інтубаційний зонд видаляють на 5-6 добу після появи перистальтики (як при перитоніті).

Дренажні трубки з черевної порожнини видаляють, залежно від перебігу післяопераційного періоду (4-5 доба). Шви знімають на 8-9 добу, в осіб літнього віку і ослаблених - на 10-12 день після операції. При відсутності ускладнень виписування із стаціонару здійснюють на 12-14 день.

Догляд за хворими з грижами. Основний метод лікування хворих на грижу - оперативний. При невеликих грижах хворі не потребують особливої передопераційної підготовки. Для нормального перебігу післяопераційного періоду необхідно приділяти особливу увагу підготовці кишечника, оскільки нерідко хворі страждають запорами. За 3-4 дні до операції їм призначають послаблювальні засоби. Напередодні операції ставлять очисну клізму. В післяопераційний період у хворих з паховими грижами для попередження набряку калитки, орхіту і епідидиміту необхідно накласти суспензорій з таким розрахунком, щоб калитка була піднята доверху і лежала на животі. Протягом перших 4-5 днів хворим призначають ліжковий режим. Для попередження рецидиву хворим призначають носіння бандажу або спеціальних поясів.

Особливої уваги заслуговують хворі після операції з приводу великих гриж, які супроводжувались значним виходом внутрішніх органів. Слід пам'ятати, що після операції у цих хворих значно підвищується внутрішньочеревний тиск, що призводить до високого стояння діафрагми, утруднення дихальних рухів легень та серцевої діяльності. З метою попередження легенево-серцевих ускладнень за 2-3 тижні перед операцією хворим призначають спеціальні дихальні вправи, вправляють грижовий вміст і проводять туге бинтування живота або надають положення Тренделенбурга (ледь піднятий ніжний кінець ліжка) і теж проводять вправлення грижового вмісту. В післяопераційний період таким хворим проводять дихальну гімнастику, лікувальну фізкультуру, накладають бандаж або спеціальний пояс для укріплення передньої черевної стінки в перші дні після операції.

Схема ведення післяопераційного періоду у хворих на грижу.

I. Режим: 1) 1-й день - а) хворий знаходиться в ліжку (бажано -функціональному); б) проводити дихальну гімнастику і ЛФК (рухи руками і ногами). 2) Вставання хворого з ліжка: а) при неускладненій паховій, стегновій, пупковій грижах - на 2-3 день (індивідуальний підхід); б) при сприятливому перебізі защемлених гриж - на 3-4 день; в) після великих вентральних гриж - індивідуальний підхід.

II. Зняття швів: а) при неускладнених грижах перев'язка на 2-й день, на 6-й день - зняття швів "через один", на 7-й день - зняття всіх швів; б) при великих черевних ускладнених грижах - підхід індивідуальний.

III. Дієта: а) при перебізі післяопераційного періоду без ускладнень: 1-й день - голод, ковтками кип'ячену воду, мінеральну воду; 2-й день - несолодкий чай, мінеральну воду, кефір, йогурт, сирі яйця; 3-й день - суп, манна каша, картопляне пюре; 4-7 день - стіл № 15; б) при ускладнених грижах - індивідуальний підхід.

IV. Основні призначення медикаментів і маніпуляцій при неускладнених грижах: 1) розчин промедолу 1-2 % 1,0-2,0 мл підшкірно 1-2 день; 2) дихальна гімнастика, ЛФК у ліжку, содові інгаляції, гірчичники за показаннями. При ускладнених грижах - підхід індивідуальний.

V. Виписування хворого із стаціонару - 7-8 день. У хворих з ускладненими грижами і нетиповому перебізі післяопераційного періоду - підхід індивідуальний.

Догляд за хворими із захворюваннями прямої кишки. Хворих із захворюваннями прямої кишки відносять до особливої групи, яка вимагає великої уваги та професійних навичок. Особливу увагу необхідно приділяти хворим, яких готують до операції. Навіть незначні упущення в підготовці можуть призвести до фатальних наслідків. Хворих готують до операції за 3-5 днів. Особливу увагу приділяють дієті, вона повинна бути висококалорійною і безклітковинною. За 2-3 дні до операції призначають проносні засоби (15-30 % розчин сульфату магнію по 1 ст. ложці 6-8 разів на день або рицинову олію по 1 ст. ложці 4-5 разів на день). Крім цього, очищають товстий кишечник за допомогою очисних клізм вранці і ввечері. Для профілактики нагноєння ран і розходження швів кишечника за 3 дні до операції хворому призначають антибіотики, що діють переважно на кишкову мікрофлору (тет-рациклінова, левоміцетинова групи, аміноглікозиди та ін.).

При операціях на прямій кишці в день операції кишечник очищають сифонною клізмою до "чистої води". Крім того, проводять туалет промежини за допомогою спиртового розчину хлоргексидину, кутасепту, 0,5 % розчину перманганату калію і ін. У перші дні після операції на прямій кишці важливе значення має дотримання дієти. Пити хворим дозволяють з 2-го дня після операції, з 3-го дня (індивідуальний підхід) можна давати рідку, калорійну, безклітковинну їжу (манна каша, кефір, йогурт, сирі яйця, протертий суп та ін.). Забороняють давати хліб, фрукти, молочні продукти. Протягом п'яти днів рекомендують призначати настоянку опію. На 5-6 день призначають по 20-30 мл рідкого вазелінового масла, регулакс, дуфалак і тільки з 7-8-го дня можна ставити очисну клізму.

Медична сестра повинна слідкувати за трубкою, яку поміщають у пряму кишку. Ліжко повинно бути захищене клейонкою. Після акту дефекації хворий повинен прийняти сидячу ванну зі слабким розчином перманганату калію, після чого йому потрібно замінити пов'язку.

Особливого догляду потребують хворі з каловими норицями, які накладають при пухлинах прямої та сигмоподібної кишки. Цим хворим потрібно

частіше проводити перев'язки, слідкувати за калоприймачем (рис. 270). Після кожного випорожнення кишечника необхідно промити стому і на виступаючу частину слизової накласти серветки, змочені вазеліновим маслом. Шкіру навколо нориці необхідно змазувати пастою Лас-сара або іншою індиферентною маззю. Після формування нориці і загоєння операційної рани для зменшення подразнення шкіри потрібно проводити гігієнічні ванни і забезпечити хворого одноразовими ка-лоприймачами.

Догляд за хворими з пошкодженнями живота. Важливим завданням догляду за хворими з пошкодженнями живота є організація транспортування потерпілого в лікувальний заклад. Госпіталізація здійснюється, як правило, бригадою швидкої медичної допомоги. Для попередження ускладнень під час транспортування потерпілих вкладають на спину. При цьому необхідно ретельно спостерігати за станом хворого, слідкувати за диханням, пульсом, при необхідності ввести серцеві, протишокові засоби. В холодну пору року необхідно провести заходи для попередження переохолодження хворого. Потерпілих з травмою живота, ускладненою пошкодженням внутрішніх органів, кровотечею, перитонітом, готують до невідкладної операції за загальними правилами підготовки хворого до ургентної операції. Слід пам'ятати, що інколи хворі з травмою живота мають поєднану травму -живіт + грудна клітка або переломи кісток, чи комбіновану травму (травма живота + опіки шкіри або радіаційне ураження). Тому такі хворі потребують індивідуального підходу до надання їм першої допомоги і догляду в кожному конкретному випадку травми.

Особливої уваги потребують хворі з травмою живота в післяопераційний період. Інколи вони знаходяться без свідомості або бувають збудженими, їх доводиться прив'язувати (фіксувати) до ліжка, щоб не зривали пов'язку та ін. Для попередження пролежнів таких хворих необхідно періодично повертати, проводити масаж спини, слідкувати за станом ліжка. Білизна повинна бути чистою, гладкою. Тяжкохворих необхідно покласти на спеціальні надувні матраци. У них необхідно слідкувати за станом зонда, своєчасно видаляти вміст шлунка, кишечника і промивати їх. При підтіканні вмісту з зонда, дренажів (кров, жовч, кишковий вміст, сеча) необхідно сповістити лікаря. При відсутності ускладнень післяопераційний догляд за хворими здійснюється за загальними правилами післяопераційного догляду за хворими на органах черевної порожнини.

Годувати і давати пити хворим можна тільки з дозволу лікаря-курато-ра. Приймання води і їжі проводять малими порціями з ложки або напувальника. Мінеральна вода повинна бути теплою і без газу (відкритою), їжа -висококалорійною, легкозасвоюваною, напіврідкою, багатою на вітаміни.