Во избежание излишнего травмирования положение вены
можно предварительно определить с помощью тонкой иглы,
которой выполняют пункцию согласно избранной методике.
Затем тонкую иглу извлекают и вводят большую иглу. Тонкую
иглу можно оставить в вене и использовать в качестве провод-
ника, вводя большую иглу вдоль нее. После прокола большой
иглой кожи просвет иглы очищается в результате инъекции
небольшого количества изотонического раствора хлорида нат-
рия. Для предупреждения подвижности катетера его следует
надежно фиксировать к коже с помощью швов. Затем катетер
прикрепляют ко лбу больного. Кроме того, катетер можно
фиксировать к грудной стенке, предварительно свернув его и
присоединенную к нему инфузионную систему в петлю, чтобы
не ограничивать движений шеи. Расположение катетера опре-
деляют с помощью рентгенографии.
Высокий медиальный доступ
по Boulanger и соавт., 1976 [5]
Категория больных. Взрослые. При описании методики авто-
ры не указали на возможность ее использования у детей, одна-
ко это не означает, что методика неприменима у этой возраст-
ной группы.
Преимущества и недостатки. Высокий доступ уменьшает ве-
роятность пневмоторакса. Игла направлена кнаружи, что значи-
тельно уменьшает опасность попадания в сонную артерию. При
данной методике вену насквозь не протыкают, поэтому счита-
ется, что методику легко освоить. В месте пункции внутренняя
яремная вена имеет наибольший диаметр (13—15 мм). Метод
использовали также для введения катетера Сван — Ганса.
Предпочтительная сторона. Правая.
Положение больного (рис. 6.4.а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи не-
большое полотенце и повернув голову в сторону, противопо-
ложную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туло-
вища.
Положение оперирующего (см. рис. 6.4.а). Стоя у головы
больного или со стороны, противоположной месту пункции.
Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для
введения катетера через иглу.
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла
или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм
(для некоторых модификаций методики — 70 мм). Минималь-
ная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле,,
минимальная длина иглы 130 мм.
Анатомические ориентиры. Грудиноключично-сосцевидная
мышца, щитовидный хрящ, наружная яремная вена.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.
Предосторожности и рекомендации. Для расширения вены во-
время ее канюляции по возможности поддерживают положи-
тельное внутригрудное давление.
Место пункции (рис.6.4.6). На уровне верхнего края щито-
видного хряща (уровень IV шейного позвонка) у медиального
края грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой
иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. За-
тем тонкую иглу извлекают и производят пункцию кожи боль-
шой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим ра-
створом хлорида натрия.
Направление введения иглы и методика катетеризации (рис.
6.4 в, г, д). Путем пальпации определяют толщину грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в место
пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в кау-
дальном направлении (А). Затем шприц с иглой разворачивают
кнаружи, чтобы они составляли угол 45° с медиальным краем
грудиноключично-сосцевидной мышцы (из положения А в поло-
жение Б). Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10°
(из положения Б в положение В). Иглу вводят под грудино-
ключично-сосцевидную мышцу, вдоль ее задней поверхности.
После того как игла выйдет на 2 см за латеральный край гру-
диноключично-сосцевидной мышцы, ее направляют более по-
верхностно. Во время введения иглы в шприце создают не-
большое разрежение. В вену попадают на глубине 2—4 см от
места пункции на коже. Сразу после попадания в вену шприц
с иглой направляют вдоль оси вены (т. е. по направлению к
срединной линии) и иглу вводят в вену на 1—2 см. Вводят ка-
тетер, иглу извлекают и проксимальный конец катетера фик-
сируют, обернув его вокруг уха.
Частота успешных катетеризации. Из 100 попыток катете-
ризации, предпринятых 9 начинающими врачами под контролем
опытных специалистов, успешными были 94%.
Осложнения. В 2% случаев имела место пункция сонной
артерии.
Высокий латеральный доступ
по Brinkman и Costley, 1973 [9]
Категория больных. Взрослые. При описании методики ав-
торы не указали на возможность ее использования у детей, од-
нако это не означает, что методика неприменима у данной воз-
растной группы.
Преимущества и недостатки. Высокий доступ уменьшает
опасность пневмоторакса. Методика не может быть выполнена,
если внутренняя яремная вена не видна. Если пункция внут-
ренней яремной вены не удалась, из этого доступа можно выпол-
нить канюляцию наружной яремной вены. Поскольку при этой
методике катетер вводится на игле, отверстие в стенке вены
полностью закрывается катетером. Данная методика была раз-
работана с учетом недостатков, присущих методике Jernigan
и соавт. [11].
Предпочтительная сторона. Правая.
Положение больного (рис. 6.5.а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи не-
большое полотенце и повернув голову в сторону, противополож-
ную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища.
Положение оперирующего (см. рис. 6.5.а). Стоя за головой
больного.
Инструменты, указанные в авторском описании. Катетер
длиной 150 мм для введения на длинной игле № 14.
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла
или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм
(для некоторых модификаций методики — 70 мм). Минималь-
ная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле,
минимальная длина иглы 130 мм.
Анатомические ориентиры. Латеральный край грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы, наружная яремная вена, яремная
вырезка
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.
Предосторожности и рекомендации. Для расширения вены
во время канюляции по возможности поддерживают положи-
тельное внутригрудное давление.
Место пункции (рис. 6.5.6). Вдоль латерального края гру-
|
|
|
|
диноключично-сосцевидной мышцы в месте пересечения ее с
наружной яремной веной со стороны головы.
Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой
иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. За-
тем тонкую иглу извлекают и производят пункцию большой
иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раство-
ром хлорида натрия.
Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 65 в, г, д) Острие иглы помещают в место пункции на
коже, направляя шприц с иглой каудально (А) Затем шприц
с иглой разворачивают так, чтобы острие иглы было направле-
но в сторону яремной вырезки (из положения А в положение
Б). Шприц с иглой приподнимают, так чтобы они образовали с
фронтальной плоскостью тела угол 10° (из положения Б в по-
ложение В). Обычно внутренняя яремная вена располагается
на глубине 5—7 см Во время введения на игле 150-миллимет-
рового катетера в вену производят инъекцию изотонического
раствора хлорида натрия. Для облегчения прохождения широ-
копросветного катетера на коже делают небольшой разрез дли-
ной около 3 мм. Если с первой попытки попасть в вену не уда-
лось, иглу медленно извлекают. При этом нередко отмечается
появление крови в павильоне иглы, свидетельствующее о попа-
дании в просвет вены. После венепункции иглу не извлекают,
пока в вену не введен пластиковый катетер, иначе могут возник-
нуть трудности в проведении катетера
Частота успешных катетеризации. По этой методике произ-
ведено 180 катетеризации. Частота успешных катетеризации не
указана.
|
| Рис 6 5. Высокий латеральный доступ по Brinkman и Costley, 1973 [Р]. |
Высокий медиальный доступ
по Mostert и соавт., 1970 [6]
Категория больных. Взрослые. При описании методики ав-
торы не указали на возможность ее использования у детей, од-
нако это не означает, что методика неприменима у данной воз-
растной группы.
Преимущества и недостатки. Методика основана на пальпа-
торном определении местонахождения сонной артерии, поэтому
необходимость в нахождении головок грудиноключично-сосце-
видной мышцы отсутствует. Методика успешно применялась с
использованием местного обезболивания у тяжелобольных, на-
ходящихся в сознании Оказалось, что больные хорошо перено-
сят манипуляцию, так как не находят ее чрезмерно болезнен-
ной. Жесткий катетер легко продвигается за пределами иглы,
потому что игла располагается по оси вены. Это единственный
доступ, при котором предпочтительнее выполнять пункцию сле-
ва; больной может оставаться в горизонтальном положении.
|
|
|
|
|
| Рис. 6.5. Высокий медиальный доступ по Mostert и соавт., 1970 [6]. |
Обнаружено, что эта методика удобна для использования у
взрослых во время наркоза и у детей.
Предпочтительная сторона. Левая. Авторы руководства счи-
тают, что правше удобнее выполнять пункцию с правой сто-
роны.
Положение больного (рис. б.б.а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Шею больного разгибают, положив под плечи не-
большое полотенце и повернув голову в сторону, противополож-
ную месту пункции. Руки вытянуты вдоль туловища.
Положение оперирующего (см. рис. б.б.а). Стоя за головой
больного или на стороне, противоположной месту пункции.
Инструменты, указанные в авторском описании. Игла № 14 с
рентгеноконтрастным катетером № 15 длиной 525 мм (метод
введения катетера через иглу).
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла
или расширитель вены №14 или 16, минимальная длина 40мм
(для некоторых модификаций методики — 70 мм). Минималь-
ная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле,
минимальная длина иглы 130 мм.
Анатомические ориентиры. Сонная артерия и середина гру-
диноключично-сосцевидной мышцы.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.
Предосторожности и рекомендации. Правше удобнее выпол-
нять пункцию правой яремной вены.
Место пункции (рис. 6.6.б). Вдоль медиального края груди-
ноключично-сосцевидной мышцы, на уровне ее середины, непо-
средственно кнаружи от сонной артерии. Эта точка располага-
ется выше уровня перстневидного хряща. У взрослых место-
пункции должно располагаться не менее чем на 5 см выше
ключицы.
Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой
иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. За-
тем тонкую иглу извлекают и вводят большую иглу, к которой
присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида нат-
рия.
Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 6.6. в, г, д). Указательным и средним пальцами левой ру-
ки разделяют грудиноключично-сосцевидную мышцу и сонную
артерию. Пульсация артерии должна ощущаться кончиками
пальцев. Острие иглы помещают в место пункции на коже, что-
бы шприц с иглой располагались в каудальном направлении
(А). Шприц приподнимают на 45° относительно фронтальной
плоскости тела (из положения А в положение Б) и поворачи-
вают, чтобы острие иглы указывало на границу медиальной и
средней трети ипсилатеральной ключицы. Иглу вводят, созда-
вая небольшое разрежение в шприце, пока появление в нем
крови не укажет на попадание в вену. Авторы предпочитают во
|
|
|
|
|
| Рис. 6.7. Высокий центральный доступ по Civetta и Gabel, 1972 [2]. |
время пункции направлять иглу по средней линии или незначи-
тельно отклонять ее кнаружи, как рекомендуют Hermosura и
соавт. [18]. Иногда игла протыкает вену насквозь, и тогда по-
пасть в просвет вены можно при медленном извлечении иглы.
После попадания в просвет вены шприц отсоединяют и вводят
центральный венозный катетер. Затем иглу из вены извлекают,
к катетеру присоединяют инфузионную систему и надежно его
фиксируют.
Частота успешных катетеризации. У 133 больных в возрасте
от 15 до 81 года успешными были 97,7% катетеризации (130 из
133). В трех случаях не удалось провести катетер за пределы
иглы и использовали подключичную вену.
Осложнения. Дважды была пунктирована сонная артерия
(1,5% случаев). В 34,5% случаев при осмотре, предпринятом
через 24 ч после пункции, отмечалась болезненность в месте вве-
дения катетера. Случаев болезненности в месте введения кате-
тера при его нахождении в вене более 36 ч было больше.
Высокий центральный доступ
по Civetta и соавт., 1972 [10]
Категория больных. Взрослые. При описании методики ав-
торы не указали на возможность ее использования у детей, од-
нако это не означает, что методика неприменима у данной воз-
растной группы.
Преимущества и недостатки. Использование тонкой иглы для
спинномозговой пункции с целью определения местонахождения
вены позволяет избежать излишнего травмирования, однако от-
носительно большая длина иглы может затруднять манипуля-
ции. Методика применяется также для введения плавающего
катетера (Сван — Ганса) в легочную артерию через расшири-
тель вены № 12. Длина иглы 90 мм может оказаться недоста-
точной.
Предпочтительная сторона. Правая.
Положение больного (рис. 6.7.а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Шею пациента разгибают, подложив под плечи не-
большое полотенце и повернув голову в сторону, противополож-
ную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища.
Инструменты, указанные в авторском описании. Игла для
спинномозговой пункции №22, входящая в иглу №14.
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла
или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм
(для некоторых случаев — 70 мм). Минимальная длина кате-
тера 200 мм.
Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки
грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.
|
|
|
|
|
| Рис 6 8 Низкий латеральный доступ по Jernigan и соавт, 1970 [11] |
Предосторожности и рекомендации. Иглу не следует вводить
слишком глубоко.
Место пункции (рис 6.76). На 5 см выше ключицы и на
1 см медиальнее наружного края грудиноключично-сосцевидной
мышцы.
Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью иглы для спинномозговой пункции. Нахождение вены с
помощью иглы для спинномозговой пункции, вставленной в иг-
лу № 14, производят согласно описанной ниже методике
Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис 67. в, г, д). К игле для спинномозговой пункции присое-
диняют шприц с изотоническим раствором. Острие иглы уста-
навливают в месте пункции на коже, чтобы шприц с иглой рас-
полагались в каудальном направлении (А). Шприц с иглой раз-
ворачивают кнаружи так, чтобы они были направлены парал-
лельно медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мыш-
цы (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над
фронтальной плоскостью тела на 30° (из положения Б в поло-
жение В). Затем вводят иглу для спинномозговой пункции,соз-
давая в шприце небольшое разрежение, пока появление крови
в нем не укажет на попадание в вену, после чего по этой игле в
вену вводят иглу № 14 Первую иглу извлекают и вводят цент-
ральный венозный катетер. Затем из вены извлекают иглу и ка-
тетер надежно фиксируют.
Частота успешных катетеризации. Не указана.
Осложнения. Не указаны.
Низкий латеральный доступ
по Jernigan и соавт., 1970 [П]
Категория больных. Взрослые
Преимущества и недостатки. Катетеры, введенные по этой
методике, оставляли в вене на 2—3 нед без осложнений. Осо-
бые показания для введения катетера во внутреннюю яремную
вену были у больных с обширными ожогами, потому что место
пункции в этой области было единственным необожженным уча-
стком, пригодным для катетеризации Другим авторам очень ча-
сто не удавались попытки пункции внутренней яремной вены по
этой методике, и ими были разработаны другие способы кате-
теризации [9] Опубликовано сообщение о развитии ложной ане-
вризмы артерии в результате использования подобной методики
[12] Авторы утверждают, что прием Вальсальвы, выполненный
в положении Тренделенбурга, приводит к увеличению диаметра
вены приблизительно до 2,5 см Другие исследователи отмечают
затруднения при введении центрального венозного катетера,
потому что при этом доступе пункцию выполняют почти под
прямым углом к вене
Предпочтительная сторона. Правая
Положение больного (рис. 68 а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи
небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противопо-
ложную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туло-
вища.
Положение оперирующего (см. рис. 6.8. а). Стоя за головой
больного или со стороны пункции.
Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для
введения катетера через иглу.
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла
или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм
(для некоторых случаев — 70 мм). Минимальная длина катете-
ра 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная
длина иглы 130 мм.
Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки
грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключица.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.
Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опас-
ности пневмоторакса следует избегать сильного раздувания лег-
ких.
Место пункции (рис. 6.8. б). По латеральному краю ключич-
ной головки грудиноключично-сосцевидной мышцы, выше клю-
чицы на ширину двух пальцев.
Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы (№ 21). Для нахождения вены можно поль-
зоваться тонкой иглой, которую вводят по описанной ниже ме-
тодике. Затем тонкую иглу извлекают и выполняют пункцию
большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоничес-
ким раствором хлорида натрия.
Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 6.8. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на
коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном нап-
равлении (А). Шприц с иглой разворачивают кнаружи так, что-
бы они были направлены в сторону яремной вырезки (из поло-
жения А в положение Б). Шприц приподнимают над фрон-
тальной плоскостью тела на 15° (из положения Б в положение
В). Затем иглу вводят по направлению к яремной вырезке,
создавая в шприце слабое разрежение. После попадания в вену
шприц отсоединяют и вводят центральный венозный катетер.
Иглу извлекают из вены и катетер надежно пришивают к коже
шелковой нитью 4-0. Проксимальный конец катетера укрепляют
на лбу.
Частота успешных катетеризации. Не указана.
Осложнения. За три года применения методики у 1000 боль-
ных отмечено 3 случая тяжелых осложнений (0,3%). Всех этих
осложнений можно было избежать. У одного больного произо-
шла воздушная эмболия. У другого пациента развились тромбо-
флебит внутренней яремной вены и септицемия. Была произве-
дена экстирпация инфицированной вены. При появлении на ко-
же признаков инфекции катетер следует удалять. У третьего
больного была перфорирована центральная вена и инфузируе-
мая жидкость попала в средостение и плевральную полость.
Все больные выздоровели. Частота незначительных осложнений
не указана.
Низкий центральный доступ
по Daily и соавт., 1970 [13]
Категория больных. Взрослые и дети.
Преимущества и недостатки.Для катетеризации авторы предпочитают использовать внутреннюю яремную, а не подклю- чичную вену. Внутренняя яремная вена расположена более по- верхностно и у тучных пациентов она доступнее. Пяти пациен- там, которым производили пересадку сердца, перед катетериза- цией внутреннюю яремную вену перевязали. Катетер вводили ниже места перевязки. Обычно катетеризацию выполняют при горизонтальном положении больного на спине. Предпочтительная сторона. Правая.
Положение больного (рис. 6.9. а). Головной конец стола
опускают только в том случае, если в горизонтальном положе-
нии вены шеи спадаются во время вдоха. Шею больного разги-
бают, положив под плечи небольшое полотенце и повернув го-
лову в сторону, противоположную месту пункции. Руки боль-
ного вытянуты вдоль туловища.
Положение оперирующего (см. рис. 6.9. а). Стоя за головой
больного или со стороны, противоположной месту пункции.
Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для
введения катетера через иглу.
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла
или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм
(для некоторых случаев — 70 мм). Минимальная длина катете-
ра 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная
длина иглы 130 мм. Новорожденные. Игла или расшири-
тель вены № 18 или 20, минимальная длина 20 мм. Минималь-
ная длина катетера 80 мм. Для детей постарше могут потребо-
ваться инструменты большего размера.
Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки
грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключица.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.
Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опас-
ности пневмоторакса следует избегать сильного раздувания
легких.
Место пункции (рис. 6.9. б). <В центре треугольника, образо-
ванного снизу внутренним краем грудинной головки и наруж-
ным краем ключичной головки, а сверху — соединением обеих
головок грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Предварительное определение местонахождения вены с но-
|
|
|
|
|
| Рис 69 Низкий центральный доступ по Daily и соавт, 1970 [13] |
мощью тонкой иглы (№21). Для нахождения вены можно поль-
зоваться тонкой иглой, которую вводят согласно описанной ни-
же методике. Затем тонкую иглу извлекают и выполняют пунк-
цию большой иглой, к которой присоединяют шприц с изото-
ническим раствором хлорида натрия.
Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 6 9. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на
коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном нап-
равлении (А). Шприц приподнимают над фронтальной плоско-
стью тела на 30° (из положения А в положение Б). Иглу вво-
дят, создавая в шприце небольшое разрежение После попада-
ния в вену шприц отсоединяют и вводят катетер. Если с первой
попытки попасть в вену не удалось, при следующей попытке иг-
лу направляют на 10—15° латеральнее. Направлять иглу меди-
альнее нельзя, потому что в этом направлении расположена ар-
терия. Иглу удаляют и катетер надежно подшивают к коже.
Если во время фиксации катетера оставить иглу в вене, это
позволит избежать пережатия просвета катетера
Частота успешных катетеризации. Методика применялась
приблизительно у 100 больных. У 9 пациентов пункция правой
внутренней яремной вены не удалась. У 8 из них в последую-
щем удалось выполнить пункцию левой внутренней яремной
вены.
Осложнения. Одному пациенту во время операции была вы-
полнена катетеризация левой внутренней яремной вены катете-
ром длиной 50 мм. На рентгенограмме грудной клетки, произве-
денной после операции, обнаружены расширение средостения и
левосторонний гидроторакс. Это было расценено как следствие
попадания жидкости в средостение По этой причине использо-
вание короткого катетера противопоказано. Случаев пневмото-
ракса или воздушной эмболии не было Длительность пребыва-
ния катетера в вене составляла от 2 сут до 3 нед, местные или
общие признаки инфекции отсутствовали В нескольких случа-
ях была пунктирована артерия.
Высокий центральный доступ
по Vaughan и Weygandt, 1973 [14]
Категория больных. Взрослые и дети.
Преимущества и недостатки. Голова больного расположена
по средней линии. Очень высокая частота неудачных катетери-
зации у детей в возрасте до 2 лет (86,5%) при этой методике
вынудила авторов отказаться от чрескожной пункции и приме-
нять для нахождения вены разрез. Для выявления вызываемых
присутствием катетера нарушений ритма сердца во время кате-
теризации рекомендуется проводить мониторное наблюдение за
электрокардиограммой. У некоторых больных положение конца
катетера определяли методом внутрисосудистой электрокардио-
графии.
|
|
|
|
|
| Рис. 6.10. Высокий центральный до- ступ по Vaughan и Weygandt, 1973 |
Предпочтительная сторона. Правая.
Положение больного (рис. 6.10.а). Головной конец стола
опущен на 15—20°. Шею больного разгибают, подложив под пле-
чи небольшое полотенце. По опыту авторов, голова больного
должна располагаться по средней линии тела, руки вытянуты
вдоль туловища.
Положение оперирующего (см. рис. 6.10. а). Стоя за головой
больного или со стороны, противоположной месту пункции.
Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для
введения катетера через иглу.
Рекомендации по подбору инструментов. В з р о с л ы е. Игла
или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм
(для некоторых случаев — 70 мм). Минимальная длина катете-
ра 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная
длина иглы 130 мм.
Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки
грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключица.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию.
Предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опас-
ности пневмоторакса следует избегать избыточного раздувания
легких.
Место пункции (рис. 6.10. б). Вершина треугольника, обра-
зованного внизу внутренним краем грудинной головки и на-
ружным краем ключичной головки, а вверху — соединением
обеих головок грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы (№21). Для нахождения вены можно ис-
пользовать тонкую иглу, которую вводят согласно описанной
ниже методике. Затем тонкую иглу удаляют и вводят большую
иглу, к которой присоединяют шприц с изотоническим раство-
ром хлорида натрия.
Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 6.10. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на
коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном нап-
равлении (А). Шприц приподнимают над фронтальной плоско-
стью тела на 30° (из положения А в положение Б). Иглу вво-
дят, создавая в шприце небольшое разрежение. В момент про-
кола шейной фасции и вены отмечается характерный щелчок.
После попадания в вену шприц отсоединяют и вводят катетер.
Иглу вынимают и катетер надежно фиксируют. Если с первой
попытки попасть в вену не удалось, при следующей попытке
иглу направляют более латерально.
Частота успешных катетеризации. Методика применялась на-
чинающими и опытными анестезиологами у 242 кардиологичес-
ких больных в возрасте от 0 до 65 лет, и в среднем успешными
были 93,8% попыток (15 были неудачными). Из 15 попыток 13
были предприняты у детей в возрасте от 1 до 2 лет, и с тех пор
авторы избегают применения чрескожной катетеризации у этой
|
|
|
возрастной группы. У 14 взрослых после неудачной попытки
катетеризации правой яремной вены катетер удалось ввести с
противоположной стороны.
Осложнения. Было 4 случая (1,6%) тяжелых осложнений.
В 3 случаях потребовалось хирургическое вмешательство.
У 2 взрослых пациентов отмечалось упорное кровотечение из
левой яремной вены, потребовавшее операции с целью гемо-
стаза. У 13-месячного ребенка в результате пункции легкого
возникло кровотечение в правую плевральную полость. У 4-лет-
иего ребенка с дефектом межжелудочковой перегородки разви-
лась поджелудочковая тахикардия, спровоцированная присутст-
вием катетера. У 26 больных (11%) была пунктирована сонная
артерия.
Низкий центральный доступ
по Rao и соавт., 1977 [7]
Категория больных. Взрослые и дети.
Преимущества и недостатки При этой методике нет необхо-
димости в определении местонахождения грудиноключично-сос-
цевидной мышцы, которую нелегко увидеть или пропальпиро-
вать у тучных пациентов и детей. Необходимо найти вырезку на
передней поверхности медиального конца ключицы, которая
обычно легко пальпируется. Методика обеспечивает наиболь-
шую частоту успешных катетеризации, но вследствие низкого
расположения доступа имеется некоторый риск повреждения
жизненно важных структур и пневмоторакса. На основании
сравнительной оценки применения у детей данной методики и
двух других, выполняемых из высокого доступа [4, 15], авторы
рекомендуют высокий доступ, поскольку это связано с меньшей
вероятностью возникновения тяжелых осложнений [26]. Cote и
соавт., применяя описываемую методику, получили меньший
процент успешных катетеризации и больше тяжелых осложне-
ний, чем Rao и сотр. [7]. Сообщается об одном летальном исхо-
де у ребенка в результате использования низкого доступа.
Предпочтительная сторона. Правая.
Положение больного (рис. 6.11. а). Головной конец стола
«пущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи
небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противопо-
ложную месту пункции. Руки вытянуты вдоль туловища.
Положение оперирующего (см. рис. 6.11. а). Стоя за головой
больного или со стороны, противоположной месту пункции.
Инструменты, указанные в авторском описании. Игла № 19
и катетер № 22 для детей в возрасте до 3 мес. Игла № 17 и ка-
тетер №19 для детей в возрасте 4 мес — 6 лет. Игла №14 и
катетер № 17 для пациентов старше 6 лет.
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла
или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм
(для некоторых случаев — 70 мм). Минимальная длина кате-
116
Рис. 6.11. Низкий центральный доступ по Rao, Wong и Salem, 1977 [7].
тера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная
длина иглы 130 мм. Новорожденные. Игла или расшири-
тель вены № 18 или 20, минимальная длина 20 мм. Минималь-
ная длина катетера 80 мм. У детей постарше могут потребо-
ваться инструменты большего размера.
Анатомические ориентиры (рис. 6.11. е). Вырезка на меди-
альном конце ключицы (на расстоянии 0,25—1 см от края клю-
чицы) ограничена медиально верхним изгибом ключицы, а сни-
зу ее верхней поверхностью.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анестезию. Все катете-
ризации в этом исследовании выполнены под эндотрахеальным
наркозом.
предосторожности и рекомендации. Для уменьшения опас-
ности пневмоторакса переходят на вентиляцию вручную, не до-
пуская избыточного раздувания легких.
Место пункции (рис. 6.11. б). Непосредственно над вырезкой
на верхней поверхности ключицы.
Предварительное определение местонахождения вены с по-
мощью тонкой иглы. Для нахождения вены можно использовать
тонкую иглу, которую вводят согласно описанной ниже мето-
дике. Затем тонкую иглу извлекают и пункцию выполняют боль-
шой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим
раствором хлорида натрия.
Направление введения иглы и методика катетеризации
(6.11. в, г, д). Вырезку на ключице нащупывают большим паль-
цем левой руки. Острие иглы устанавливают в место пункции
на коже так, чтобы конец иглы был направлен каудально, а
ее срез повернут кнутри (А). Шприц приподнимают над фрон-
тальной плоскостью тела на 30—40° (из положения А в поло-
жение Б). Затем вводят иглу, направляя ее каудально и кзади.
В момент прокола шейной фасции, а также стенки вены на глу-
бине 2—4 см может отмечаться характерный щелчок. Шприц
отсоединяют и вводят центральный венозный катетер. Затем
иглу извлекают и катетер надежно фиксируют. Если попасть в
вену не удалось, пункцию повторяют, направив иглу немного
латеральнее по отношению к сагиттальной плоскости тела. Пос-
ле введения катетера для исключения пневмоторакса делают
рентгенограмму.
Частота успешных катетеризации. Катетеризацию выполняли
врачи-консультанты и врачи, обучающиеся анестезиологии.
У 192 детей в возрасте от 21 дня до 12 лет с первой попытки
удалось выполнить катетеризацию в 93% случаев, со второй—
в 97% случаев. У 124 взрослых катетеризация была выполнена
с первой попытки в 94%, в 99% случаев со второй попытки.
Осложнения. Общая частота осложнений составила 2%
(6 случаев из 316). У одного больного (0,3%) развился пневмо-
торакс, у 2 больных пунктировали грудной проток (0,6%), у
3 больных (1%) пунктировали сонную артерию.
