Закрита та відкрита травма живота

Травма живота в загальній структурі травм займає 9-10 %. У 18 % таке пошкодження поєднується з травмою грудної клітки, черепа і кінцівок. Ос­новною причиною травм у мирний час є дорожно-транспортні пригоди, при яких виникають тяжкі поєднані пошкодження.

Ушкодження стінки живота можуть бути закритими і відкритими, з пошкодженням органів черевної порожнини або без них. За характером травми розрізняють ізольовану травму живота, поєднану (з пошкодженням інших органів або ділянок тіла) та комбіновану (поєднання механічного пошкодження з термічним, радіаційним та ін.).

Закриті ушкодження стінок живота виникають при ударі або падінні на передню черевну стінку, спину. Розрізняють забій стінки і розрив м'язів живота.

Клінічні ознаки. Для забою стінки живота характерна болючість у ділянці травми, поява гематоми, інколи виникає крововилив у підшкірну жи­рову клітковину. При значній травмі можуть спостерігати симптоми подраз­нення очеревини рефлекторного характеру (вісцерокутанний рефлекс).

Розриви м'язів передньої черевної стінки можуть бути повними і част­ковими. Найчастіше спостерігають розриви прямих м'язів живота. При об­стеженні потерпілого під шкірою визначають дефект м'язів і гематому, яка може бути обмеженою (піхвою прямого м'яза живота) або розпливчастою. При значних розривах м'язів черевної стінки можуть виникати ознаки под­разнення очеревини, парез кишечника, затримка газів, стільця рефлекторно­го походження.

Діагноз забою черевної стінки і розриву м'язів не викликає труднощів. Анамнез травми, локальна болючість і гематома є основними. При підозрі на ушкодження внутрішніх органів хворого необхідно госпіталізувати в стаціо­нар, де для підтвердження діагнозу проводять лапароцентез або діагностич­ну лапароскопію.

Лікування. Потерпілим із забоєм черевної стінки призначають холод, спокій, болезаспокійливі засоби. При наявності великих гематом їх розкри­вають, згустки крові видаляють, на судини накладають лігатури. При значних розривах м'язів їх необхідно зшивати. Операцію проводять і при сповільне­ному розсмоктуванні або нагноєнні гематоми.

Відкриті ушкодження стінок живота завдаються холодною або вог­непальною зброєю. Вони можуть бути непроникаючими і проникаючими. При непроникаючих пораненнях є пошкодження черевної стінки без пору­шення цілості очеревини. При проникаючих пораненнях - пошкодження очеревини і, як правило, внутрішніх органів (рис. 265, 266).

Клінічні ознаки. У хворих визначається болючість, кров'янисті виді­лення і припухлість навколо рани. У випадках проникаючого поранення виникають симптоми перитоніту або кровотечі. Симптомів подразнення оче­ревини при непроникаючих пораненнях немає. Остаточний діагноз встанов­люють під час клінічного обстеження потерпілого, первинній хірургічній обробці і ревізії рани.

Лікування. При відсутності пошкодження очеревини (непроникаючих пораненнях) проводять обробку рани і накладають шви на шкіру.

При проникаючих пораненнях необхідно проводити лапаротомію і рев­ізію внутрішніх органів.

Закрита і відкрита травми живота з пошкодженнями органів че­ревної порожнини. Закриті ушкодження органів черевної порожнини вини­кають при прямому ударі по животі, падінні з висоти, транспортних пригодах.

При розривах паренхіма­тозних органів (печінки, селезін­ки, підшлункової залози і ін.) на перший план виступають оз­наки внутрішньої кровотечі. По­терпілий блідий, загальмований, скаржиться на біль в животі. Пульс слабкого наповнення, частий, артеріальний тиск знижується. В аналізі крові виявляють зниження вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту.

При розриві порожнистих органів (шлунка, кишечника) визначають розлитий біль, напруження м'язів черевної стінки, позитивний симптом Щот-кіна-Блюмберга; при перкусії зникає печінкова тупість. Над всією черевною порожниною відмічається тимпаніт. У бокових фланках і заворотах живота скупчується рідина. Перистальтика кишечника зникає. З'являються ознаки інтоксикації: блідість шкірних покривів, сухість язика, тахікардія, загострені риси обличчя.

Слід зазначити також, що при поєднанні травми живота з пошкоджен­ням кісток скелета в першу чергу всю увагу звертають на більш інтенсив­ний біль у ділянці перелому.

Переломи кісток, які беруть участь у формуванні черевної стінки, мо­жуть викликати симптоматику пошкодження органів черевної порожнини. Залежно від локалізації переломів кісток, виділяють:

1. Торакальний екстраабдомінальний синдром (при переломах УІ-ХП ребер).

2. Поперековий екстраабдомінальний синдром (при переломах тіла і остистих відростків XI, XII грудних і поперекових хребців).

3. Тазовий екстраабдомінальний синдром (при переломах кісток таза, заочеревинних гематомах). Ці пошкодження кісток можуть рефлекторно викликати зміни зі сторони органів черевної порожнини (ознаки подраз­нення очеревини, парез кишечника, затримку газів, стільця і ін.).

Слід пам'ятати, що при поєднаній травмі живота і черепномозковій травмі (особливо з порушенням свідомості) ознаки пошкодження внутрішніх органів (болючість, напруження м'язів живота, ознаки подразнення очеревини та ін.) можуть бути відсутніми або слабовираженими. Поряд із цим слід зазна­чити, що в окремих потерпілих ізольована черепномозкова травма може симулювати клініку абдомінального синдрому.

Важливе значення у встановленні діагнозу травми живота належить додатковим методам дослідження. При наявності кровотечі швидко зни­жується гемоглобін, гематокрит і кількість еритроцитів. При пошкодженні порожнистих органів більше змінюються показники білої крові - наростає лейкоцитоз, виникає зсув формули крові вліво.

Для пошкодження печінки специфічним є зміна рівня ферментів (сор-бітдегідрогенази, лактатдегідрогенази, альдолази та ін.), білірубіну.

Пошкодження підшлункової залози супроводжується підвищенням кон­центрації амілази в крові і сечі.

Рентгенологічне дослідження проводять для виявлення вільного газу, рідини, зміщення органів черевної порожнини, їх деформації.

Вирішальне значення в постановці діагнозу має лапароцентез, лапарос-копія, діагностична лапаротомія.

Для проведення діагностичного лапароцентезу використовують тро-акар і тонку поліетиленову трубку (з системи переливання крові). Троакар вводять на 1,5-2 см нижче або вище пупка, через конус його проводять катетер і відсмоктують вміст черевної порожнини. Якщо вмісту немає, вли­вають 500-1000 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, який потім вида­ляють і проводять його дослідження (мікроскопія, йодна проба на наявність крохмалю). Даний метод є ефективним при травмі живота.

При поєднаній (множинній) травмі головною метою є не тільки розпіз­навання пошкодження органів черевної порожнини, а й своєчасне встанов­лення показань до невідкладного оперативного втручання.

При переломах ребер (особливо нижніх - 6-12) може виникати клініка, характерна для пошкодження органів живота. Для диференційної діагности­ки необхідно виконати міжреберну новокаїнову блокаду. При відсутності пошкодження внутрішніх органів через 20-30 хв після блокади зникає на­пруження м'язів черевної стінки, стає можливою глибока пальпація живота.

При переломах кісток таза, заочеревинних гематомах для проведення диференційної діагностики слід виконати двобічну внутрішньотазову ново­каїнову блокаду (Г.Д. Нікітін, 1976). При відсутності пошкоджень органів живота зникає напруження м'язів передньої черевної стінки.

Лікування. Усіх хворих із закритою і відкритою травмою органів жи­вота потрібно госпіталізувати в хірургічне відділення. При наданні першої медичної допомоги потерпілим з відкритою травмою живота перед транс­портуванням необхідно накласти асептичну пов'язку (рис. 267).

Якщо є підозра на ушкодження органів черевної порожнини, категорич­но забороняють введення болезаспокійливих, спазмолітиків, наркотиків, які можуть маскувати справжню клінічну картину травми органів живота. Випадання із рани сальника, петель кишечника свідчить про відкрите (прони­каюче) поранення. Слід зазначити, що у хворих з невеликою шкірною ра­ною можна не помітити пошкоджень органів живота.

При пошкодженні органів черевної порожнини показане невідкладне хірургічне втручання.

Перед операцією всім потерпілим обов'язково проводять комплекс реа­німаційних заходів, спрямованих на боротьбу із шоком, нормалізацію гемоди-намічних змін, порушень дихання.

Послідовність виконання оперативного втручання при поєднаній травмі живота і інших ділянок тіла повинна бути індивідуальною, залежно від тяж­кості стану хворих і характеру пошкоджень.

При невеликих пошкодженнях че­ревної стінки проводять ревізію рани. При виявленні проникаючого поранен­ня рану обробляють, прикривають сер­ветками або зашивають, після чого про­водять серединну лапаротомію. При ви­падінні сальника через рановий отвір виконують його резекцію. Петлі кишеч­ника, що випали, обмивають антисептич­ним розчином і вправляють у черевну порожнину. Слід пам'ятати, що при будь-яких пошкодженнях черевної стінки, особливо пошкодженнях порожнистих органів, необхідно проводити профілак­тику правця.

Залежно від характеру травми по­рожнистого органа (розрив кишки, шлунка), проводять зшивання місця роз­риву дворядним швом або резекцію кишки, шлунка (при множинних розри-

вах або розчавлені стінки) в межах незмінених тканин (рис. 268).

В умовах перитоніту міжкиш-кові анастомози необхідно наклада­ти "бік у бік" з використанням зши­ваючих апаратів і медичного клею (КЛ-3, МК-7, МК-8).

При пошкодженні печінки вида­ляють нежиттєздатні тканини. Зши­вання розривів печінки проводять П-подібним або матрацними швами. При необхідності виконують підшивання діафрагми або сальника до печінки (гепатофренопексія, тампонада рани сальником на ніжці) (рис. 269). При масивних розривах - резекцію сег­мента або частки печінки.

При розривах селезінки прово­дять спленектомію (видалення селез­інки) і лише при невеликих поодино­ких розривах органа можна виконати зшивання з тампонадою рани сальни­ком на ніжці.

При наявності поверхневих роз­ривів підшлункової залози проводять зшивання рани. При глибоких розри­вах або розчавлені тканини залози (хвіст, тіло) виконують резекцію хвоста або тіла і хвоста (каудальна або корпорокаудальна) резекція з додатковою перитонізацією кукси залози сальником на ніжці.

Після ліквідації основних ушкоджень проводять ретельне промивання (лаваж) і оптимальне дренування черевної порожнини (піддіафрагмальний простір, бокові фланки живота і порожнина малого таза).

Для профілактики динамічної кишкової непрохідності і постійного ви­далення кишкового вмісту і декомпресії шлунково-кишкового тракту в після­операційний період слід виконати назо-гастро-інтестинальну інтубацію ки­шечника.