Гемостаз временный и окончательный.

Травматизм. Организация помощи.

Травматизм – совокупность вновь возникающих травм, в определенных группах населения или контингента лиц, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта. Производственный и непроизводственный травматизм. Причины: организационные, технические, материальные, сан-гиг, личностные. Профилактика: изучение причин, обстоятельств и условий возникновения травм путем расследования каждого несчастного случая на месте происшествия. Коэффициент частоты травм: число случаев травм к числу работающих на первое число отчетного месяца, умноженное на 100%. Коэффициент тяжести травматизма: число дней нетрудоспособности к числу работающих на 1-е число отчетного месяца и на 100%. Пострадавшему на месте оказывают 1-ю помощь®травм стационар.

1. Переломы и вывихи ключицы.

Вывихи: Полные, неполные. Зависят от повреждения связочного аппарата. Грудинный конец: предгрудинный, загрудинный. Акромиальный. Причины: падение в упор на плечевой или локтевой сустав. Клиника: боль, пружинящая деформация (симптом клавиши), припухлость, кровоподтек, вынужденное положение, западение тканей, ¯ объема движений. Рентген с отягощением руки в вертикальном положении. Лечение: 1. консервативное (5 мл 1% р-ра новокаина в сочленение, повязка Сальникова (портупея), Шимбарецкого (винтовой пресс) и шина ЦИТО (отведение). 2. оперативное – дистального конца (спицы закрытм способом, по Беннеллю (шелковая нить); проксимального конца – открытым способом – две спицы+шелковый шов. Иммобилизация – 4 недели.

Переломы: При падении на боковую поверхность плеча или прямой удар. Клиника: укорочение надплечья, крепитация, госпитализация с иммобилизацией кольцами Дельбе или 8-и образной повязкой. Важно проверить пульсацию и чувствительность конечности. Лечение: 1 – без смещения - анестезия® 8-и образная повязка или гипсовая Дезо. 2. со смещением - анестезия®репозиция®иммобилизация на шине Кузьминовского, 8-и образная+ гипсовая Дезо с гипсовым пелотом через здоровое надплечье или остеосинтез. Иммобилизация 5-6 недель. ЛФК.

Гемостаз временный и окончательный.

Временный – наиболее надежно наложение жгута, 2-3 тура с указание времени – 2 часа, контроль наложения при исчезновении пульса, прижатие артерии на протяжении в тех местах, где артерия находится близко к кости. Сгибание конечности в суставе – локоть к предплечью, ноги – в коленных суставах; тампонада раны и наложение давящей повязки (вены и небольшие артерии – но это никогда не применяют в области подколенной ямки – гангрена конечности). Можно сочетать с охлаждением. Прижатие сосуда в ране пальцем (желательно при наличии стерильных перчаток) Использование зажима в ране. Временное шунтирование сосуда. Используется для восстановления кровообращения при повреждении крупных артериальных сосудов (до нескольких суток).

Методы окончательной остановки делятся на:

Механические (перевязка сосудов в ране, на протяжении сосуда, закручивание мелких артерий зажимом, тугая тампонада раны – как пример – тугая задняя тампонада носа, клипирование сосудов серебряными клипсами, ушивание мягких тканей вокруг сосуда, искусственная эмболизация сосуда шариками силикона. Показания к применению сосудистого шва – необходомость восстановления магистрального кровотока. Заплаты из биологического материала при продольном поражении сосуда. Использование сосудистых трансплантантов.

Физические методы – диатермокоагуляция, но при сухости раны, лазер, криохирургические методы. Химические и биологические методы – резорбтивные: прямое переливание крови, плазмы, тромбоцитарной массы. Это применяется при врожденной или вторичной коагулопатии, антифибринолитические препараты (кантрикал, аминокапроновая кислота), Местное действие – биологическое. Тампон (для печени - сальником), гемостатические губки (кость, паренхиматозные органы), тромбин (капиллярное кровотечение). Комбинированные методы.

4. Ожоги дыхательных путей.

Этиология: вдыхание горячего воздуха, дыма, пара, языков пламени. Клиника: соответствует 10-15% глубокого ожога кожи. 1-я степень – дыхательные расстройства умеренные, цианоза нет, голос сохранен, в легких – сухие хрипы, м.б. легкая пневмония, прогноз благоприятный. 2-я степень – дыхат нарушения выражены, цианоз, охриплость, затяжная пневмония, легочно-сердечная нед-ть 1-2 степени, прогноз серьезный. 3-я степень – угроза асфиксии, одышка, частый кашель с вязкой мокротой, тяжелая сердечно-легочная нед-ть, затяжная тяжелая пневмония, ателектазы, эмфизема, мб афония, прогноз неблагоприятный. В терминальном периоде ОЛ. Ожог дыхательных путей можно заподозрить при наличии ожогов лица, охриплости голоса, цианозе. Возможно комбинированное поражение при вдыхании токсичных продуктов горения, тогда наблюдается синдром взаимного отягощения. МПБ –доврачебная помощь – обезболивание, сердечные и дыхательные аналептики. МПП – первая врачебная помощь – в первую очередь пострадавшим с многофакторными поражениями и в шоке. Анальгетики, сердечные и дыхательные аналептики, щелочное питье. Для снятия спазма бронхов и ¯ отека гортани®в/м гидрокортизон, эуфиллин, антигистаминные. Если нет эффекта® вагосимпатическая блокада. При асфиксии®трахеотомия. При отравлении СО® в/в полиглюкин, глюкоза, вит С. Эвакуация в 1-ю очередь. В омедб неотложная реанимация, трахеостомия по показаниям, ингаляции О2, а/б-терапия. Госпитализация в общехирургический ППГ.

 

Билет №2

 

1. Особенности клинического обследования больных с травмой. Специальные методы исследования.

Основной жалобой в травматологии является боль. Осмотр должен быть последовательным, полным и производиться при полном обнажении больного. При этом обращают винмание на общий вид и позу больного (бледность, выражение лица, вынужденное положение тела, осанку, грубые деформации). Различают три основных положения как больного, так и конечности: активное, пассивное, вынужденное. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата позволяет не только выявить нарушение анатомических взаимоотношений, но и проконтролировать состояние отломков после сопоставления. Выслушивание суставов, производимое фонендоскопом, при активных и пассивных движениях в сочетании с перкусиией костей может дать ценную информацию. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АМПЛИТУДЫ ДВИЖЕНИЯ В СУСТАВАХ. Измерение активных и пассивных движений проводят с помощью угломера. Бранши угломера устанавливают по оси сегмента конечности. Отсчет амплитуды движений производят с учетом исходного положения сегмента конечности. Другой разновидностью нарушений движений в суставах является чрезмерная подвижность. ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ И ОКРУЖНОСТИ КОНЕЧНОСТЕЙ. Исследование проводится при сравнении пораженной стороны со здоровой, на глаз или при помощи сантиметровой линейки. Измерение окружности конечности делают неа одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек. При этом можно прослеживать за ассимметрией в динамике. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ. Результаты изучения мышечной силы при движениях регистрируются и оцениваются в баллах специальными динамометрами. За норму (5 баллов), -когда полностью сохранен объем движений в сегменте конечности при значительной нагрузке; 4 балла – движения сохраняются в полном объеме, но выполняются с незначительной нагрузкой; 3 балла – при сохранности полного объема движений напряжение мышц способно преодолеть только собственную массу конечности; 1-2 балла – сокращение мышц не может преодолеть массу конечности; при 0 баллов не определяется даже мышечных сокращений, т.е. наступает полный паралич. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. Оценку функционального состояния проводят, когда больной ходит, стоит, садится, приседает на корточки, надевает обувь, берет мелкие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т.д. Изучение походки больного даст возможность определить функциональное состояние органов опоры, а на основании некоторых разновидностей походки – поставить правильный диагноз и провести соответствующее лечение. Так, «утиная», или раскачивающаяся, походка является признаком двустороннего врожденного вывиха бедра, щадящая хромота связана с болевыми ощущениями, не щадящая хромота обусловлена укорочением конечности и др. ПРОВЕДЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Ренгеновские снимки должны производиться не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях, однако, при переломах некоторых костей приходится также делать дополнительные снимки в косых проекциях и в функциональных положениях, например при повреждении позвоночника. Иногда при рентгенографии необходима специальная укладка больного, например при повреждении черепа, и особенно его основания. Для того, чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия: 1. Поврежденная область в центре снимка. 2. Делать с захватом близлежащего сустава. 3. Если поврежден двухкостный сегмент (голень, предплечье), снимок надо делать с захватом двух суставов. 4. Снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях. 5. При некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон. 6. По снимкам неудовлетворительного качества или снимкам в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения или заболевания. В травматологии и ортопедии широко пользуются томографией костей, которая позволяет получать рентгенограммы, с определенного слоя костной ткани. Артрографию с контрастным веществом применяют для определения повреждения в суставе. Компьютерная томография позволяет производить рентгеновские снимки с толщиной среза во фронтальной плоскости до 1 мм.

Метод ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) подобно компьютерной томографии, позволяет производить рентгеновские снимки в сагиттальной плоскости и широко оценивать картину повреждения на различных уровнях и в плоскостях (грудная, брюшная) человеческого тела. Хорошо видны также патологические изменения в тканях. УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА. При травме правильно сформулированный диагноз должен характеризовать повреждение и отвечать на следующие вопросы: 1) открытое или закрытое повреждение 2) его характер 3) какая ткань повреждена (мышцы, кости и др) 4) локализация повреждения 5) имеющиеся расхождения и смещения тканей или кости 6) сопутствующие повреждения (нерва, сосуда, мочевыводящих путей и др.). Пример: Закрытый косой перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков по длине.

Вывихи плеча

При падении на вытянутую вперед и отведенную руку. Различают: передний подклювовидный, передний внутриклювовидный с отрывом большого бугра, передний подключичный, нижний подмышечный, задний подакромиальный. В некоторых случаях сопровождается отрывом большого и малого бугра плечевой кости, разрывом длинной головки бицепса, разрыв подкрыльцового нерва®парез дельты. Клиника: боль, укорочение или удлинение конечности, пружинящая деформация, вынужденное положение, ¯активных движений и болезненность пассивных. Лечение: анестезия®вправление (передние и задние – по Кохеру, нижний и задние – по Джанелидзе® фиксирующая повязка.

3. Комбинированные поражения в бою. Синдром взаимного отягощения.

От воздействия на организм различных поражающих факторов. Воздействие мб одновременным или последовательным. Факторы: химические, радиационные, механические, термические. Ядерный взрыв: действие ударной волны. 1) первичное повреждение – от непосредственного действия ударной волны 2) летящими предметами 3) третичные – удар тела о грунт или предмет. Термические поражения: 1) первичные (профильные -излучение) 2) вторичные (горящая одежда, предметы). Излучение. Поглощенная доза измеряется в Греях. (1 Гр=100Рад). Общие черты комбинированных поражений: 1) широкое разнообразие 2) массовость 3) одномоментность возникновения 4)синдром взаимного отягощения 5) много больных с шоком и раневой инфекцией. Много инкурабельных больных. 6) Усложнена первая помощь и лечение. Ухудшаются условия и результаты лечения. 7) большая трудность при сортировке 8) чаще неудовлетворительные результаты лечения. Виды комбинированных радиационных поражений: 1) радиационно-механические 2) радиационно-термические 3) радиационно-механо-термические. Периоды течения: 1) острый – шок (диагноз лучевого воздействия - по абсолютной лимфопении) 2) преобладание нелучевых симптомов. Если доза больше 5 Гр, то преобладают симптомы лучевой болезни. 3) периодлучевых симптомов (геморрагический синдром, пролежни, некрозы) – критический период. 4) восстановление.

Синдром взаимного отягощения. Две формы: 1-я (аддитивная) - один фактор суммируется с другим (по принципу 1+1=2). 2-я – синергическая- действие каждого фактора усугубляет другой (по принципу 1+1=3). Признаки: 1) укороченный скрытый период лучевой болезни 2) более ранний и выраженный период лучевых симптомов (гипохромная анемия, лейкопения), чем при простой форме. 3) увеличение зоны раневых и ожоговых некрозов, вялое заживление ран 4) ¯ барьерных функций тканей®генерализация инфекции и вторичные кровотечения.5) ­ кол-ва больных с шоком и более тяжелым течением. 6) ­ смертность

4. Гематоракс. Показания к неотложной торакотомии.

Наличие в плевральной полости крови. Источники – межреберные артерии, паренхима, легких, ранения диафрагмы, перикарда. По уровням: Малый – кровь заполняет реберно-диафрагмальный синусы (скрывает купол диафрагмы на рентгене) – 250-350 мл. Средний – на уровне середины лопатки (1 литр). Тотальный – вся плевральная полость – 2-2,5 литра. По мере накопления крови происходит сдавление легкого, вплоть до полного выключения из акта дыхания. Перкуторно- тупость. Аускультативно – жесткое бронхиальное дыхание и хрипы. Рентген – смещение средостения, ­ затемнения легкого, уровень жидкости. Диагностика – пункция. Проводится проба Рувилуа-Грецара – свертывании крови в пробирке говорит о продолжающемся кровотечении.

 

Билет №3