Догляд за хворими з гострими захворюваннями та пошкодженнями органів черевної порожнини

"Гострий живіт"

Серед різних захворювань і пошкоджень органів черевної порожнини є такі, які потребують швидкого встановлення діагнозу і невідкладної хірургі­чної допомоги. До них відносяться гострі захворювання органів черевної порожнини: гострий апендицит, проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гостра кишкова непрохідність, защемлена грижа, гострий холецистит, панкреатит й ін., з якими молодшому медичному працівнику доводиться зуст­річатись досить часто. Кожне з цих захворювань має свої причини, особли-

вості перебігу і потребує специфічного лікування. Однак усі вони, а також пошкодження органів черевної порожнини, викликають симптоми подраз­нення очеревини, а у випадках несвоєчасного надання медичної допомоги у таких хворих виникає перитоніт. У цих випадках встановити правильний діагноз захворювання або пошкодження органів черевної порожнини до­сить тяжко, а то й неможливо. Це і слугує приводом об'єднати такі захворю­вання і пошкодження органів черевної порожнини під загальною назвою "гострий живіт".

Клінічні ознаки. Основними ознаками "гострого живота" є: а) раптове виникнення постійного або переймоподібного болю в животі чи в окремих його ділянках; б) нудота, блювання; в) затримка газів і стільця; г) обмежене або поширене напруження м'язів передньої черевної стінки; д) позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

"Гострий живіт" - це збірний термін, під яким виступає недіагнос-товане гостре захворювання або пошкодження органів черевної порожни­ни, що проявляється симптомами подразнення очеревини і перитоніту. Слід пам'ятати, що "гострий живіт" є не діагнозом, а показанням до термінової госпіталізації.

Лікування. При наданні допомоги хворим з "гострим животом" медич­ний працівник повинен пам'ятати і дотримуватись основного правила:

при всіх гострих захворюваннях і пошкодженнях органів черевної порож­нини і навіть при підозрі на них необхідно терміново госпіталізувати хворо­го в хірургічне відділення найближчої лікарні.

Перед транспортуванням хворого в стаціонар його слід вкласти в ліжко, заборонити вживання їжі і пиття. Застосування у цих випадках болезаспокій­ливих, спазмолітичних або наркотичних засобів категорично забороняється, оскільки їх дія може приховувати справжню клінічну картину захворювання, що негативно впливає на достовірність діагностики і, відповідно надання хірур­гічної допомоги. Забороняють також призначати проносні засоби і клізми, які можуть підсилювати перистальтику кишечника і сприяти поширенню інфекції в черевній порожнині. До встановлення справжнього діагнозу забороняють приймати також і антибіотики. Для зменшення болю можна покласти на живіт міхур з льодом або холодною водою. В стаціонарі таким хворим проводять обстеження і, залежно від виявленого захворювання або ушкодження, прово­дять адекватне консервативне чи хірургічне лікування.

Перитоніт

Перитоніт - гостре запалення очеревини, постійна проблема хірургії. Летальність при перитоніті залишається високою - 10-40 %. (Шалімов О.О., 2000).

Основними причинами гострого перитоніту є: гострий апендицит, холе­цистит, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, кишкова непрохідність і ін.

Класифікація гострого перитоніту за О.О. Шалімовим (1981):

За клінічним перебігом: а) гострий перитоніт; б) хронічний перитоніт.

За причиною виникнення: 1. Первинний: а) гематогенний; б) лімфоген-ний; в) криптогенний (невідомого походження).

2. Вторинний: а) запальний (гострий апендицит, холецистит, панкреатит та ін.); б) перфоративний (перфорація виразки шлунка, дванадцятипалої киш­ки та ін.); в) посттравматичний; г) післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка та ін.); д) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфа­тичних вузлів та ін.); ж) гінекологічний (аднексит, сальпінгіт).

За розповсюдженням: 1. Місцевий: а) обмежений (в одній анатомічній ділянці); б) необмежений. 2. Дифузний - розлитий (займає дві і більше діля­нок черевної порожнини). 3. Загальний (тотальний) - займає всю очеревину.

За характером випоту: серозний, серозно-гнійний, гнійний, фібриноз­но-гнійний, геморагічний й ін.

За характером мікрофлори: стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей, анаеробна інфекція та ін.

За часом від початку захворювання: до 6, 12, 24, 48, 72 год.

Розвиток і перебіг перитоніту залежать від причини, характеру мікроф­лори, об'єму ураження очеревини, реактивності організму та інших факторів.

Будь-який перитоніт починається з пошкодження очеревини та інфекції, яка призводить до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації. Ексу­дація супроводжується виділенням фібрину з утворенням обширного спайко-вого процесу. Його інтенсивність і вираженість залежить від мікрофлори. Так, стрептококові перитоніти перебігають з невеликою кількістю ексудату, але супроводжуються вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням. Такі перитоніти називають септичними, блискавичними. Ексудат набуває своє­рідного характеру при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишкової палички. Важко перебігають сечові перитоніти.

Тривала дія токсичного, механічного, інфекційного подразника на нер­вові елементи кишечника призводить до його паралітичного стану - кишка стає роздутою, наповненою токсичним вмістом. Виникає так званий "абдомі-но-компаратантний синдром"', патогенез якого пов'язаний зі зміною внут-рішньоочеревинного тиску. Слід зазначити, що описання розвитку перитон­іту з відзначенням ролі кожного фактора безумовно має умовний характер. Вони включаються послідовно і залежать один від одного. Парез і параліч кишечника різко підсилює інтоксикацію, погіршує кровообіг в очеревині і органах, внаслідок чого в кишечнику накопичується багато рідини і виникає блювання. З нею може втрачатись до 8-10 л рідини на добу, до 300 г білка і багато електролітів. Усе це призводить до зневоднення організму, порушен-

ня обмінних процесів, функціональних розладів внутрішніх органів. Перш за все уражуються печінка, нирки, що посилює вищенаведені зміни.

Таким чином, при перитонітах розвивається складний комплекс з місце­вих і загальних змін в організмі. В перебізі перитоніту виділяють три стадії (К.С. Симонян і співавт., 1971):

1. Початкова (реактивна) - до 24 год (при перфорації - 12 год). У цій стадії відбувається активна мобілізація захисних сил організму (ексудація, стимуляція імунних сил, обмеження запального процесу).

2. Токсична - 24-72 год (при перфоративному - 12-24 год). У цій стадії знижується імунний захист (падає фагоцитарна активність лейкоцитів).

3. Термінальна - понад 72 год (при перфоративних перитонітах - після 24 год). Центральне місце у патогенезі перитоніту цієї стадії займають пору­шення гемодинаміки.

Клінічні ознаки. Перебіг перитоніту залежить від характеру основно­
го захворювання, швидкості розвитку патологічного процесу, його пошире­
ності та ін. У початковій стадії захворювання хворі скаржаться на силь­
ний біль в животі, нудоту, блювання, спрагу, загальну слабість. При огляді
шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом, температура
тіла підвищена, пульс прискорений. При пальпації живіт болючий, м'язи пе­
редньої черевної стінки напружені, визначається позитивний симптом Щот-
кіна-Блюмберга (рис. 214). Перистальтика кишечника послаблена. При рек­
тальному дослідженні спостерігають різку болючість передньої стінки пря­
мої кишки, нависання переднього склепіння
внаслідок скупчення рідини в малому тазу і»

(рис. 215). В другій стадії стан хворого

погіршується внаслідок інтоксикації. Нарос- Ь^Т V

тає загальна слабість, посилюється нудота. Ійл\ і\

Виникає блювання кишковим застійним вмістом з неприємним запахом. Підвищується температура тіла до 39-40 °С, наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск. При огляді язик сухий (як щітка), обложений білим нальотом. Живіт здутий, напруження м'язів черевної стінки зникає. При пальпації спостерігають розлиту болючість живота. При аускультації пери­стальтику кишечника не визначають. У цій стадії розпочинаються функціо­нальні розлади печінки, нирок. З'являється жовтяничність шкірних покривів, зменшується кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові визна­чають лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява незрілих, юних і паличкоядерних лейкоцитів), у сечі - білок, циліндри, еритроцити.

Якщо хворому не надати своєчасної допомоги, розвивається третя ста­дія захворювання (термінальна, 3-4 день захворювання). Стан хворого по­гіршується, настає ейфорія, він марить, неспокійний. Риси обличчя загострю­ються, очі западають, з'являється страждальницький вираз. Язик сухий, обло­жений коричневим нальотом. Живіт роздутий, може бути не болючим при пальпації. При перкусії в бокових фланках живота виявляють вільну рідину. Пульс слабкого наповнення, напруження, частий. Артеріальний тиск знижується. Тяжкість і швидкість розвитку клінічної картини термінальної стадії перито­ніту значною мірою залежить від мікрофлори. Так, при перфорації товстої кишки та інфікуванні черевної порожнини кишковою паличкою або анаероб­ною інфекцією захворювання перебігає надзвичайно тяжко і бурхливо. При достатній реактивності організму, завдяки пластичним властивостям очереви­ни і сальника, перитоніт може обмежитись певною ділянкою живота. Такий місцевий (обмежений перитоніт) перебігає з менш вираженою інтоксикацією і загальними змінами в організмі. Перебіг місцевого перитоніту більш сприят­ливий, ніж розлитого чи загального. При пальпації живота визначають обме­жені ділянки напруження і болючості, інколи пальпується інфільтрат. При його абсцедуванні гній може прорвати у вільну черевну порожнину і зумови­ти розвиток загального перитоніту. Прогноз при розлитому і загальному перитонітах залежить від причини, характеру мікрофлори і часу розвитку захворювання. Надзвичайно швидко і бурхливо перебігає перфоративний пе­ритоніт. Якщо хворий госпіталізований в хірургічне відділення через 24 год і пізніше від початку захворювання, прогноз несприятливий.

Для встановлення діагнозу перитоніту важливе значення мають додат­кові методи дослідження (лапароцентез, лапароскопія, ректальне досліджен­ня, загальний аналіз крові).

Рентгенологічні методи дослідження в діагностиці перитоніту мають другорядне значення, їх використовують в основному для діагностики уск­ладнень - піддіафрагмального, тазового абсцесів, нориць, реактивного плев­риту та ін.

Лікування. Усіх хворих з перитонітом направляють в хірургічне відділен­ня. Категорично забороняють вводити таким хворим наркотики, аналгетики,

оскільки вони утруднюють подальшу діагностику. При наявності колапсу, токсичного шоку необхідно розпочати реанімаційні заходи до і проводити їх під час транспортування (реополіглюкін, розчин глюкози, інсулін, вітамінні препарати, гідрокортизон, строфантин, дихання киснем). Лікування перитоні­ту повинно бути комплексним - включати коригуючу терапію і невідкладне оперативне втручання. При наявності місцевого перитоніту хворих оперу­ють без особливої підготовки, відразу ж після госпіталізації.

У токсичній і термінальних фазах перитоніту проводять передоперацій­ну підготовку для корекції порушених функцій.

Передопераційна підготовка у хворих на перитоніт повинна бути індивідуальною і тривати не більше 2 год. У вкрай запущених хворих при явищах токсичного шоку і низькому артеріальному тиску вона може про­довжуватись до 4-6 год.

Для декомпресії шлунково-кишкового тракту в шлунок вводять зонд.

Для інфузійної терапії використовують 5 % розчин глюкози, розчин Рінге-ра-Локка, альбумін, нативну плазму, реополіглюкін, аскорбінову кислоту, віта­міни групи В, серцеві глікозиди, розчин гідрокарбонату натрію тощо. Об'єм інфузійної рідини повинен становити до 2,5-3 л. Для боротьби з інфекцією внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять антибіотики широкого спек­тра дії (цефазолін, цепролекс, мефоксин, тієнам). При значному зниженні артеріального тиску внутрішньовенно краплинно вводять 50-60 мг преднізо­лону або 100-150 мг гідрокортизону, 1-2 мг дофаміну на 5 % розчині глюко­зи. Якщо до операції неможливо покращити загальний стан хворого, інтен­сивну терапію продовжують під час операції.

Під час передопераційної підготовки хворим проводять аналіз крові, сечі і враховують їх показники для корекції гомеостазу і проведення меди­каментозного лікування.

Хірургічне лікування. Основними принципами невідкладної хірургії перитоніту є рання операція, видалення джерела інфекції, очищення і попе­редження подальшого розвитку інфекції черевної порожнини. Принципи про­ведення етапного лікування зводяться до таких вимог:

1. Хворих на перитоніт необхідно оперувати під загальним знеболюван­ням (краще інтубаційний наркоз).

2. Використання адекватного тяжкості стану хворого оперативного до­ступу, який дозволив би провести повноцінну ревізію і санацію черевної порожнини.

3. Видалення джерела перитоніту, ексудату, проведення промивання і санації черевної порожнини.

4. Проведення декомпресії кишечника (назо-гастро-інтестинальна інту-бація) (рис. 216).

5. Раціональне дренування черевної порожнини.

В окремих випадках, при розлито­му і тотальному перитонітах, проводять дренування черевної порожнини для проведення післяопераційного діалізу. Однак слід зазначити, що такий вид діа­лізу у тяжкохворих негативно впли­ває на стан дихання, вимиває мікроеле­менти з організму, механічно травмує очеревину, знижує температуру тіла хворого.

При тяжких гнійних перитонітах проводять програмовану лапаростомію. Суть цієї процедури полягає в тому, що через 2-3 дні після операції повтор­но відкривають черевну порожнину, ви­даляють гнійний ексудат і проводять промивання до повного її очищення і санації.