Курирование и истории болезни

Студенты, курирующие (от латинского curiren - лечить) больных животных, обязаны вести систематические наблюдения за ними, проводить необходимые клинические и лабораторные исследования, лечебные процедуры и представить в назначенный срок историю болезни.

Основная цель этой работы заключается в том, чтобы на конкретном примере проследить проявление и течение болезни, а также эффективность применяемых лечебных средств и приемов. Затем, в результате курирования - дать развернутый анализ всех данных, полученных в процессе исследования животного, наблюдения за течением болезни и исхода заболевания.

История болезни - важнейший документ, отражающий всю коллективную работу над больным в клинике. Правильное ведение истории - болезни имеет огромное значение. Лечащий врач или курирующий студент контролируют свои действия, проверяют применяемые способы лечения. История болезни приучает к систематическому наблюдению, развивает критическое мышление и укрепляет чувство ответственности. История болезни имеет большое значение при научной разработке вопросов и как официальный документ на судебном процессе.

Поэтому при составлении истории болезни необходимы - правдивость, краткие и содержательные формулировки. В известной степени качество истории болезни может служить одним из показателей квалификации врача, составившего историю болезни.

В историю болезни записывают по определенной форме сведения о состоянии животного при поступлении в клинику. Обращается внимание на достоверность анамнестических сведений, подробно излагаются данные лабораторных и клинических исследований по системам органов, а также местные признаки болезни. Животному назначается соответствующий рацион и режим содержания. В дальнейшем делаются ежедневные записи в графах «Течение болезни», и «Лечение». В них отмечаются все изменения, происшедшие за сутки, как в общем состоянии животного, так и в зоне патологического очага и, записывается выполнение всех лечебных процедур и назначений лекарственных средств, изменения в рационе и режиме содержания животного.

В случае проведения операции в истории болезни производится краткое описание этой операции с указанием способа оперативного вмешательства.

В случае смерти животного указываются симптомы атонального состояния, время наступления смерти и прилагается протокол вскрытия.

При выписке животного из стационара или при окончании курирования, проводится детальное исследование пациента как и в первый день поступления животного в клинику или начала курации, с проведением лабораторных исследований.

В конце раздела «Течение болезни» указывается, почему закончено лечение: по выздоровлению, прервано раньше срока (переведено на амбулаторное лечение, передано на лечение ординатору).

По окончании курации студент должен анализировать полученные в процессе курации данные и обосновать диагноз и проводимое лечение. Все это излагается в эпикризе, который прилагается к истории болезни. Эпикриз может быть изложен по следующему плану.

1. Определение заболевания. Должен быть указан точный развернутый диагноз на русском и латинском языках и дано определение этого заболевания. Например, хронический гнойный остеоартрит правого скакательного сустава - osteoarthritis purnlenta chronica - это такой воспалительный процесс, при котором поражаются все анатомические элементы сустава: эпифизы, суставной хрящ, капсула сустава. Здесь же можно дать краткую характеристику заболевания.

2. Анатомо-топографические данные области поражения. Описание и изучение топографии области поражения необходимо для обоснования диагноза (анатомический диагноз) и лечения. Кроме описания топографической анатомии проводятся и физиологические (функциональные) особенности этой части тела, которые могут повлиять на развитие и течение патологического процесса. Например, большая подвижность тканей, высокая болевая чувствительность и т. д. Здесь же приводится рисунок по топографии данной области с обозначениями.

3. Обоснование диагноза. Логическим обоснованием диагноза должно быть описание этиологии, патогенеза, лабораторных и клинических данных, а в некоторых случаях и результаты терапии (особенно специфической). Положительный эффект лечения служит подтверждением правильности диагноза.

Из этиологических данных приводятся краткие и достоверные сведения из анамнеза, указывающие причины, обусловившие данное заболевание и другие возможные причины болезни. Если в результате исследования больного причины болезни остались невыясненными, то приводятся возможные этиологические факторы по литературным данным. При изложении патогенеза необходимо описать развитие болезни от начальных ее признаков до конечного исхода. В случае смерти животного анализируются и посмертные изменения. Описание должно основываться на литературных данных, полученных, прежде всего из общей хирургии, а также из патологической физиологии, патанатомии, биохимии, микробиологии и других источников. При этом не рекомендуется просто переписывание данных патогенеза из книг, без учета особенностей развития патологического процесса у курируемого больного животного.

Описание клиники должно преследовать цель: показать динамику изменения картины болезни. Указываются клинические признаки данного заболевания (общие и местные) и на основании патогенеза попытаться дать объяснение данной клинической картины. Здесь же учитываются данные лабораторных исследований (гематологических, бактериологических, цитологических, исследований мочи, кала и др.). Необходимо приложить рисунки, фотографии, рентгенограммы, контуры ран и т. д., отражающие картину болезни.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом тех близких по характеру заболеваний, которые имеют непосредственное отношение к данному случаю и могут затруднить постановку диагноза. Обычно вначале указывают признаки, общие для этих заболеваний, а затем признаки, отличающие их друг от друга, на основании которых исключаются заболевания, сходные с заболеванием у курируемого животного.

4. Обоснование применявшихся способов лечения. Описание лечебных мероприятий обязательно ведется в той последовательности, в которой они применялись. Нужно указать, исходя из каких данных (течение болезни, литературные данные) было назначено лечение, какие фармакодинамические свойства лекарственных веществ имелось в виду использовать, какой эффект хотелось получить в результате применения средств или способов.

Нельзя считать правильным переписывание фармакодинамики из учебников без учета действия препаратов в данном случае.

Здесь же необходимо описать допущенные ошибки в лечении и проанализировать их.

Если проводилась операция, то необходимо обосновать выбор данного метода операции привести показания к данной операции, в данном случае. Производится подробное описание плана операции, способов подготовки рук хирурга и обезболивания, оперативного доступа (направление, длина разреза и пр.) и оперативного приема (что достигнуто в процессе оперирования), необходимо также описать те изменения, которые обнаружены при операции, продолжительность операции. Желательно приложить рисунок - схему операции.

В этом же разделе обосновываются режим содержания и кормления больного животного в процессе лечения.

5. Оценка результатов лечения. В этом разделе нужно: а) сравнить состояние животного ко времени окончания лечения с тем, что было вначале; б) указать исход болезни (выздоровление, значительное улучшение, ухудшение, животное пало). В случае смертельного исхода анализируются причины смерти (с учетом результатов патологоанатомического вскрытия) и прилагается протокол вскрытия трупа. При отрицательном результате лечения и выбраковке животного прилагается выбраковочный акт, а также анализируются причины такого исхода; в) определить и обосновать прогноз (витальный и функциональный) с учетом состояния животного после проведенного лечения, а также рекомендации владельцу, животного в отношении дальнейшей' эксплуатации животного, режима содержания и кормления,

6. Профилактика данного заболевания излагается на основании литературных данных, с учетом условий содержания животных в хозяйстве.

7. В конце эпикриза приводится список использованной литературы с указанием фамилии автора, названия работы (учебник, монография, статья), названия журнала (или другого источника), где помещена статья, год изданиям номер журнала.

Наконец, ставится дата написания эпикриза и подпись куратора.

Проведение курирования

Работа по курированию больных животных проводится в хирургической клинике в сроки, определяемые существующим учебным планом под руководством преподавателей и ординатора кафедры. Исходя из опыта целесообразно рекомендовать курировать одно животное двум студентам. Срок курации должен определяться, как правило, характером болезни, но не должен быть менее двух недель. Студенты обязаны проводить работу с больными животными 2 раза в день, в специально отведенные часы по распорядку дня в клинике (кафедре). Сведения о больном животном и о лечебных процедурах должны ежедневно записываться в историю болезни, которая хранится у ординатора под контролем и наблюдением последнего (или дежурного преподавателя). Порядок записей определяется формой бланка.

По окончании лечения кураторы сдают пациента руководителю или ординатору и через 20 дней представляют литературно оформленную историю руководителю. Студенты, допускающие перерывы в работе с больным животным, или не представившие в срок историю болезни, или получившие неудовлетворительную оценку по истории болезни, обязаны проводить курацию повторно.

Проверка истории болезни должна быть произведена в 10-дневный срок с момента ее представления студентом.

ГЛАВА I