Необратимое головокружение сосудистого происхождения 4 страница

ОСОБЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ. Шум в ушах имеет низкие обертоны, подобные раковине, с ощущением заложенности уха; Эпиакузия способна сделать шум острее. Ротационное головокружение часто носит интенсивный характер и сопровождается тошнотой и рвотой. Приступы могут вызываться различными факторами, включая эмоциональный шок. Иногда головокружение носит преходящий характер. К сожалению, глухота может оказаться необратимой.

Существуют предменструальные и перименопаузные варианты синдрома Меньера, о чём кратко речь пойдет ниже. В этих случаях симптомы часто исчезают спонтанно.

Необратимое головокружение сосудистого происхождения

Такие пациенты редко приходят к нам на консультацию на ранних стадиях развития проблемы, поскольку сразу направляются к специалистам. У них наблюдается синдром задней нижней мозжечковой артерии (рассматриваемый далее в этой главе) или тромбоз лабиринтной артерии. Последний вызывает ишемию, глухоту с арефлексией вследствие некроза лабиринта и головокружение. Головокружение прекращается спустя несколько дней после компенсации ЦНС.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО НЕВРИТА. Вестибулярный неврит, часто имеющий вирусное происхождение, поражает вестибулярную нерв, не затрагивая структур внутреннего уха. Он вызывает сильное головокружение на протяжении трех дней, умеренное головокружения, длящееся около трех недель, и минимальное головокружение на протяжении трех месяцев. Слух остается непораженным, однако, происходит потеря латерального баланса, горизонтальный ротационный нистагм, тошнота и рвота.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЛАБИРИНТИТА. Это воспаление внутреннего уха вирусного, бактериального или токсического происхождения. Сильное головокружение длится три дня, умеренная нестабильность около трех недель, и дискомфорт на протяжении трех месяцев. Возможны нейросенсорные слуховые последствия, например, болезнь Меньера.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ АКУСТИЧЕСКОЙ НЕВРИНОМЫ. Это не истинное головокружение, скорее это ощущение неустойчивости. Оно вызвано шванномой, расположенной в нижнем вестибулярном отделе вестибулярно-улиткового нерва. Односторонняя глухота сопровождается относительной нестабильностью и ощущением дисбаланса. Опухоль постепенно разрушает волокна вестибулярного нерва, приводя к вестибулярному дефициту, который компенсируется вестибулярными ядрами церебрального ствола. К другим признакам относятся фациальный гемиспазм, односторонняя оталгия, головная боль и гемианестезия.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА. Это заболевание трудно поддается диагностике на первых этапах развития ввиду нечеткости и неспецифичности симптомов: проблем равновесия, ощущения нестабильности или "нетрезвости". Внезапное появление проблем равновесия, исчезающих спонтанно, указывают на рассеянный склероз. К прочим симптомам относятся парестезия, быстрое снижение остроты зрения, диплопия и внезапное ощущение электрического разряда в теле при наклоне головы вперед. Мы видели случай рассеянного склероза, в котором единственным начальным симптомом был легкий зуд медиальной поверхности бедра! Следует обращать внимание на пирамидные, мозжечковые и сенсорные признаки. Офтальмоплегия (паралич мышц глаза) ответственна за диплопию, тогда как монокулярный нистагм создает впечатление головокружения и смещения предметов.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА. Это состояние является результатом нарушений связей ЦНС между вестибулярными ядрами обычно вследствие изменения или нарушения вертебробазилярного кровотока после атеромы, врожденных аномалий или механических проблем. Существует, главным образом, два типа: центральный вестибулярный синдром с нестабильностью и периферический вестибулярный синдром с ротационным головокружением и многими нарушениями автономной нервной системы. Признаки варьируются по интенсивности и могут появляться единично или в сочетаниях. Мы редко наблюдаем случаи вестибулярного синдрома, поскольку обычно такие пациенты направляются к отоларингологам.

ПРОПРИОЦЕПТИВНЫЕ И ДРУГИЕ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ, УПРАВЛЯЮЩИЕ РАВНОВЕСИЕМ. Сохранение равновесия обеспечивается совместным функционированием многих тонких сенсорных систем. К ним относятся преддверия, сетчатка и проприоцептивные рецепторы в мышцах шеи, мышцах и связках стопы и многих других участках тела, даже абдоминальном сальнике. Информация со всех этих сенсорных систем и рецепторов собирается на уровне вестибулярных ядер, которые ответственны за вестибулярно-окулярные рефлексы, например, адаптивное смещение глаза для сохранения бокового зрения. Нарушение этих рефлексов приводит к нистагму. Спинной мозг посылает импульсы на вестибулярные ядра, стимулируя вестибулярные спинальные рефлексы. Гармонизация постуральных мышечных приспособлений имеет большое значение для сохранения равновесия и совершения движений. Ощущения движения начинаются на уровне таламуса и лобной и затылочной коры. Мозжечок контролирует вестибулярно-окулярные и вестибулярно-спинальные рефлекторные проводящие пути через клетки Пуркинье клочка. Клочок играет важную роль в сохранении изображения на сетчатке, при его повреждении изображение разрывается.

Симптомы нарушения проводящих путей, управляющих равновесием. Истинное вертиго с чувством дисбаланса направления, стимулируемое движениям головы и шеи. Очень редко наблюдается сильное ротационное пароксизмальное головокружение. Это отличатся от вертиго Меньера ввиду отсутствия глухоты. Окулярные или визуальные проблемы подобные гемианопсии (скотома менее чем половины поля зрения одного или обоих глаз), кортикальная слепота, фотопсия. Парестезия верхних или нижних конечностей, лица, языка или рта; головные боли, возникающие сзади и распространяющиеся к орбитам. Проблемы бодрствования, памяти и языка, дизартрия. Вестибулярно-улитковый синдром.

СИНДРОМ ЗАДНЕЙ НИЖНЕЙ МОЗЖЕЧКОВОЙ АРТЕРИИ. Это преходящий ишемический приступ церебральной артерии вследствие тромбоза позвоночной артерии, известный также как синдром Валленберга. К характерным признакам относятся: сильное ротационное головокружение с рвотой, головной болью и икотой, проблемы речи и глотания, прерывистая походка и ощущения "подталкивания" в сторону поражения, вертикальная или косая диплопия вследствие разницы уровня двух глаз (одноименный глаз ниже), одностороння лицевая гемианестезия, велярно-фарингеальная гемиплегия, одноименный синдром Хорнера с контрлатеральной потерей чувствительности к боли и температуре.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ И ПЕРИМЕНОПАУЗНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ. Обычно Предменструальное головокружение не появляется до возраста 40 лет. Возможно, это связано с нарушением метаболизма кальция во внутреннем ухе, отеком внутреннего уха или болезнью Меньера. К нам обращается много женщин перед менопаузой и в период менопаузы, страдающие головокружениями, обычно вызванными декомпенсацией гормонального происхождения. Во время менопаузы часто нарушается функция печени ввиду плохой элиминации эстрогенов, что повышает риск головокружения. У нас была пациентка 25 лет, получившая кранио-цервикальную травму при падении со стога сена. Каждые четыре-пять лет она приходила с жалобами на головные боли, но лишь в возрасте 47 лет появилось сильное головокружение. Многие специалисты связывали это головокружение с психологическими причинами, включая ее нежелание стареть и "остаться женщиной". Тем не менее, разнообразные виды лечения остались безуспешными. Мы помогли ей полностью избавиться от головокружения, освободив прикрепления связок правой ключицы и Т2. Этот случай представляет интересную взаимосвязь между травмой, менопаузой и мышечно-связочными ограничениями.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНИ ДВИЖЕНИЯ. Болезнь движения - это "сенсорный конфликт", возникающий тогда, когда вестибулярные, визуальные и проприоцептивные сенсоры, стимулируемые движениями тела, посылают противоречивую информацию на интегративные вестибулярные ядра. При болезни движения вестибулярные ядра, похоже, получают чрезмерную стимуляцию от глаз, шеи и мозжечка. Люди, страдающие болезнью движения, часто имеют гиперчувствительный желчный пузырь или различные проблемы функции печени. Плохой метаболизм желчи является одним из многих факторов - включая травму, инфекции, тревогу, проблемы печени и желчного пузыря, возраст, гормональный дисбаланс и движение - сочетание которых способно привести к головокружению.

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ. Мы говорим не о серьезных выраженных припадках, которые хорошо изучены и документированы, а скорее о менее выраженных эпилептоподобных приступах, неопределяемых ЭЭГ, компьютерным сканированием или МЯР. С подобным мы часто сталкиваемся в нашей практике после краниальных или, реже, цервикальных травм. Эти приступы могут быть результатом электрической дисфункции ЦНС или незначительных краниальных рубцов, способных нарушить электрическую активность мозга. Состояние ухудшается при напряжении, страхе, боли, выраженных изменениях температуры, ветреной погоде и т.д. У нас был пациент, который после растяжения голеностопного сустава жаловался на головокружения и головную боль. За десять лет до этого он получил кранио-цервикальную травму, оставшуюся без очевидных последствий. Его растяжение вызвало декомпенсацию адаптации к предшествовавшей травме, вызвав те симптомы, которые привели его к нам на прием.

Преходящие ишемические приступы (ПИП). Это фокальный неврологический дефицит, вторичный по отношению к церебральной ишемии, который проходит менее чем за 24 часа. ПИП может быть результатом определенных кранио-цервикальных травм, однако, следует учитывать и другие многочисленные возможные причины.

ПАТОГЕНЕЗ. ПИП обычно вызывается эмболией, следующей за атероматозными поражениями артерий выше уровня аорты. Эмбол освобождается от массы тромбоцитов или тромба, часто имеющего рыхлую структуру. Эмбол вызывает преходящую анемию, уменьшая диаметр артерии и снижая кровоток.

ПРИЧИНЫ. Атероматозные эмболы являются наиболее распространенным типом, обнаруживаемым у пациентов с сосудистой атероматозной предрасположенностью. К сердечным причинам, ответственным за ПИП относятся кардиопатия, болезнь клапанов, дизритмия или эндокардит. Среди других причин нарушение целостности артерий, гипертензия, диабет, курение табака (особенно в сочетании с приемом оральных контрацептивов), высокий уровень холестерина и ожирение.

ПРИЗНАКИ. ПИП возникают внезапно, устанавливаются менее чем за минуту и регрессируют спонтанно в пределах пяти минут. Признаки и симптомы зависят от области поражения. Базилярная область: сенсорные/двигательные проблемы одной или более конечностей и лица; проблемы поля зрения; атаксия и проблемы равновесия с головокружением; приступы падений (коллапс нижних конечностей при полном сознании). Каротидная область: преходящая монокулярная слепота; двигательные проблемы, вызывающие гемипарез, иногда только на уровне кисти или туловища; односторонние сенсорные проблемы (парестезия, гипоэстезия, астереогноз); проблемы с языком, включая неспособность выразить себя или понять других.

ПИП У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ. Мы наблюдаем такие случаи только при незначительных симптомах. Основными причинами являются разрывы позвоночных артерий, сердечные аномалии, оральные контрацептивы, курение табака, мигрени, инфекции и травма (триггер-фактор). Соотношение церебральных инфарктов и ПИП у молодых людей составляет грубо два к одному. К причинам ПИП относятся следующие. Разрывы артерий. Они поражают сонную и позвоночную артерию и возникают либо спонтанно, либо в результате травмы. Артериальная гипертензия отсутствует. Сердечные аномалии. К частым причинам кардиопатии относятся эмболы, имплантаты клапанов, митральный стеноз и пролапс митрального клапана. Среди менее частых причин открытое овальное отверстие и кардиомегалия. Другие причины ПИП. Табакокурение, оральные контрацептивы, артериальная гипертензия, диабет, высокий уровень ■холестерина, мигрени, присутствие антифосфолипидных антител, инфекции (напр., менингит, эндокардит) или травма (триггер-фактор).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В данной главе мы рассмотрели значительное количество разнообразных заболеваний, синдромов и симптомов, поскольку часто вы будете сталкиваться со сложными случаями, которые требуют немедленной консультации специалиста. Вот один пример. Г-н X, возраст 41 год, много работающий профессионал, получил цервикальное растяжение, приехав на работу. Он обратился к нам по поводу боли в шее, связанной с ощущением некоторой нестабильности, легкой потери равновесия и чувства сильной тревоги. Физическое обследование не выявило каких-либо серьезных костных, мышечных или связочных ограничений. Имелся большой стернальный рубец после операции по поводу стеноза митрального клапана в возрасте 14 лет. С учетом результатов обследования и данных анамнеза мы направили пациента к кардиологу, который диагностировал маленький эмбол на уровне базилярной артерии. В подобных случаях мы должны быть очень внимательны к симптомам или определенным заболеваниям для правильной дифференциальной диагностики. Следует помнить о наших ограничениях как остеопатов и понимать, когда требуется помощь специалиста.

Психические и эмоциональные реакции на травму. Чтобы отличать психические реакции от эмоциональных, следует дать определение психики и эмоции. Психика - это все структуры и содержание сознательного и бессознательного, которые соединяются для создания "я". Эмоция - это ментальная реакция или нарушение, спровоцированное приятным или неприятным событием, часто имеющее физические проявления. Психическая реакция на травму влияет на глубинную составляющую личности жертвы, тогда как эмоциональная реакция является простым проявлением ответной реакции на проблему. В сложных случаях эмоции и психика взаимодействуют.