Проривні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки

Проривні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки є ускладнен­ням виразкової хвороби, стресових виразок, а також виразок ракового по­ходження. Перфорація виразки може виникати спонтанно, але частіше цьо­му передує фізичне напруження, що призводить до підвищення внутрішньо­черевного та внутрішньоорганного тиску.

Розрізняють:

1. Типову перфорацію передньої стінки шлунка чи дванадцятипалої
кишки, у вільну черевну порожнину, що супроводжується класичною клі­
нічною картиною.

2. Атиповий прорив виразки у малий і великий сальник, у порожнину малого сальника.

3. Прикриту перфорацію, що виникає при закритті отвору сальником, їжею або стінкою сусіднього органа.

Клінічні ознаки.

Головними ознаками типової перфорації виразки шлунка і дванадцяти­палої кишки є тріада Мондора: а) раптовий "кинджальний" біль у верхніх відділах живота, що розповсюджується по всьому його просторі; б) напру­ження м'язів передньої черевної стінки ("дошкоподібний", "човноподібний" живіт); в) наявність виразкового анамнезу.

Допоміжними ознаками перфоративної виразки є: 1) зникнення або

зменшення розмірів печінкової тупості (65-70 %) при перкусії (симптом

Жобера); 2) мінливий характер перистальтики кишечника: в перші 30-40

хв. при аускультації - підсилена перистальтика (внаслідок подразнення п.

уа§из), потім відбувається зниження її до повного зникнення ("могильна"

тиша, "шум початку - тиша кінця" - симптом Мондора); 3) притуплення або тупість перкуторного звуку у бокових фланках живота (симптом Де Керве-на) внаслідок накопичення рідини; 4) позитивні перитонеальні симптоми: Щоткіна-Блюмберга, Чугаєва (поперечна складка шкіри над пупком); 5) виму­шене положення хворого в ліжку - на правому боці з підібганими ногами; 6) швидке погіршення загального стану: у хворих розвивається спрага, нудота, виникає часте поверхневе дихання, пульс у перші години сповільнений, з'яв­ляється блідість шкіри, ціаноз слизових, знижується температура тіла.

За клінічним перебігом розрізняють такі стадії перфоративної виразки: стадія шоку (6-8 год), під час перфорації і в перші години після неї з'яв­ляється раптовий біль, який супроводжується колапсом. Хворий блідий, шкіра покрита холодним потом, пульс слабкий, артеріальний тиск знижений. Вираз обличчя страждальницький, хворий приймає вимушене положення тіла, підги­нає ноги до живота, не може змінити положення. Язик може бути вологим, живіт напружений, дошкоподібний, болючий у всіх місцях. З'являються сим­птоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга). При перкусії зникає печінкова тупість, виникає болючість склепіння при ректальному дослідженні. Якщо хворому не надати своєчасно допомогу, через 6-8 год після перфорації інтенсивність болю стихає, напруження черевної стінки зменшується, карти­на шоку згладжується - настає друга стадія - позірного покращення стану хворого. Однак ще через 4-6 год (12 год від початку захворювання) стан хворого погіршується, з'являється нудота, блювання, тахікардія (пульс час­тий, слабого наповнення і напруження), знижується артеріальний тиск. З'яв­ляється різке здуття живота (паралітична непрохідність), притуплення в бокових фланках живота. Розвивається третя стадія - розлитого перитон­іту. Якщо хворому з якихось причин не була надана допомога протягом 24 год від початку захворювання, розвивається четверта - термінальна ста­дія перфоративної виразки, після якої настає смерть.

Для встановлення діагнозу важливе значення мають допоміжні мето­ди дослідження. При рентгенологічному обстеженні на оглядовій рентгено­грамі органів черевної порожни­ни визначають пневмоперитонеум (між правим склепінням діафраг­ми і верхнім краєм печінки - про­шарок повітря) або зменшення чи зникнення газового міхура шлун­ка. При пальцевому ректальному дослідженні виникає біль і паль­пується нависання передньої стін­ки прямої кишки (симптом Кулен-кампфа, "крик Дугласа"). У хворих з нез'ясованою клінічною карти­ною показана фіброгастроскопія (рис. 217). В сумнівних випадках

необхідно провести лапароцентез з наступним біохімічним і цитологічним дослідженням отриманого вмісту черевної порожнини.

Для верифікації атипової перфоративної виразки необхідно провести діагностичну фіброгастродуоденоскопію і ввести в шлунок через назогаст-ральний зонд 0,5-1 л повітря з наступною оглядовою рентгенографією органів черевної порожнини. Поява повітря в черевній порожнині свідчить про ати­пову або прикриту перфорацію шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Для встановлення остаточного діагнозу перфоративної виразки необхідно проводити диференційний діагноз із захворюваннями, що симулюють "гос­трий живіт": гострим панкреатитом, гострим холециститом, гострим апенди­цитом, гострою кишковою непрохідністю й ін.

Лікування. При підозрі на перфоративну виразку шлунка або дванад­цятипалої кишки хворого необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення. До встановлення остаточного діагнозу категорично забороняють вводити знеболювальні, спазмолітики, наркотичні препарати.

Вибором методу лікування перфоративної виразки є невідкладна опера­ція. Найрозповсюдженішою операцією є зашивання проривної виразки. її, як правило, проводять: а) у молодих хворих при "німих" виразках шлунка з коротким анамнезом; б) у хворих похилого і старечого віку без ознак малі-гнізації виразки; в) при тяжкому загальному стані хворого і складній суп­ровідній патології; г) у пізні строки після перфорації (більше 6-8 год) і наявності перитоніту.

В усіх інших випадках проводять висікання виразки з пілоропластикою чи іншою дренуючою операцією в поєднанні з селективною, селективно-проксимальною або стовбуровою ваготомією.

У хворих з кальозними, стенозуючими, множинними виразками, при підозрі на малігнізацію; поєднанні перфорації з кровотечею, а також у хворих з повторними перфораціями виконують резекцію шлунка за методикою Більрот-I або Більрот-ІІ. Основними умовами для виконання резекції шлунка по­винні бути: а) задовільний загальний стан хворого; б) відсутність перитоні­ту; в) вік хворих до 60 років.

При категоричній відмові хворого і його родичів від оперативного втру­чання і надзвичайно тяжкому стані хворого можливе застосування методи­ки Тейлора (постійне відсмоктування шлункового вмісту через назогаст-ральний зонд).

Перед операцією усім хворим проводять протишокові заходи, вводять аналгетики, спазмолітики, наркотики та ін. Здійснюють корекцію водно-елек­тролітного, білкового, вуглеводного і вітамінного обміну за загальноприйня­тою методикою. Поряд із цим, проводять корекцію гемодинамічних, макро- і мікроциркуляторних порушень (поліглюкін, реополіглюкін, поліфер, перфто-ран, гепарин), що виникли в організмі.

У післяопераційний період хворого лікують, як при перитоніті. Обов'яз­ково виконують декомпресію шлунка за допомогою назогастрального зонда

і оксигенацію в перші три дні (введення в шлунок 250-300 мл 0₂); комп­лексну інфузійну і детоксикаційну терапію; антибактеріальну терапію.

Проводять профілактику легеневих ускладнень, післяопераційних про­лежнів.

Харчування хворого розпочинають після ліквідації парезу кишечника (з 3-4 дня). Післяопераційна летальність при перфоративній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки становить 3-4 % (за О.О. Шалімовим, 1999).