ВЕНЫ РУКИ ПО AYIM, 1977 [13]
Категория больных. Взрослые и дети. Дети в возрасте до
года в исследование включены не были.
Преимущества и недостатки. Производят пункцию видимой
или пальпируемой вены. Методика характеризуется большей
вероятностью успешных катетеризации по сравнению с исполь-
зованием большинства периферических вен и позволяет избе-
жать осложнений, присущих пункции глубоких вен шеи. Отно-
сительными противопоказаниями к использованию данной ме-
тодики являются инфекция в месте пункции и значительное
ожирение.
Предпочтительная сторона. Можно использовать вену с лю-
бой стороны.
Положение больного (рис. 4.7. а). Больной лежит на спине,
голову держит прямо. Руку отводят на 45° или более и ладонь
подкладывают под голову.
Положение оперирующего. Стоит со стороны пункции.
Инструменты, указанные в авторском описании. Взрос-
л ы е. Наборы для введения катетера через канюлю и через иг-
лу (в 10% случаев). Дети. Набор для введения катетера на
игле (№ 18).
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Иг-
ла или канюля № 14, минимальная длина 40 мм. Минимальная
длина катетера 600 мм. Дети. Игла или проводящая канюля
№ 18 или 20, минимальная длина 20 мм. Минимальная длина
катетера 200 мм.
Анатомические ориентиры (рис. 4.7.6). Находят нижнюю
границу большой грудной мышцы, затем определяют положе-
ние дистальной части подмышечной вены и проксимальной час-
ти медиальной подкожной вены руки. Для этого пальпируют
подмышечную артерию. Подмышечная вена находится меди-
|
|
Рис. 4.7. Катетеризация подмышеч-
ной вены и проксимальной части ме-
диальной подкожной вены руки по
Ayim, 1977 [13].
альнее артерии. Дистальная
часть подмышечной вены рас-
полагается поверхностно, од-
нако в случаях, когда средняя
ее часть проходит глубоко в
мышечных слоях, доступ к ней
может быть затруднен. Про-
ксимальная часть медиальной
подкожной вены руки, которая переходит в дистальный отрезок
подмышечной вены, расположена поверхностно и в том же со-
отношении с сопровождающей ее плечевой артерией, что и под-
мышечная вена.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости используют местную анестезию.
Предосторожности и рекомендации. Может понадобиться помощь ассистента.
Место пункции (рис. 4.7.в). Для контурирования вен на
подмышечную область как можно выше накладывают узкий
(шириной 1—2 см) резиновый жгут, ассистента просят натя-
нуть жгут по направлению к латеральной части ключицы. Если
подмышечная впадина сильно выражена, то для более эффек-
тивного пережатия вены под жгут подкладывают марлевую
подушечку. Вместо этого можно прижать вену большим или III
и IV пальцами свободной руки медиальнее пульсации подмы-
шечной артерии, максимально высоко в подмышечной области.
После растяжения вен пунктируют наиболее выраженный
участок, будь то проксимальная часть медиальной подкожной
вены руки или подмышечная вена.
Методика. Эту методику не следует применять до тех пор,
пока одна из вен не станет видимой или легко пальпируемой.
В шприце, если таковой используется, во время введения иглы
поддерживают небольшое разрежение, пока игла не войдет в
вену. После пункции вводят катетер. Положение конца катете-
ра контролируют с помощью рентгенографии.
Частота успешных катетеризации. Подмышечная ве-
на. 95,9% (73 случая, взрослые). Проксимальная часть
медиальной подкожной вены руки. 93,1% (68 слу-
чаев, дети и взрослые).
Осложнения. Гематома — 3%, начинающийся тромбоз вен —
3,9% случаев. Парестезии или симптомов повреждения нервов
не отмечалось. В среднем продолжительность пребывания кате-
тера в подмышечной вене составила 7,8 дня (от 1 до 28 дней),
а в проксимальной части медиальной подкожной вены руки —
4,3 дня (от 1 до 14 дней).
Подключичная вена
Впервые методика пункции подключичной вены из подклю-
чичного доступа была описана в 1952 г. Aubaniac [1]. Он обра-
тил внимание, что эта крупная вена связана с окружающими
тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе. Wilson
и его коллеги в 1962 г. [2] применили подключичный доступ
для введения катетера в верхнюю полую вену. С этого времени
катетеризация подключичной вены стала широко использовать-
ся для диагностических исследований и лечения. Кроме наибо-
лее широко распространенного мониторного слежения за ве-
нозным давлением, катетеризация подключичной вены приме-
няется для электрокардиостимуляции [3, 4] и ангиографии ле-
гочной артерии [5]. Катетеризация подключичной вены играет
важную роль при восполнении кровопотери и восстановлении
жидкостного баланса [2, 6], а также при длительном паренте-
ральном питании [7].
Yoffa [8] в 1965 г. внедрил в клиническую практику над-
ключичный доступ для катетеризации центральных вен через
подключичную вену и парентерального питания. В последую-
щем в целях повышения вероятности успешной катетеризации
и уменьшения риска осложнений были предложены различные
модификации надключичного и подключичного доступов. Та-
ким образом, подключичная вена считается удобным местом
для центральной венозной катетеризации, если периферические
вены для этого непригодны. Популярность катетеризации под-
ключичной вены у взрослых не уменьшается, несмотря на боль-
шое число сообщений о значительной частоте тяжелых ослож-
нений и летальных исходов (табл. 5.1, 5.2 и 5.3). У детей и но-
ворожденных катетеризация подключичной вены не столь попу-
лярна. Хотя некоторые клиницисты применяют подключичный
доступ с хорошей частотой успешных катетеризации и незна-
чительными осложнениями, у новорожденных и маленьких де-
тей условия для возникновения осложнений более благоприят-
ны, поэтому новички должны выполнять эту методику только
под строгим контролем опытных специалистов [7, 9, 10]. Кате-
теризация через внутреннюю яремную вену поколебала пози-
ции, которые занимала катетеризация через подключичную ве-
ну, ввиду ее несомненно большей безопасности.
АНАТОМИЯ
Подключичная вена расположена в нижней части подклю-
чичного треугольника (рис. 5 1).Медиальной границей треуголь-
ника является задний край грудиноключично-сосцевидной
|
|
|
|
| Таблица 5.3. Осложнения при катетеризации подключичной вены1 |
1 В большинстве сообщений нет указаний, какой доступ применялся надключичный или
подключичный.
мышцы, каудальной — средняя треть ключицы и латераль-
ной — передний край трапециевидной мышцы.
Подключичная вена является продолжением подмышечной
вены и начинается от нижней границы I ребра. Вначале вена
огибает сверху I ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и не-
много кпереди у места прикрепления к I ребру передней лест-
ничной мышцы и входит в грудную полость, где позади груди-
ноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной.
Рис. 5.2. Доступы при катетеризации подключичной вены.
1— Aubanmc, 1962 [1], Wilson и соавт., 1962 [2], 2 —Mogil, Delaurentis, Rosemond, 1%7
[16]; 3 —Morgan, Harkms, 1972 [9]; 4 — Yotfa, 1965 [8]: 5 —James, Myers, 1973 [17]; 6 —
Haapaniemi, Slabs, 1974 [12]; 7 —Tofield, 1969 [13] У взрослых применяются методики
1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7, у детей младшего возраста — 3. Авторы руководства предпочитают
у взрослых использовать методики Aubaniac, 1952 [1] и Wilson и соавт, 1962 [2] Хотя
авторы упоминают только методику, предложенную Morgan, Harkms, 1972, для приме-
нения у детей, это не означает, что другие методики для них неприемлемы.
веной. Отсюда уже в качестве плечеголовной вены она повора-
чивает в средостение, где, соединяясь >с одноименной веной
противоположной стороны, образует верхнюю полую вену.
Спереди на всем протяжении вена отделена от кожи ключи-
цей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает как
раз на уровне середины ключицы, где она поднимается до уров-
ня верхней границы ключицы. Латеральная часть вены распо-
ложена кпереди и книзу от подключичной артерии, и обе они
пересекают верхнюю поверхность I ребра. Медиально вену от
лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лест-
ничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры.
Купол плевры возвышается над грудинным концом ключицы.
Подключичная вена пересекает спереди диафрагмальный нерв,
слева над верхушкой легкого проходит грудной проток, входя-
щий затем в угол, образованный при слиянии внутренней ярем-
ной и подключичной вен.
1 i
ВЫБОР МЕТОДИКИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ (рис. 5.2)
На основании сравнения частоты успешных катетеризации
и осложнений (табл. 5.1 и 5.2) четких рекомендаций о преиму-
ществах надключичного или подключичного доступа дать нель-
зя. Контролируемых исследований проведено не было. Судя по
числу сообщений, подключичный доступ пользуется большей
популярностью, однако это может быть следствием более ран-
него его внедрения в клиническую практику. Для катетериза-
ции центральных вен у новорожденных и маленьких детей при-
менялся только подключичный доступ (см. рис. 5.2— Morgan
и Harkins, 1972 [2, 7, 9, 10, П], и все авторы указывают на не-
обходимость тщательного соблюдения мер предосторожности
во время манипуляции.
Определенную помощь в выборе доступа может оказать рас-
смотрение некоторых практических моментов. При любом дос-
тупе у тучных больных определение анатомических ориентиров
может быть затруднено, и в этом случае следует отдавать
предпочтение доступу, при котором возможно наиболее четкое
определение анатомических "ориентиров.
Надключичный доступ имеет некоторые практические преи-
мущества. Расстояние от кожи до вены при этом доступе коро-
че и для достижения вены игла должна пройти только через
кожу и фасцию [8]; кроме того, вероятность попадания кате-
тера в центральную вену больше [12]. Во время операции над-
ключичная область обычно доступна анестезиологу со стороны
головы больного. Однако вследствие того, что форма надклю-
чичной ямки непостоянна, надежная фиксация катетера и по-
вязки могут представлять определенные трудности. Кроме то-
го, поверхность надключичной ямки трудно содержать сухой,
поскольку в ней скапливается пот.
При подключичном доступе может потребоваться игла боль-
шей длины, потому что для достижения вены, кроме фасции и
кожи, необходимо пройти мышечный слой. Однако данный дос-
туп предпочтительнее для длительной катетеризации, так как
закрепить здесь катетер и асептическую повязку намного про-
ще. Условий для развития инфекции при этом доступе тоже
меньше.
Имеются определенные различия в методиках катетериза-
ции при разных доступах. В описании надключичного доступа
обычно указывают одно и то же место пункции кожи, но при-
водят различные анатомические ориентиры для определения
направления иглы. В то же время Haapaniemi и Slatis [12]
отстаивают мнение, что место пункции должно располагаться
несколько выше на шее, чтобы игла попала в место слияния
внутренней яремной и подключичной вен. Авторы утверждают,
что при этом облегчается прохождение катетера, однако их
результаты не отличаются от полученных при других методи-
ках (табл. 5.2).
Для подключичного доступа описаны три методики катете-
ризации. Они отличаются по месту введения иглы относительно
середины ключицы. Большинство авторов предпочитают выпол-
нять пункцию на уровне середины ключицы или немного лате-
ральнее. Более латеральное расположение места пункции пред-
почитает Tofield [13]. Это уменьшает, по его мнению, риск
пневмоторакса, однако автор не приводит результатов катете-
ризации. Другие авторы [11, 14, 15] считают, что более меди-
альное расположение места пункции (на границе медиальной и
|
|
|
средней трети ключицы) безопаснее с точки зрения возможно-
сти травмирования подключичной артерии, плечевого сплетения
я плевры. Однако оказалось, что это существенно не влияет
на результаты катетеризации (табл. 5.1).
Методика, которую предпочитают авторы руководства. Авто-
ры отдают предпочтение катетеризации подключичной вены че-
рез подключичный доступ, методика которой разработана Auba-
niac [1] и Wilson и соавт. [2]. Описанная позже методика катете-
ризации у детей Morgan и Harkins [9] существенно от нее не
отличается. При подключичном доступе используются лучше
выраженные анатомические ориентиры, поэтому он зарекомен-
довал себя как более безопасный. Катетеры в подключичной
вене обычно используются для длительного лечения, а при под-
ключичном доступе легче избежать инфекционных осложнений,
чем при надключичном.
