В первую очередь для катетеризации обычно используют ве-
ны локтевой ямки (рис. 43). Подмышечную вену оставляют в
резерве на случай невозможности катетеризации периферичес-
ких вен или для длительной катетеризации.
Необходимы определенные рекомендации для успешной ка-
тетеризации через периферические вены руки. Большинство ис-
следователей, включая и авторов данной монографии [1 — 4,7, 14,
15], отдают предпочтение медиальной подкожной вене руки, а
не латеральной, хотя есть сообщения об отсутствии различий
между показателями успешных катетеризации при этих досту-
пах [9, 16]. Ни один из доступов не гарантирует, что катетер
пройдет через вены руки во внутригрудные вены. Dietel и
Mclntyre [3] и Langston [4] для уменьшения вероятности попа-
|
дания катетера в ипсила-
теральную внутреннюю
яремную вену предлага-
ют поворачивать голову
больного в сторону места
пункции. Ценность этого
приема подтвердили Bur-
gess и соавт. [17], их мне-
ние не разделяют Woods и
соавт. [18], хотя в обоих
случаях были проведены
тщательные исследова-
ния При использовании
медиальной подкожной
вены руки отведение руки
под углом 45° увеличива-
ет шансы успешной кате-
теризации [18]. Kuramota
и Sakabe [19] обнаружи-
ли, что катетеризация
может быть выполнена
более удачно при исполь-
| Рис 4 3 Доступы при катетеризации вен руки 1 — авторская методика 2 — Bridges и соавт, 1979 [20] (только медиальная подкожная вена ру- ки), 3 — Spracklen и соавт 1967 [12]; 4 — Ayim, 1977 [13] У взрослых применяются методики 1, 2, 3 или 4, у детей младшего возраста — 1 или 4 |
зовании правой медиаль-
ной подкожной вены ру-
ки, но большинство авто-
ров придерживаются ино-
го мнения [6, 9]. Lumley
и Russel [9] рекомендуют
для диагностики попада-
ния катетера во внутреннюю яремную вену проводить пробу
со сдавлением шеи. При надавливании на область расположе-
ния внутренней яремной вены в случае непреднамеренного по-
падания в нее катетера отмечается увеличение венозного давле-
ния более чем на 10 мм рт. ст., а при надавливании на такую
же область с противоположной стороны этого не происходит.
О препятствии при прохождении катетера Holt [1] предлагает
судить по внезапному уменьшению скорости инфузии изотони-
ческого раствора хлорида натрия, поступающего в катетер. Это
также дает возможность судить о значении таких приемов, как
отведение руки, при прохождении катетера по вене.
Bridges и соавт. [20] получили высокий показатель успеш-
ных катетеризации при положении больного сидя; использова-
лась, кроме того, специальная методика, описанная ниже
На результаты катетеризации влияют также материал, из
которого изготовлен катетер, и его форма. Две группы исследо-
вателей [6, 9] показали лучшие результаты катетеризации при
использовании катетера, намотанного на барабанную катушку
(фирма Abbot), чем при использовании I-образного (прямого)
катетера (фирма Bardic).
|
|
Методика, которую пред-
почитают авторы руководст-
ва. Описание методики, ко-
торую предпочитают ис-
пользовать авторы как у де-
тей, так и у взрослых, при-
водится ниже. Мы обнару-
жили, что наиболее важным
фактором, позволяющим ус-
пешно установить централь-
ный венозный катетер через
вены руки, является выбор
для катетеризации медиаль-
но расположенной вены (из
системы медиальной под-
кожной вены руки).
ДОСТУП ЧЕРЕЗ ЛОКТЕВУЮ
ЯМКУ (методика авторов
руководства)
Категория больных.
Взрослые и дети.
Преимущества и недос-
татки. Производится пунк-
ция видимых и пальпируе-
мых вен, поэтому по сравне-
нию с использованием глу-
боких вен риск ранних ос-
ложнений меньше.
| Рис. 4.4. Доступ через локтевую ямку, авторская методика. |
Периферические вены не-
пригодны для длительной
катетеризации.
Предпочтительная сторо-
на. Может использоваться и левая, и правая рука. Предпочте-
ние отдается руке, на которой расположена наиболее удобная
для катетеризации вена.
Положение больного (рис. 4.4. а). Больного укладывают на
спину, рука отведена на 45°. Голова повернута к оперирующему,
Положение оперирующего (см. рис. 4.4 а). Стоя со стороны
пункции.
Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Про-
водящая игла или канюля № 14, минимальная длина 40 мм. Ми-
нимальная длина катетера 600 мм. Новорожденные. Про-
водниковая игла или канюля № 18—20, минимальная длина
20 мм. Минимальная длина катетера 200 мм.
Анатомические ориентиры (рис. 4.4. б). Перед выбором удоб-
ной для пункции вены на верхнюю часть плеча накладывают
жгут для лучшего контурирования вен.
При выборе предпочтительной для катетеризации вены нахо-
дят:
А — вену в медиальной области локтевой ямки — медиальную
подкожную вену руки или промежуточную вену локтя (да-
же если эти вены не видны, их можно без труда пальпиро-
вать после того, как они заполнятся кровью);
Б — вену на заднемедиальной поверхности предплечья — приток
медиальной подкожной вены руки (для ротации вены кна-
ружи может потребоваться помощь ассистента);
В — латеральную подкожную вену руки, если вены на другой
руке использовать нельзя.
Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях,
при необходимости применяют местную анастезию.
Предосторожности и рекомендации. Необходимую длину ка-
тетера определяют, положив катетер (в стерильной упаковке) на
поверхность той части тела больного, по которой он должен
проходить, или измеряют с помощью рулетки.
Место пункции. Вблизи выбранной вены.
Направление введения иглы и методика катетеризации. Пос-
ле пункции вены в нее вводят на небольшое расстояние катетер
(2—4 см у взрослых и 1—2 см у детей) и распускают жгут. Ру-
ка больного находится в отведенном положении, а голова по-
вернута в сторону места пункции, пока катетер вводят на опре-
деленное заранее расстояние.
Если возникает препятствие при прохождении катетера, то
для его продвижения не следует прилагать усилий, а также пы-
таться извлечь катетер, введенный через иглу (если игла все
еще находится в вене). При использовании другой методики
продвижению катетера может помочь метод «проб и ошибок»:
катетер извлекают на 2—3 см, а затем делают попытку повтор-
ного введения, производя при этом вращение катетера вокруг
своей оси, или извлекают на 1 см иглу и попытку введения ка-
тетера повторяют.
Положение конца катетера контролируют рентгенологически.
Частота успешных катетеризации. При использовании намо-
танного на барабанную катушку катетера фирмы Abbot из
94 попыток успешными были 77,7%, а при катетеризации пря-
мым I-образным катетером фирмы Bardic — 52,8% из 106 попы-
ток. Дети в это исследование включены не были.
Осложнения. Осложнений, связанных с венепункцией, отме-
чено не было.
