На основании клинических данных, объективного исследования и дополнительных методов исследования подробно изложить макро- и микроскопические изменения в плевре, легком и окружающих тканях у курируемого больного.
Не специфические эмпиемы плевры
ЛЕЧЕНИЕ. Определить, показания и противопоказания к оперативному и консервативному лечению. Наметить основные принципы предоперационной подготовки. Составить план операции: выбор анестезии, оперативный доступ, объем оперативного вмешательства в зависимости от локализации, формы и стадии процесса у курируемого больного. Выяснить возможные послеоперационные осложнения и пути их профилактики.
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Выяснить прогноз для жизни и восстановления трудоспособности. Трудовая экспертиза устанавливается индивидуально в зависимости от объема операции, характера и условий труда.
ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Эмпиема плевры — патологический процесс, обусловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента, инициирующих активацию цитокиновой сети, преимущественно провоспа-лительной направленности, с развитием дисбаланса и разобщенности протеолитических и ингибиторных систем.
Классификация эмпием плевры и пиопневмоторакса
A. По содержимому плевральной полости:
1. Эмпиема плевры
2. Пиопневмоторакс
Б. По характеру плеврального эксудата:
1. Серозно-гнойный.
2. Серозно-фибринозный.
3. Фибринозный.
4. Гнойный.
5. Гнилостный.
6. С геморрагическим компонентом.
B. По характеру возбудителей:
1. Асептическая.
2. Неспецифическая.
3. Анаэробная.
4. Специфическая.
5. Смешанная.
Г. По патогенетическому механизму:
1. Первичная (посттравматическая).
2. Вторичная:
А. Связанная с патологией легких:
а) пара-, метапневмоническая;
б) осложнение гнойно-деструктивного про
цесса легкого;
в) послеоперационная;
г) пневмоторакс.
Б. Не связанная с патологией легких:
а) контактная;
б) лимфогенная;
в) гематогенная.
Д. По распространенности:
1) Тотальная.
2) Распространенная.
3) Ограниченная:
а) верхушечная;
б) костальная;
в) медиастинальная;
г) диафрагмальная;
д) междолевая.
Е. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости:
1. Свободная.
2. Сегментированная.
3. Панцирная.
Ж. По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями легких:
1. Закрытая.
2. Сообщающаяся с внешней средой:
а) с плевроторакальным свищем;
б) Empyema necessitates.
3. Сообщающиеся с воздухоносными путями лег
ких:
а) с бронхоплевральным свищем;
б) с плевропульмональным свищем.
4. С бронхо-, пульмоноплевроторакальным сви-
3. По клиническому течению и тяжести лечения:
1. Острая:
а) средней тяжести;
б) тяжелая;
в) крайне тяжелая.
2. Хроническая.
Основные синдромы
1. Интоксикационный.
2. Одышки.
3. Физикально: жидкость в плевральной полости.
4. Лабораторно: признаки воспаления.
5. УЗИ: жидкость в плевральной полости.
6. Рентгенологически: гомогенное затемнение пле
вральной полости.
7. Пункционно: гнойный эксудат.
Диагностика
1. Жалобы.
2. Анамнез заболевания.
3. Объективное обследование больного.
4. Данные лабораторного обследования.
5. Рентгенологическое исследование грудной
клетки:
— рентгеноскопия;
— рентгенография;
— латероскопия, латерография;
— пневмография, фистулография.
6. Сканирование легких.
7. Торакоскопия.
8. Спирография.
9. Реопульмонография.
10. Микробиологическое исследование плеврально
го экссудата.
11. Цитологическое исследование плеврального
экссудата.
12. Исследование системы гемостаза.
Глава 18
Тактика при эвакуации плеврального экссудата.
Таблица 8
| Характер процесса | Первичная тактика | Эффект | Коррекция тактики | Эффект | Коррекция тактики |
| Гнойное отделяемое при закрытой эмпиеме | Пункция | Уменьшение экссудата Отсутствие изменений, нарастание количества экссудата | - | ||
| Дренирование | Уменьшение остаточной полости | - | |||
| Отсутствие эффекта | Активная аспирация | ||||
| Гнилостное отделяемое при закрытой эмпиеме | Повторная пункция с формированием инфильтрата в грудной стенке при извлечении иглы | Переход процесса в гнойный | Дренирование | Уменьшение остаточной полости | -- |
| Отсутствие эффекта | Активная аспирация | ||||
| Развитие флегмоны грудной клетки | Вскрытие затеков | ||||
| Гнойное отделяемое при эмпиеме, осложнившей гнойную деструкцию легкого | Пункция | Достижение отрицательного давления, уменьшени е остаточной полости | - | ||
| Отсутствие отрицательног о давления | Дренирование. Пассивная аспирация | Уменьшение остаточной плевральной полости | - | ||
| Отсутствие динамики | Активная аспирация | ||||
| Пульмонально плевральный свищ с положительным давлением в плевральной полости | Дренирование. Активная аспирация | Уменьшение остаточной лолости | - | ||
| Отсутствие эффекта | Двойное дренирование | ||||
| Нарастающая эмфизема | Плевростомия | ||||
| Бронхопульмональный свищ | Активная аспирация | Уменьшение остаточной лолости | - | ||
| Отсутствие эффекта | Обтурация бронха | ||||
| Нарастающая эмфизема | Плевростомия |
Эмпирическая антибиотикотерапия при эмпиемах плевры.
Таблица 9
| Особенности эмпиемы | Предполагаемые возбудители | Препараты | |
| Выбора | Альтернативные резервы | ||
| Посттравматические послеоперационные | S. aureus | Оксациллин | Ванкомицин |
| Гнилостная; отсутствие бактериоскопи-ческих результатов и роста микрофлоры при посеве | Анаэробы, грамотрицательные энтеробактерии | Ампициллин/сульбактам Амоксициллин/клазуланат Цефоперазон/сульбактам | Цефалоспорин III-IV поколения (цефотаксим, цефипим) + метронидазол Линкосамиды (клиндамицин) + аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, тобрамицин, амикацин) |
| Эмпиема, осложнившая течение острых абсцессов и гангрены легкого | |||
| При абсцессе без секвестрации | Str. pneumoniae Н. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae | Бензил пенициллин+аминогликозиды Амоксициллин/клавуланат Цефалослорины II-III поколений + аминогликозиды Даксициклин | Цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды Фторхинолоны + метронидазол |
| При сепсисе инъекционном, катетеризационном (у наркоманов, при катетеризации вен), двусторонних множественных полостях | Staphylococcus, в т.ч. MRSA и PRSA | Цефалоспорины III поколения | Ванкомицин Фторхинолоны Карбапенемы |
| При стафилококковой деструкции легких, часто на фоне грипппа, множестве абсцессов с небольшим уровнем жидкости | Staphylococcus | Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой + аминогликозиды | Цефалоспорины I и II поколений Фторхинолоны Гликопептиды (ванкомицин) |
| При абсцессе аспирационного генеза | Анаэробы S. aureus Enterobacteriaceae | Ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды ft и III поколений | Карбапенемы Фторхинолоны + метронидазол Цефалоспорины III и IV поколений + метронидазол |
| При абсцессах с секвестрацией, абсцесс е с неправильными контурами полости, деструкции на фоне инфаркта легкого | 7 Анаэробы P. aeruginosa S. aureus Kiebsiella pneumoniae Enterobacteriaceae | Цефалоспорины II и III поколений + метронидазол Линкосамиды + аминогликозиды | Цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды + метронидазол Карбапенемы + аминогликозиды Ингибиторозащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам) + аминогликозиды |
| При гангрене легкого | Анаэробы P. aeruginosa Kiebsiella pneumoniae S. aureus | Цефалоспорины III поколения + метронидазол Фторхинолоны + аминогликозиды + метронидазол или линкосамиды | Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды Гликопептиды |
Неспецифические эмпиемы плевры
13. Исследование иммунитета.
