Остеопатическое обследование. 4 страница

Правый надпочечник, Нижняя полая вена, Кардиальный отдел желудка, Поджелудочная железа, Селезенка.

 

Двенадцатиперстная кишка, Дуодено-еюнальное соединение

5-52: Взаимосвязи левой почки (вид спереди)

Поджелудочная железа, Желудок, Аорта, Малый сальник, Желудочно-селезеночная связка, Селезеночно-почечная связка, Левый надпочечник, Селезенка, Левая почка, Диафрагма, Портальная вена, Нижняя полая вена, Правый надпочечникя, Правая почка.

5-53: Взаимосвязи левой почки (горизонтальный вид)

(Рис.5-52 & 5-53). Поперечный мезоколон прикрепляется к передней порции левой почки, располагая ее и выше, и ниже мезоколона. Медиально левая почка располагается близко к поперечным отросткам особенно L1. Падения на ягодицы, пятки или спину или автомобильные аварии часто приводят к перелому этого позвонка. Левая почка поражается ударными волнами, концентрирующимися на уровне L1 и должна приходить в движение после перелома. Случаи поясничной боли после перелома L1 часто связаны с почечными проблемами. Верхний полюс левой почки скрыт под диафрагмой, а надпочечник располагается медиальнее самой верхней точки. При птозе почки надпочечник не следует за ее движением, он всегда остается на своем месте. Верхний полюс находится на уровне 11 ребра и тесно связан с плеврой. Нижний полюс расположен на уровне верхнего края поперечного отростка L3 примерно в 5 см от подвздошного гребня.

Последствия этих взаимоотношений. Треугольник Гринфельдта является наиболее прямым и адекватным подходом к задней манипуля­ции левой почки. Левая почка имеет важные связи с двумя последними ребрами, плеврой и первым ребром (через плевру). Ввиду ее взаимосвязи с ободочной кишкой и мезоколоном, селезенкой, поджелудоч­ной железой и желудком, лечебная манипуляция левой почки всегда должна включать мобилизацию и освобождение этих органов.

Симптомы и клинические признаки ограничений левой почки. Поясничная боль появляется на позвоночном и крестцово-подвздошном уровне и радирует влево. При пальпации ощущается четкое различие между двумя треугольниками Гринфельдта: на стороне ограниченной почки он ощущается легче и сложнее поддается давлению пальцев. Абдоминальная боль часто распространяется по ходу двенадцатого межреберного нерва. Возможно глубокое ощущение тяжести в животе, которое распространяется к поверхности и ошибочно связывается с функциональными кишечными проблемами. Обычно поясничная боль и ощущение тяжести в животе чаще отмечаются рано утром и поздно вечером. Пациент испытывает боль в бедре и парестезию в области, которая иннервируется латеральным бедренным кожным нервом (обычно по латеральной поверхности бедра). Ограничение левой почки часто приводит к нижней левой цервикальной боли или ограничению по миофасциальным цепям. Мы научились обращать внимание на почку после повторяющихся неудач­ных локальных цервикальных манипуляций у подобных пациентов. Этот опыт говорит о том, что истинное вертебральное ограничение носит билатеральный характер. Одностороннее "вертебральное" ограничение практически всегда отражает компенсацию какой-либо иной проблемы. Левое ограничение первого ребра часто наблюдается после травмы тканей с вовлечением левой почки и селезенки обычно в результате нарушения равновесия одноименной связочно-фасциальной цепи. Не начинай те с локальной манипуляции; такой подход обычно является неэффективным и даже может привести к болезненной стойкой шейно-плечевой невралгии. Боль в левом плече варьируется от простого дискомфорта до плече-лопаточного периартрита. Эти же симптомы наблюдаются и при ограничениях селезенки. Кровяное давление может варьироваться в течение дня. Наиболее часто наблюдается циклическая гипотензия поздним утром и днем. Урогенитальные проблемы варьируются от генитальной боли (связанной с подвздошно-поджелудочным, подвздошно-паховым или бедренно-половым нервом) до инфекций мочевыводящих путей и сексуальных дисфункций. Потеря энергии может быть существенной. Пациент может быть занят различными видами дея­тельности, но не быть по-настоящему активным и творческим.

Тесты мобильности почки. Есть два полезных теста, использующих задний подход к левой почке.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЛЕЖА НА СПИНЕ. Пациент лежит на спине, руки на груди, левая нога согнута. Встаньте лицом к левому боку и положите латеральный край правого указательного пальца между подвздошным гребнем и левым двенадцатым ребром (на уровне поперечного отростка L3), а большой палец на соответствующую лате­ральную часть. Ваша рука согнута в локте и прижата к боку. Палец давит на широчайшую мышцу спины и заднелатеральную часть нисходящей кишки. Проверьте мобильность указательным пальцем в треугольнике Гринфельдта, смещая его цефалически, медиально и вперед. При ограничении почки может оказаться сложным поместить указательный палец между под­вздошным гребнем и двенадцатым ребром. Область может оказаться очень плотной и плохо поддаю­щейся компрессии, а пациент может ощущать боль и дискомфорт. В этом случае продвигайте палец более медленно, ослабьте давление и повторите тест ритмично несколько раз, пока не получите хорошего ощущения ограничения. Далее положите ладонь левой руки на живот на уровень дуодено-еюнального соединения и направьте ее кзади, немного медиально и вверх. Ладонь останавливается на передней части нижнего полюса левой почки. Используя обе руки, произведите мобилизацию почки вперед, медиально и вверх (Рис. 5-54). При ограничении переднее движение затруднено. Возможно использование дыхания для ощущения опуска­ния почки при вдохе и ее подъема при выдохе.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЛЕЖА НА ПРАВОМ БОКУ. Спереди от пациента. Пациент лежит на правом боку, правая нога выпрямлена, левая нога согнута, голова лежит на подушке или предплечье согнутой правой руки. Стоя перед пациентом, положите правый большой палец в треугольник Гринфельдта, ладонь находится на паравертебральной массе и подвздошном гребне. Левая ладонь создает активную противо-опору на латеральной части левых реберно-хрящевых суставов (Рис.5-55). Давите правым большим пальцем вперед, медиально и вверх, мобилизируя левую часть грудной клетки для усиления проникновения большого пальца в треугольник Гринфельдта. Почечное ограниче­ние проявляется в треугольнике Гринфельдта плотностью и сопротивлением давлению большого паль­ца. Можно попросить пациента подключить дыхание для оценки миофасциального напряжения в этой области. Сзади пациента. Пациент находится в том же положении, но вы стоите за ним/Если вы встанете относительно близко к голове, ваш левый большой палец расположится в треугольнике Гринфельдта, а ладонь на правой части спины. Правая рука на левом боку живота давит кзади и кверху для мобилизации почки для оценки (Рис.5-56). Альтернативно, вы можете встать ближе к стопам, правый большой палец помещается в треугольнике Гринфельдта, остальная часть правой кисти давит на широчайшую мышцу спины и паравертебральные массы, ваш локоть прижат к боку. Левая кисть давит на левую часть грудной
клетки кзади и латерально, а правый большой палец - вперед, медиально и вверх на треугольник Гринфельдта (Рис.5-57).

5-55: Тест мобильности левой почки: пациент лежит на правом боку, врач стоит перед пациентом

5-56: Тест мобильности левой почки: пациент лежит на правом боку, врач стоит за спиной пациента

 

 

5-57: Тест мобильности левой почки: пациент лежит на правом боку, врач стоит за спиной пациента (2 способ)

ТЕСТ ПРОСЛУШИВАНИЯ. В положениях, описанных выше, когда пальцы достигли максимального проникновения, немного ослабьте давление и позвольте им следовать в направлении прослушивания. Как обычно, прослушива­ние дает вам возможность более точно определить область поражения. Начинающие остеопаты стремятся к слишком сильному надавливанию на любую область, затруд­няющую получение ощущений. Это создает обратный эффект, поскольку, вызывая боль, вы заставляете мышцы пораженной области (в данном случае, подвздошно-реберной области) сократиться в попытке оградить ее от еще большего вреда, что дополнительно затрудняет прослушивание.

Эти техники часто вызывают легкое чувство дискомфорта, особенно при ограничении почки, но никогда не приводят к появлению настоящей боли. При возникновении боли следует немедленно осла­бить давление большого пальца и изменить направление. Повторите это столько раз, сколько необходимо для достижения безболезненности процедуры.

Костно-суставные взаимосвязи. Костно-суставные ограничения, связанные с левой почкой, локализуются, главным образом, на уровне Т7-Т11, L1, R1, R11, R12 и на левом крестцово-подвздошном уровне. Сначала следует провести манипуляцию левой почки, а затем перейти к устранению оставшихся костно-суставных ограничений.

СЕЛЕЗЕНКА. Этот орган представляет значительные сложности для захвата с остеопатической или физиологичес­кой точки зрения. Нам удалось немного освоиться с этим после пятнадцати лет работы. Мы поговорим о прикреплениях и взаимосвязях органа с окружающими структурами, каждая из которых подвержена влиянию со стороны манипуляции селезенки.

Анатомия селезенки. В среднем селезенка составляет 13 см в длину, 5 см в ширину и весит 150-200 грамм. Тестут (1896) считал ее наиболее мягким и наименее резистентным из всех железистых органов. Ее низкой резистен­тностью объясняются ее частые повреждения при травмах. Ее положение поддерживается перитонеальными складками, которые носят скорее сальниковый, чем связочный характер.

ОБЛАСТЬ СЕЛЕЗЕНКИ. Концептуально, область селезенки (Рис. 5-58) ограничена: сверху, горизонтальной плоскостью, проходящей через 5 ребро снизу, горизонтальной плоскостью на уровне нижнего края грудной клетки; латерально, плоскостью, примыкающей к латеральной стенке фудной клетки; медиально, вертикальной плоскостью, проходящей перед соском; сзади, левой латеральной поверхностью грудного отдела позвоночника.

5-58: Селезеночный отдел

ВЗАИМОСВЯЗИ. Латеральная или диафрагмально-реберная поверхность соединяется с диафрагмой и плевральной полостью. Она обращена к левым ребрам 9,10 и 11. Переднемедиальная или желудочная поверхность связана с задней поверхностью и большой кривизной желудка. Заднемедиальная или почечная поверх­ность представляет вогнутую поверхность, адаптированную к передним поверхностям (латеральной трети верхней половины) левой почки и левого надпочечника. Левая почка и селезенка разделены только двойной перитонеальной складкой, а почечно-селезеночные ограничения являются частыми следстви­ями инфекций или травм. Базальная поверхность является небольшой и часто смешивается с поверх­ностью желудка. Она лежит на хвосте поджелудочной железы сзади и селезеночной флексуре кишечника спереди.

ВЕРХНИЙ И НИЖНИЙ ПОЛЮС. Некоторые поверхности селезенки не доступны тестированию и лечению. Наше внимание направ­лено, в основном, на верхний и нижний полюс, через которые иногда можно достичь эффекта. Верхний полюс является медиальным и располагается очень близко (1 -2 см) к Т10. Во время травмы селезенка может удариться о позвоночник и разорваться. Нижний полюс является латеральным и располагается в виртуальной "колыбели", образованной верхней поверхностью левой диафрагмально-ободочной связки. Эта связка является наиболее важной поддержкой селезенки, и ее манипуляция играет существенную роль в устранении селезеночных ограни­чений.

Прикрепления селезенки. Брюшина полностью окружает селезенку. Можно воздействовать на селезенку через сальник, связки селезенки и прикрепляющиеся к ним органы. Определенные структуры функционируют не как при­крепления, но могут формировать ограничения с селезенкой после травм. Желудочно-селезеночная связка проходит от большой кривизны желудка до ворот селезенки и состав­ляет 34 см в длину. Селезеночно-почечная связка содержит сосудистую ножку селезенки и хвост поджелудочной железы и известна также как поджелудочно-селезеночная связка. Она составляет 2-3 см в длину и проходит от ворот селезенки до париетальной брюшины. Она контактирует с передней поверхностью левой почки, надпочечником и соседней частью диафрагмы. Диафрагмально-селезеночная связка, если присутствует, соединяет поджелудочную железу и селе­зенку с диафрагмой. Селезеночно-ободочная связка является маленькой складкой сальника, проходящей от нижнего края селезенки к ободочной кишке близко к селезеночной флексуре.

СЕЛЕЗЕНОЧНАЯ ФЛЕКСУРА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Эта флексура расположена глубоко между латеральным краем левой почки и брюшной стенкой в ренальном париетальном синусе. Ее манипуляция позволяет устранить ограничения селезенки. Селезеночная флексура имеет более острый угол, чем печеночная флексура и располагается выше и кзади. Существует три основных слоя ее прикреплений. Поверхностное прикрепление представлено левой диафрагмально-ободочной связкой. Средний слой состоит из желудочно-селезеночной и (если при­сутствует) поджелудочно-селезеночной связок. Глубокий слой - это левый край фасции Толдта, которая соединяет заднюю часть кишечника с задней париетальной брюшиной. В отличие от правой стороны левая сторона ободочной кишки связана с задней париетальной брюшиной длинным мезоколоном, который обеспечивает значительную мобильность. Ободочная кишка примыкает к поясничной стенке латерально около левой почки.

ЛЕВАЯ ДИАФРАГМАЛЬНО-ОБОДОЧНАЯ СВЯЗКА.

Диафрагма, Печень (левая доля) Селезенка, Желудок, Левая диафрагмально-рбодочная связка, Поперечная мышца, Нисходящая кишка, Большой сальник,

5-59: Левая диафрагмально-ободочная связка

Это наиболее важное прикрепление нисходящей кишки и селезенки. Она проходит от задней пари­етальной брюшины и диафрагмы к селезеночной флексуре кишечника. Нижний полюс селезенки сидит в углублении верхней поверхности, которое называлось "колыбелью селезенки" анатомами прошлого. Эта связка посылает сои продолжения во все органы, окружающие селезенку, поэтому ее мобилизация влияет также на желудок, поперечную и нисходящую кишку, левую почку и поджелудочную железу (Рис.5-59).

Выводы. Селезенка зависит от следующих структур: ободочной кишки через латеральный край ее мезоколона; селезеночной флексуры кишечника через левую диафрагмально-ободочную связку; хвоста поджелудочной железы через глубокий средний слой левой диафрагмально-ободочной связки; левой почки через глубокий слой левой диафрагмально-ободочной связки; печени через левую треугольную связку; диафрагмы через поверхностный слой левой диафрагмально-ободочной связки; желудка через желудочно-селезеночную связку и средний слой левой диафрагмально-ободочной связки поясничного отдела позвоночника через левую ножку диафрагмы; левых ребер 5,9 и 10; Т8 и Т9, которые соответствуют сегментарному уровню селезенки и поджелудочной железы. Положение селезенки поддерживается диафрагмальным притяжением за счет отрицательного внут-ригрудного давления, аспирационной силой кровотока и эффектом тургора соседних полых органов. Наиболее эффективная манипуляция селезенки возможна через: левую диафрагмально-ободочную связку; левую почку; селезеночную флексуру кишечника; поперечный мезоколон; желудок; левые ребра 8,9 и 10; Т8-9.

Признаки и симптомы ограничения селезенки. Ограничения селезенки часто возникают после автомобильных аварий или непосредственных па­дений на спину. Клинические признаки могут появиться через месяцы или даже годы, поэтому пациент не связывает их с травмой. К основным признакам относятся нижеследующие. Абдоминальный дискомфорт. Пациент ощущает глубокий дискомфорт в области левого подреберья, который сложно локализовать точно. Дискомфорт легко спутать с проблемой почки или механической реберной проблемой. Колющая боль в боку, захватывающая левую сторону диафрагмы, при ходьбе или беге. Левая нижняя цервикальная боль с межпоперечными ограничениями С4-С5-С6 часто возникает после серьезной травмы селезенки или соседних структур. Астения. Пациент чаще чувствует утомляемость, просыпается уставшим, и любой вид деятельности кажется ему сложным. Поскольку биологические признаки сначала отсутствуют, утомляемость связыва­ется с чрезмерной работой или депрессией. Пациент может чувствовать себя ранимым и покинутым, поскольку утомляемость является реальной, но необъяснимой врачами. Ограничения селезенки приводят к дефициту железа, сопровождающемуся выпадением волос, блед­ностью и гипотонией, которые могут проявиться спустя месяцы. Лечение может состоять в манипуляции Т9-10, их ребер и элементов селезеночной области. Наблюдая утомляемость и дефицит железа с анамнезом травмы в детском или подростковом возрасте, предположите дисфункцию селезенки. Снижение иммунной защиты. Пациенты с ограничениями селезенки часто страдают инфекциями уха, горла, носа и хроническим больным горлом. Микроузлы. Маленькие узелки, по форме напоминающие зерна кукурузы или гороха, часто обнару­живаются в цервикальной, подключичной, подмышечной и паховой области. Они менее многочислен­ны, чем при инфекционном мононуклеозе и не сопровождаются высокой температурой. Гипотензия и асимметричное давление. У взрослого систолическое давление может быть на 10 см НгО ниже нормального. Также давление может быть на 10-20 см НгО ниже на левой стороне, чем на правой. Мышечные/связочные проблемы. Пациент страдает от частых растяжений, натяжения мышц и воспалений капсул и синовиальных оболочек. Левая плече-лопаточная боль. Варьируется от простого дискомфорта до периартрита. Боль усилива­ется при движении. Ограничение левого первого ребра встречается часто и нередко является вторичным относительно аномального напряжения фасциальных цепей, идущих от селезенки и левой почки, или других одно­именных нарушений нижних уровней. Невысокие подъемы температуры в пределах 37,5 градусов, особенно во второй половине дня и вечером. Направьте такого пациента на полное медицинское обследование.

Диагностика ограничения селезенки. Селезенка определяется непросто. Этот глубоко расположенный и сжимаемый орган практически неотличим от соседних органоч, таких как левая почка, диафрагма, желудок. Легко пальпируемая селезенка является патологической и требует тщательной работы. Мы наблю­дали около 20 таких пациенте и, к сожалению, большинство из них страдало болезнью Ходжкина или другими видами лимфомы. Ограничения селезенки могут возникнуть в результате травм, таких как автомобильные аварии, прямые падения на спину или на бок, произошедших задолго до появления симптомов. К обычным признакам (многие из которых перечислены выше) относятся ощущение дискомфорта в левом подре­берье, "колющая" боль в области диафрагмы во время нагрузки, астения, железодефицит, микроузлы, угнетение иммунной функции, гипотензия и асимметричное кровяное давление, невысокие подъемы температуры, мышечные и связочные проблемы, боль в плече и проблемы, связанные елевым грудным входом.

Пальпация и тесты мобильности селезенки. Реально невозможно протестировать мобильность самой селезенки. Ограничения селезенки выяв­ляются пальпацией соседних структур, ассоциирующейся с тестами мобильности жепдока, ободочной кишки, селезеночной флексуры, левой почки, нижних ребер, Т11-12 и L1-2.

ТЕСТ ЖЕЛУДОЧНО-ДИАФРАГМАЛЬНОЙ СВЯЗКИ. Эта связка соединяет большую кривизну желудка с диафрагмой. Ее задний отдел посылает ряд волокон в область селезенки, и именно эти волокна способны испытывать ограничения. Пациент сидит, руки на бедрах. Стоя за пациентом, левой кистью направляйте левое двенадцатое ребро кпереди-медиально, чтобы расслабить желудочно-диафрагмальные прикрепления. Положите большой или другие пальцы правой кисти на левый край прямой мышцы живота и надавите кверху, кзади и немного внутрь. Затем легко подтолкните большую кривизну желудка меди­ально-вниз (Рис. 5-60). Можно увеличить сгибание туловища незначительной дополнительной правой ротацией и, таким образом, улучшить подход к левой заднелатеральной части желудочно-диафрагмаль-ной связки. При ограничении этой части связки вы ощутите более растянутую область и почувствуете некоторое затруднение движения желудка вниз и медиально. Положительный тест не доказывает ограничения селезенки, но является его показателем.

ТЕСТ ПОПЕРЕЧНОГО МЕЗОКОЛОНА. Эта структура имеет важные продолжения к селезенке, желудку, поджелудочной железе, селезеночной флексуре и задней париетальной брюшине (Рис. 5-61). Тестирование проводится в двух положениях. Положение пациента лежа на спине. Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища, ноги согнуты. Стоя или сидя за головным концом кушетки, положите большие пальцы на уровень десятого и одиннадцатого реберно-хрящевых суставов около селезеночной и печеночной флексур (Рис. 5-62). Сохраняя плоское положение кистей, надавите большими пальцами на область последних ребер кзади, медиально и вниз и оцените разницу сопротив­ления тканей мобилизации. Во время мобилизации большие пальцы должны оставаться на ободочной кишке около флексур.

5-60: Тест желудочно-диафрагмальной связки

5-62: Тест поперечного мезоколона (положение лежа на спине)

Селезеночная флексура расположена выше и кзади печеночной флексуры. Ограничения поперечного мезоколона выявляются сопротивлением растяжению и ограниченной мобилизацией. Положение пациента сидя. Пациент сидит, руки на бедрах, туловище наклонено вперед. Встаньте за пациентом, прижмите кисти к боковым поверхностям последних ребер, положив большие пальцы на медиальные части селе­зеночной и печеночной флексур кишечника, и надавите кзади, медиально и вниз, как указано выше (Рис. 5-63). Ограничение определяется в области наименьшей мобильности. Добавьте боковой наклон и ротацию согнутой грудной клетки для облегчения доступа к различным порциям поперечного мезоколо­на. Ротация вправо позволяет оценить левую диафрагмально-ободочную порцию, тогда как ротация влево улучшает контакт с желудочно-диафрагмальной порцией. Эти два теста могут объединяться с техниками прослушивания. Во время мобилизации, как указано выше, позвольте рукам следовать в направлении прослушивания для определения области ограниче­ния.

ТЕСТ ЛЕВОЙ ДИАФРАГМАЛЬНО-ОБОДОЧНОЙ СВЯЗКИ. Положение пациента сидя. Встаньте за сидящим пациентом, поставив правое колено на кушетку. Положите левую ладонь на левую часть грудной клетки, а пальцы правой руки под ребра на уровне 9-11 реберно-хрящевых суставов. Направляйте реберную клетку медиально, книзу и кпереди для расслабления абдоминальных мышц и улучшения проникновения правой кисти в направлении селезеночной флексуры (Рис. 5-64). Пальцами правой руки создайте давление на различные волокна левой диафрагмально-оболочной связки. Постарайтесь сравнить волокна, пересекающие медоколон, те, которые проходят в направлении диафрагмы и желудка, и более латеральные и задние волокна, идущие к селезенке. Со временем вы научитесь оценивать толщину и растяжимость этих прикреплений. Другой метод состоит в надавливании на селезеночную флексуру латерально, кверху и кзади с последующей оценкой ее возвратного движения после прекращения надавливания. Боковой наклон и выход из него облегчают доступ к селезеночной флексуре. Ограничение затрудняет обратное движение или изменяет его направление.

5-63: Тест поперечного мезоколона (положение сидя)

5-64: Тест левой диафрагмально-ободочной связки (положение сидя).

Положение пациента лежа на правом боку. Пациент ложится на правый бок, голова на подушке или правом предплечье, левая нога согнута, правая выпрямлена. Стоя за пациентом, смещайте правой рукой реберную клетку кпереди и книзу, используя пальцы левой руки для тестирования разных волокон левой диафрагмально-ободочной связ­ки, как указано выше, и для выявления потенциальных ограничений. В любом из этих двух положений вы можете попросить пациента сделать медленный полный выдох. Пальцами на уровне подреберного пространства создайте опору на верхней части нисходящей кишки, а затем на левой части поперечного мезоколона перед селезеночной флексурой. Когда пациент выдыхает, селезеночная флексура движется вверх и латерально. Ваша опора позволяет оценить растя­жимость волокон левой диафрагмально-ободочной связки.

ТЕСТ САМОЙ СЕЛЕЗЕНКИ. Как указывалось выше, очень сложно отличить селезенку от соседних органов. Наша задача состоит в определении сопротивления при верхней и латеральной мобилизации структур этой области. Это подталкивает их в "колыбель" селезенки, образованную верхней поверхностью левой диафрагмально- ободочной связки около нижнего полюса селезенки. Пациент сидит, наклонившись вперед. Положите руки как в тесте левой диафрагмально-ободочной связки, или разместите пальцы обеих кистей в переднем левом подреберном положении. Пройдите за селезеночную флексуру и надавите на структуры в этой области кверху, кзади и латерально в направлении селезенки. Несколько раз немного изменяйте положение рук, иногда надавливая в медиальном направлении для оценки различий мобильности и сопротивления тканей самой селезен­ки и желудочно-диафрагмальной связки. Будьте внимательны, чтобы не форсировать углубление ваших пальцев во время теста. Вызвав сокращение мышц или боль, вы сделаете тестирование невозможным. Чтобы увеличить проникновение пальцев к селезенке при тестировании, наклоните туловище па­циента влево и удерживайте его в согнутом положении. После установки рук ротируйте туловище вправо для выведения селезенки к вашим пальцам.

ТЕСТ ЛЕВОЙ ТРЕУГОЛЬНОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ. Этот тест был описан в предыдущих книгах и повторяется здесь ввиду значимости этой связки в развитии посттравматических синдромов и ее связи с селезенкой. Левый край печени пальпируется легко. Он находится кпереди от желудка и является плотным, практически жестким. Его тесная связь с перикардом и диафрагмой делает его уязвимым для сил столкновения, которые имеют тенденцию фокусироваться на левой части грудной клетке, о чем говори­лось выше. Левая треугольная связка соединяет левый край печени с диафрагмой. Ее ограничение влияет на состояние участкрв левой желудочно-диафрагмальной и диафрагмально-ободочной связок и создает ме­ханическое напряжение левой части поперечного мезоколона, то есть структур, связанных с селезенкой.

5-65: Тест левой треугольной связки

Для теста левой треугольной связки пациент сидит, руки расслаблены, кисти на бедрах. Стоя за пациентом и поставив правое колено на кушетку, положите ладонь левой руки на переднюю левую часть грудной клетки на уровне девятого и десятого реберно-хрящевого сустава. Подушечки пальцев левой руки находятся на расстоянии 5-6 см ниже реберного края. А пальцы правой руки находятся на левой срединно-ключичной линии в направлении левого соска. Пальцы обеих рук направлены квер­ху, кзади и влево. Левая ладонь надавливает на ребра вправо, расслабляя левую прямую мышцу живота (Рис. 5-65). Оказывая давление пальцами, наклоните туловище вперед. Найдите жесткий левый край печени, надавите на него кверху и оцените возвратное движение. Тест положителен: если пальпация левого края печени чувствительна или болезненна; если он кажется слишком жестким, фиброзным и неподдающимся компрессии вверх; если возвратное движение затруднено или происходит в измененном направлении!

ТЕСТ ЛЕВЫХ РЕБЕР 8-12. Недостаточность латеральной мобильности этих ребер обычно является результатом напряжений таких структур, как поперечный мезоколон и левая треугольная, диафрагмально-ободочная, желудочно-диафрагмальная и диафрагмально-селезеночная связки. Иногда наблюдаются только реберно-позвонковые ограничения, мешающие нормальному движе­нию ребер. Обычно, реберные ограничения вследствие проблем самих суставов создают впечатление жесткости при мобилизации, тогда как ограничения висцерального происхождения допускают некоторое ограни­ченное движение.