Шлунково-кишкові кровотечі 1 страница

Вони займають 4 місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Найчастіше трапляються кровотечі виразкового гене-зу, які становлять 65-75 % усіх кровотеч. Післяопераційна летальність від них становить 10-12 %. Кровотечі при пухлинах шлунково-кишкового трак­ту трапляються у 15 %, при ерозивному гастриті - у 10 % хворих.

За походженням розрізняють такі шлунково-кишкові кровотечі: 1) кро­вотечі виразкового походження (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки); 2) кровотечі невиразкової етіології (ерозивний гастрит, поліпоз, синдром Меллорі-Вейса, рак шлунка та ін.); 3) несправжні шлунково-кишкові крово­течі (хвороби крові, геморагічні діатези); 4) кровотечі нез'ясованої етіо­логії.

За джерелом кровотечі виділяють артеріальну, венозну, капілярну і змішану.

За об'ємом крововтрати розрізняють: 1) крововтрату легкого ступе­ня (20 % ОЦК - до 1000 мл); 2) крововтрату середнього ступеня (до 30 % ОЦК - 1500 мл); 3) тяжку крововтрату (більше 30 % ОЦК, більше 1500 мл).

Клінічні ознаки. Гастродуоденальна кровотеча, як правило, виникає рап­тово. Тяжкість стану хворого залежить від масивності і швидкості крово­втрати. При профузній кровотечі з артеріальної судини смерть може наста­ти за короткий проміжок часу. Зустрівшись з таким хворим, медичний праців­ник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело? 2. Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча?

У перебізі клінічної картини шлунково-кишкової кровотечі розрізня­ють прихований період, при якому виникає загальна слабість, запаморочен­ня, блідість шкірних покривів, і період явних ознак кровотечі. Основними ознаками шлунково-кишкової кровотечі є блювота з домішками крові (паетаіпетезіз), яка характерна у більшості випадків для захворювань шлунка, а при дуоденальних виразках трапляється рідко. У хворого з'являється дьог-теподібний стілець (теїаепа), особливо при профузних кровотечах і крово­течах, що продовжуються. Поряд із цим, підсилюється перистальтика ки­шечника (симптом Гордона-Тейлора), виникають кров'янисті проноси.

Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтрати: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; при натискуванні на ділянки

тіла виникає симптом Бурштейна - "біла пляма"; в) наростає загальна слабість; г) виникають зміни гемодинаміки (тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення пульсового тиску, зниження венозного тиску).

Характерною ознакою шлунково-кишкової кровотечі є зменшення болю в епігастрії (симптом Бергмана).

При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемогра-ми: знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.

За вираженістю клінічної симптоматики при легкому ступені крово­втрати (20 % ОЦК -1л) спостерігається одноразове блювання або чорний стілець (мелена). Крововтрата не відображається на загальному стані хворо­го. Пульс - в межах 100 уд. на 1 хв, артеріальний тиск стійкий. В аналізах крові - кількість еритроцитів більше 3,5х10¹²/л; гемоглобін - понад 100 г/л; гематокрит - вище 0,3%.

При середньому ступені крововтрати (30 % ОЦК - 1,5 л) клінічна картина характеризується частим блюванням, меленою, різкими розладами гемодинаміки. У хворого може виникати непритомний стан. При огляді шкірні покриви бліді, виникає акроціаноз. Пульс слабкий, більше 100 уд. на 1 хв, артеріальний систолічний тиск не перевищує 90 мм рт. ст., кількість еритро­цитів у загальному аналізі крові становить 2,5-3,5х10¹²/л, гемоглобін зни­жується до 80 г/л, гематокрит - до 0,25%.

Тяжкий ступінь крововтрати характеризується повторним блюванням, меленою, колапсом. Стан хворого різко погіршується. Виникає загальна слабість, кволість. При огляді - різка блідість шкірних покривів. Пульс слабкого на­повнення і напруження (більше 120 уд. на 1 хв), артеріальний тиск нестабіль­ний - нижче 90 мм рт. ст. Кількість еритроцитів у загальному аналізі крові менше 2,5х10¹²/л; гемоглобін - нижче 80 г/л; гематокрит - нижче 0,25%.

За частотою виникнення кровотечі розрізняють одноразові, повторні і часто рецидивуючі кровотечі.

При встановленні кінцевого діагнозу кровотечі із виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки потрібно проводити диференційну діагностику із зах­ворюваннями, які можуть проявлятись кровотечею.

Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, що виникає при цирозі печінки і портальній гіпертензії, розпочинається вона раптово, після фізичного або емоційного напруження. У хворих з такою кровотечею блювота часто має вигляд незміненої крові, темними згустками; виникає блідість шкірних покривів, холодний піт, загальна слабість, запаморо­чення, тахікардія, знижується артеріальний тиск, зменшується кількість ерит­роцитів, гемоглобіну. У таких хворих виявляють асцит, спленомегалію, може бути розширення вен передньої черевної стінки, "голова медузи". При фібро-гастроскопії виявляють варикозне розширення вен стравоходу. При прове­денні спленопортоманометрії виявляють портальну гіпертензію (нормаль­ний тиск у портальній системі 100-120 мм вод. ст.).

Кровотеча при раку шлунка. У хворих виникає слабість, з'являється шлунковий дискомфорт, знижується апетит, турбують нудота, інколи вини­кає блювання, прогресує схуднення, з'являється стійка блідість шкіри, спос­терігають довготривале виділення крові зі стільцем. У загальному аналізі крові спостерігають зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищен­ня ШОЕ. При фіброгастроскопічному, рентгенологічному дослідженні вияв­ляють пухлину шлунка.

Кровотеча при поліпозі шлунка. Таких хворих, як правило, турбує постійний тупий біль в епігастрії, відчуття шлункового дискомфорту, з'яв­ляється блідість шкіри, деколи кров у калі. В загальному аналізі крові виявляють зниження вмісту еритроцитів, гемоглобіну. При фіброгастродуоденоскопії і рентгенологічному дослідженні діагностують поліпозні розростання слизової шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Кровотеча на фоні ерозивного гастриту. Для цих хворих характер­ний тривалий "шлунковий анамнез" (біль, нудота, печія, зниження апетиту), блювання кров'ю, чорний стілець. Виникають симптоми крововтрати (запа­морочення, блідість шкірних покривів, загальна слабкість). Змінюються по­казники гемодинаміки (частий пульс, зниження артеріального тиску). Змен­шується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. При фіброгастрос-копії виявляють кровотечу з ерозій слизової оболонки шлунка.

Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейса. Настає у хворих внаслідок поперечного розриву поздовжніх складок слизової оболонки субкардіаль-ного відділу шлунка. Кровотеча виникає раптово при сильному блюванні. У цих хворих, як правило, відсутній шлунковий анамнез; блювота з домішками незміненої крові. Наростають симптоми крововтрати (запаморочення, загальна слабість, блідість шкірних покривів). Знижуються показники гемодинаміки і гемограми (частий пульс, знижується артеріальний тиск, зменшується рівень еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, ОЦК). При фіброгастроскопії виявля­ють тріщини слизової субкардіального відділу шлунка, що кровоточать.

Для встановлення діагнозу шлунково-кишкової кровотечі важливе зна­чення мають додаткові методи обстеження: 1) загальний аналіз крові, біо­хімічний аналіз, коагулограма; 2) ургентна ендоскопія; 3) при необхідності рентгенологічні дослідження; 4) спленопортографія, спленоманометрія та ін.

Лікування.

Кожний хворий з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар, незалежно від ступеня кро­вовтрати і причини, що її викликала. В розпалі гострої шлунково-кишкової кровотечі допустима евакуація хворого тільки на невелику відстань (у ме­жах району, міста) під прикриттям переливання компонентів крові або її кровозамінників. При кровотечі, що продовжується, хворого направляють у реанімаційне відділення або в операційну.

У великих містах таких хворих госпіталізують у спеціалізовані відділення шлунково-кишкових кровотеч. Хворому надають горизонтального положення,

на живіт кладуть холод, внутрішньом'язово вводять 2 мл 1 % розчину віка­солу, адроксону, внутрішньовенно - 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію. Транспортування проводять тільки в лежачому положенні. При наявності геморагічного шоку проводять реанімаційні заходи (див. розділ "Тактика медичної сестри при кровотечах").

Лікування шлунково-кишкових кровотеч може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять при неуточненому діаг­нозі, незначній кровотечі, у хворих з клінікою зупиненої кровотечі, наявні­стю супровідних захворювань і протипоказань до операції, а також у випад­ках відсутності необхідних умов для виконання операції (плавання в океані, експедиція та ін.).

Для покращення коагуляційних властивостей крові внутрішньовенно призначають: фібриноген (1г розводять в 0,9 % розчині №С1 - 250 мл -два або три рази на добу), 10 % розчин хлориду кальцію - 10 мл, 5 % розчин ^-амінокапронової кислоти по 100-150 мл через кожні 6 год. Поряд із цим, призначають по 20-30 мл 5 % розчину ^-амінокапронової кислоти пити че­рез кожні 30 хв. Внутрішньовенно вводять суху або нативну плазму, кріо-преципітат, внутрішньом'язово вводять 1 % розчин вікасолу до 3 мл на добу. Для зниження шлункової секреції призначають 0,1 % розчин сірчано­кислого атропіну, препарати регуляторних пептидів - даларгін, сандостатин.

У хворих з шлунково-кишковою кровотечею ви­разкового походження призначають блокатори Н₂-рецепторів гістаміну (циметидин (беломет, гістодил, тагомет) - 200 мг х 3 рази на день або ранітидин (зантак, гістак, ранісан) 0,15 х 2 рази на день, фамотидин (невофам, ульфамід, квамател) по 0,02 х 2 рази на день), омепразол по 1 т. х З рази на день. Крім цього, призначають антациди - маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл х 3-4 рази на день.

Для зменшення кровотечі з варикозно роз­ширених вен стравоходу застосовують зонд Блекмора (рис. 218). Крім того, для зменшення портального тиску рекомендовано вводити кра­пельно 1 мл (10 ОД) пітуїтрину в 200 мл 5 % розчину глюкози. Внаслідок скорочення гладень­кої мускулатури кишечника і спазму артерій черевної порожнини тиск у портальній системі зменшується на ¹/. Пітуїтрин не можна вводи­ти при інших кровотечах. Для поповнення кро­вовтрати необхідно переливати препарати крові (краще еритроцитарну масу, плазму крові). їх необхідно переливати краплинно, щоб не пере-

навантажити кров'яне русло і не підняти артеріальний тиск. При крововтра­тах першого ступеня препарати крові не переливають. При крововтраті другого ступеня (до 1500 мл) необхідно перелити не менше 500 мл еритро-цитарної маси і плазми; при крововтраті третього ступеня (більше 1500 мл) їх необхідно влити не менше 750 мл. Слід пам'ятати, що навіть при великих крововтратах (60 % дефіциту об'єму циркулюючої крові) її потрібно попов­нювати за рахунок переливання компонентів крові (еритроцитарна, тромбо-цитарна маса, плазма, альбумін і ін.), а решту - за рахунок кровозамінників (перфторан, реополіглюкін, реоглюман, желатиноль і ін.). Взагалі співвідно­шення перелитої крові і кровозамінників повинно становити 1:3, і лише при тяжких крововтратах - 1:1. На практиці поповнення крововтрати регулю­ють, як правило, за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, ве­нозний тиск) і гемограми (еритроцити, гемоглобін, гематокрит).

Після зупинки кровотечі хворим рекомендують дотримуватись ліжко­вого режиму 8-10 днів. Якщо немає показань до операції, розпочинають годування, для цього краще призначити дієту Мейленграхта. В її склад вхо­дить манна або протерта рисова каша, яйця, овочеве пюре, протерте м'ясо, масло, цукор. їжу приймають по 100-150 мл кожні 3 год в охолодженому вигляді. Дієту поступово розширюють. Приймання їжі нейтралізує соляну кислоту, зменшує голодну перистальтику, чим створює умови для формуван­ня тромба і зупинення кровотечі.

Поряд із цим, для зупинки кровотечі використовують і ендоскопічні методи. Так, при ерозивному гастриті поверхню слизової оболонки шлунка зрошують 5 % розчином ^-амінокапронової кислоти або 3 % розчином пе-роксиду водню, 0,2 % розчином тромбіну. Для зупинки кровотечі з виразки на неї наносять клей МК-6, МК-8, "Ліфузоль", "Статізоль". При необхідності проводять електрокоагуляцію судини, що кровить. При кровотечах з вари­козно розширених вен стравоходу за допомогою інжектора під контролем ендоскопа внутрішньовенно можна вводити склерозуючі препарати (тром-бовар, варикоцид, вістарин, 70° спирт та ін.). При кровотечах з поліпів прово­дять ендоскопічну поліпектомію. Слід зазначити, що консервативні та ендос­копічні методи зупинки кровотечі у декотрих хворих є тимчасовими і доз­воляють виграти час для підготовки хворого до операції.

При вирішенні питання про хірургічне лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами слід розрізняти такі операції:

1. Термінові, що проводять після госпіталізації хворих при наявності пульсуючої або струминної кровотечі з судин дна виразки, а також у хворих з рецидивною кровотечею з виразки, встановленої ендоскопічно.

2. Відстрочені, що виконують в найближчі 2-3 доби з моменту гос­піталізації: у хворих з капілярною шлунково-кишковою кровотечею, що продовжується; у хворих із зупиненою кровотечею і високою вірогідністю рецидиву кровотечі (тромбована судина, пухкий тромб на дні виразки).

3. Планові — виконують після надійно зупиненої кровотечі, стабілізації основних показників гомеостазу, покращення загального стану хворого.

Провідним напрямком в хірургії шлункових і дуоденальних кровотеч є органозберігаючі і органощадні (резекція певного сегмента шлунка) опе­рації. У хворих із кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу не завжди можна розраховувати на ефективність операції, оскільки можливі рецидиви кровотечі. У хворих з геморагічним ерозивним гастритом, синдро­мом Меллорі-Вейса, поліпозом та іншими захворюваннями підхід до опера­тивного лікування є індивідуальним; воно виконується при неможливості зупинити кровотечу консервативними методами.

Гострий апендицит

Гострий апендицит - запалення червоподібного відростка, викли­кане гнійною мікрофлорою.

Гострий апендицит слід віднести до найчастіших захворювань органів черевної порожнини. Апендектомія становить 60-80 % усіх ургентних опе­рацій. Післяопераційна летальність з приводу цієї хвороби в Україні за останні роки становить 0,16-0,18 % (О.О. Шалімов, 1999).

Найчастіше причиною гострого апендициту є кишкова паличка, стреп­токок, стафілокок. Ця мікрофлора може знаходитись у просвіті відростка або потрапляти туди гематогенним, лімфогенним шляхом.

Факторами, що сприяють виникненню апендициту, вважають: 1) калові камінці в просвіті червоподібного відростка; 2) атонію кишечника; 3) тром­боз судин й гангрену стінки відростка; 4) зміну реактивності організму. Важливе значення у виникненні гострого апендициту мають анатомічні особ­ливості кровопостачання (магістральний, розсипний тип) червоподібного відро­стка, будова брижі, нейрогуморальна регуляція ілеоцекального кута, харчова алергія та ін.

Класифікація гострого апендициту

Найприйнятнішою класифікацією гострого апендициту є класифікація за В.І. Колесовим (1972), згідно з якою розрізняють:

1. Апендикулярну коліку (соїіса аррепсіісиїагіз).

2. Гострий простий (катаральний) апендицит (аррепсІісШз зітріех).

3. Деструктивний апендицит: а) флегмонозний; б) гангренозний; в) про­ривний (перфоративний).

4. Ускладнений апендицит (аррепсІісШз сотріісаіа): а) апендикулярний інфільтрат; б) апендикулярний абсцес; в) розлитий перитоніт; г) ускладнен­ня з боку інших органів і систем (пілефлебіт, сепсис).

При апендикулярній коліці морфологічні зміни у червоподібному відро­стку є незначними. Його просвіт часто виповнюють калові камінці. Мікрос­копічно спостерігають гіперемію слизової оболонки і фолікулів.

При простому (катаральному) апендициті спочатку виникають явища стазу в капілярах і венулах слизової оболонки. Через 1-2 год на цьому місці форму -

ється катаральне запалення. В подальшому процес поширюєть­ся на всю стінку і на його се­розній оболонці з'являються на­шарування фібрину, настають ще вираженіші зміни стінки відрос­тка, що характеризується як його флегмона. (Рис 218) Поряд із цим, настає порушення кровобігу і тромбування судин, яке призво­дить до некрозу стінки і гангре­ни червоподібного відростка.

Клінічні ознаки. Основни­ми клінічними ознаками гостро­го апендициту є біль у епігаст-ральній ділянці і його наступне переміщення (через 5-6 год) у праву здухвинну ділянку - симптом Волковича-Кохера; у хворого виникають диспепсичні розлади (нудота, блювання), як правило, на початку захворюван­ня або при розвитку ускладнень (перитоніт, абсцедування й ін.). Поряд із цим, у хворого вини­кає гіпертермія (37,2-37,5°С), на­стає прискорення пульсу, загаль­на слабість, нездужання. При дослідженні загального аналізу крові виявляють лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво.

При об'єктивному обсте­женні виявляють: болючість і м'язовий захист у правій здух­винній ділянці; патогномонічні симптоми гострого апендициту.

Симптом Сітковського (посилення болю при поло­женні хворого на лівому боці) (рис. 219). Симптом Бартомє-Міхельсона (посилення болю при пальпації у правій здухвинній ділянці в такій самій позі) (рис. 220).

Симптом Ровзінга. Лівою рукою притискають сигмоподібну кишку до задньої стінки живота. Правою рукою поштовхоподібними рухами на­тискають на низхідну кишку. Появу болю в правій клубовій ділянці вважа­ють ознакою, характерною для апендициту (рис. 221).

Симптом Воскргеєнського. Лівою рукою натягують сорочку донизу. Кінчиками 2-4 пальців правої кисті натискують в епігастральній ділянці і під час видиху хворого швидко і рівномірно проводять руку у праву здухвинну ділянку. У хворого на гострий апендицит посилюється біль (рис. 222).

Особливості клінічного пгргбігу гострого апєндициту великою мірою залежать від його розташування (рис. 223) і віку хворого.

1. При рєтроцєкальному розташуванні червоподібного відростка ви­никає: а) помірний біль у правій здухвинній та поперековій ділянках; б) пози­тивний симптом Яуре-Розанова (біль у проекції трикутника Пті справа при натискувані пальцем) і Габая (біль у тому ж трикутнику при швидкому заби­ранні пальця); в) гіпертермія тіла; г) поява еритроцитів у сечі (гематурія).

2. При тазовому розташуванні відрос тка характерними ознаками є: а) нетипова локалізація болю; б) дизуричні розлади; в) "крик Дугласа" -

біль при вагінальному чи рек-

Ртальному дослідженні склепін­ня; г) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абс­цесів у черевній порожнині.

3. У хворих похилого та старечого віку спостерігають: а) слабовира-жені клінічні ознаки гострого апендициту за рахунок зниження опірності і реактивності організму; б) немає залежності між загальними клінічними про­явами захворювання та патологоанатомічними змінами відростка (переважа­ють деструктивні форми); в) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абсцесів у черевній порожнині.

4. У дітей спостерігають: а) бурхливий початок захворювання (гіпер­термію тіла до 38-39°С, тахікардію, блювання, проноси та ін.); б) нетипову локалізацію болю (через високе розташування сліпої кишки); в) превалю­вання деструктивних форм апендициту, оскільки у дітей недорозвинений великий сальник, низька пластична здатність очеревини.

5. У вагітних: а) переважають деструктивні форми гострого апендици­ту, цьому сприяє венозний застій у черевній порожнині, зміщення сальника та ін.; б) невідповідність клінічних проявів патолого-анатомічним змінам у червоподібному відростку; в) нетипова локалізація болю (через зміщення ілеоцекального кута).

Серед ускладнень гострого апендициту найбільше значення мають апен-дикулярні інфільтрати і абсцеси.

Апендикулярний інфільтрат - це конгломерат нещільно зрощених між собою органів і тканин навколо запаленого червоподібного відростка. Розви­вається він, як правило, на 3-5 день від початку захворювання. При цьому гострий біль у животі затихає, загальний стан хворого покращується, харак­терні для апендициту симптоми стають маловираженими. У правій клубовій ділянці пальпують щільний, малорухомий, болючий, із нечіткими контурами утвір. Розміри інфільтрату бувають різні, інколи він займає навіть усю праву клубову ділянку. Живіт навколо інфільтрату при пальпації м'який і неболючий.

При зворотному розвитку інфільтрату (коли настає розсмоктування) загальний стан хворого покращується, відновлюються сон і апетит, зростає активність, нормалізуються температура тіла й показники крові. Біль у правій клубовій ділянці затихає, інфільтрат зменшується в розмірі.

Через 2 місяці після розсмоктування інфільтрату проводять апендектомію.

При абсцедуванні інфільтрату стан хворого погіршується, симптоми гострого апендициту стають вираженішими, підвищується температура тіла, яка в більшості випадків набуває гектичного характеру, з'являється лихо­манка. Поряд із цим, посилюється біль у правій клубовій ділянці, там же пальпують болючий утвір. В аналізі крові виявляють високий лейкоцитоз із різко вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво.

При атиповому розміщенні червоподібного відростка або при деструк­тивних формах гострого апендициту можуть виникати абсцеси черевної по­рожнини різної локалізації. Частіше від інших бувають тазові абсцеси.

При встановленні остаточного діагнозу гострого апендициту необхідно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть мати подібні клінічні ознаки: захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки

(гострий гастрит, проривна виразка та ін.); захворюваннями жовчного міхура і підшлункової залози (печінкова коліка, гострий холецистит, гострий панк­реатит та ін.); захворюваннями кишечника (термінальний ілеїт, дивертикуліт, кишкова непрохідність, ентерит, коліт); гінекологічними захворюваннями (по­заматкова вагітність, гострий правобічний аднексит, перекрут кісти яєчника справа та ін.); захворюваннями нирок (правобічна ниркова коліка, пієлонеф­рит, полікістоз). Лікування.

Наявність гострого апендициту або підозра на нього є показаннями для госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар.

Усі діагностичні та організаційні питання у хворих з гострим апенди­цитом повинні бути вирішені протягом перших двох годин перебування їх у стаціонарі. Діагноз гострого апендициту є показанням до хірургічного втручання, незалежно від термінів (часу) захворювання.

Операцію апендектомії про­водять під загальним (внутрі­шньовенним, масковим або ін.) знеболюванням. Місцеву анес­тезію за допомогою новокаїну сьогодні застосовують рідко.

Оперативний доступ прово­дять у правій здухвинній ділянці - розрізом за Мак-Берні-Вол-ковичем-Дяконовим чи Ленан-дером (паралельно прямому м'язу живота), довжина якого не менше 8-10 см (рис. 224).

Ревізію черевної порожни­ни, видалення червоподібного відростка проводять від верхів­ки або у виключних випадках, при труднощах, ретроградно (від ос­нови). Спочатку прошивають і пе­рев'язують брижу, перев'язують і відсікають відросток біля осно­ви, куксу відростка обробляють 96 % спиртом і занурюють кап-шучним швом (рис. 225).

При катаральному апенди­циті без ексудату або незначній його кількості черевну порож­нину не дренують. У всіх інших

випадках (флегмонозний, гангренозний апендицит, наявність серозно-гнійно­го ексудату) черевна порожнина повинна бути дренована за загальними пра­вилами (з додаткового розрізу) (рис. 226). У всіх випадках слід робити мазок на флору, її чутливість до антибіотиків.

Операцію закінчують ретельним гемостазом. Зашивання лапаротомної рани, як правило, проводять наглухо. Очеревину зашивають обвивним кетгутовим швом, м'язи живота вузлуватими кетгутовими швами. Апоневроз зовнішнього косого м'яза слід зшивати капроновими або шовковими нитками. Після закін­чення операції на рану на 2-3 год доцільно накласти помірний тягар. Зміну пов'язки та контроль рани проводять на наступний день після апендектомії.

Гострий холецистит

Гострий холецистит - запалення жовчного міхура.

Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини гострий холецистит займає друге місце після апен­дициту і становить 12-15 % від їх загальної кількості. Жінки хво­ріють у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки. З віком ця різниця зменшується. Некалькульозний холецистит трапляється в 5-Ю % випадків. Частота післяопера­ційних ускладнень при цьому захворюванні становить 10-15 %, а післяопераційна летальність ко­ливається на рівні 4-7 %.

Основними причинами го­строго холециститу є конкре­менти (каміння) (рис. 227) жов­чного міхура та ентерогенне (висхідне) інфікування при яви­щах застою в жовчовивідній си­стемі; рідше гематогенний шлях інфікування - по системі воріт­ної вени при захворюваннях ки­шечника; лімфогенний шлях -при запальних процесах у сусідніх органах.

Найприйнятнішою є класи­фікація гострого холециститу за О.О. Шалімовим(1995).

Гострий холецистит поділяють на: І. Гострий безкам'яний холецистит: а) катаральний; б) флегмонозний; в) гангренозний; г) перфоративний. II. Гос­трий калькульозний. III. Гострий холецистит може ускладнюватися: а) во­дянкою жовчного міхура; б) емпіємою; в) панкреатитом; г) жовтяницею; д) перитонітом й ін.

Клінічні ознаки. Захворювання розпочинається гостро, як правило, на фоні порушення дієти (смажена, жирна, гостра їжа, алкоголь, яйця, креми, гриби та ін.). Виникає різкий біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, праву лопатку і ключицю, іноді в праву руку, за груднину, в епігаст-ральну ділянку. Появляється гіркота в роті, нудота, блювання. При об'єктив­ному дослідженні виявляють іктеричність склер, жовтяничність шкірних по­кривів. При пальпації з'являється біль у правому підребер'ї, в епігастральній ділянці; напруження м'язів черевної стінки різної інтенсивності; збільше­ний, напружений та болючий жовчний міхур.

Патогномонічними симптомами гострого холециститу є: Симптом Ортнера - болючість при перкусії в ділянці правої ребер­ної дуги за рахунок втягнення в запальний процес печінки;

Симптом Мерфі - поси­лення болю при натискуванні на передню черевну стінку у про­екції жовчного міхура під час глибокого вдиху (рис. 228);

Симптом Кера - підсилен­ня болю при пальпації в точці жовчного міхура.

Симптом Георгієвського-Мюсі (френікус-симптом) -різкий біль при натискуванні між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Поряд із цим, у хворих з'яв­ляються ознаки інфекції та інтоксикації організму: підвище­на температура тіла від субфеб-рильної до високої, тахікардія, зниження артеріального тиску, язик стає су­хим, обкладений сірим чи білим нальотом.

У хворих на гострий холецистит можуть виникати різні ускладнення, які можуть бути:

а) інтравезикальними - прикрита перфорація міхура, обтурація міхура
або його протоки за допомогою каміння з наступним переходом холецис­
титу у водянку або емпієму;

б) екстравезикальними - перфорація у вільну черевну порожнину з
розвитком перитоніту, формування паравезикального печінкового інфільтрату
і абсцесу, пенетрація в сусідні органи, розвиток сепсису.

При лабораторному дослідженні у хворих з гострим холециститом у загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної фор­мули вліво; зменшення кількості еритроцитів; прискорену ШОЕ, при біохіміч­ному дослідженні крові може бути збільшення рівня білірубіну (з 2-ої доби після загострення), лужної фосфатази, амінотрансфераз, що свідчить про втяг-нення у процес печінки.