Ни один врач не в состоянии одинаково хорошо владеть все-
ми известными методиками катетеризации. Большинство клини-
цистов имеют опыт манипуляций на венах рук, но иногда даже
клиницисты со стажем не могут выполнить канюляцию подклю-
чичной или внутренней яремной вены, в то время как необходи-
мость в этом может возникнуть, если удобные для пункции вены
на руках отсутствуют. Если нет возможности использовать вены
Рис. 1.2 Последовательность действий при катетеризации центральных
вен, когда оперирующий не владеет данной методикой.
на руках, то при отсутствии квалификации лучше избрать мето-
дикy, для которой характерен меньший риск осложнений, хотя,
возможно, меньше вероятность успешной катетеризации. Если с
определенностью показан данный способ катетеризации и ситуа-
ция не является ургентной, необходимо попытаться найти ассис-
тента, имеющего опыт выполнения данной методики. До приоб-
ретения достаточного опыта практическое выполнение методики
следует производить под контролем квалифицированного спе-
циалиста.
Существует важный этический вопрос: следует ли пользовать-
ся методикой с заведомо высокой частотой осложнений исключи-
тельно для приобретения квалификации, в то время как есть воз-
можность применения других, менее опасных, методик. Это оп-
равдано только в тех случаях, когда возможен тщательный
контроль за выполнением манипуляции со стороны квалифици-
рованного специалиста.
Наконец, выбор способа катетеризации ограничивается имею-
щимся набором инструментов. Это особенно проблематично у
детей. На рис. 1.1 и 1.2 изображена последовательность действий
при выполнении катетеризации центральной вены для квалифи-
цированных и неопытных специалистов соответственно. Наибо-
лее важные характеристики различных доступов представлены
в табл. 1.3.
I Таблица 1.3. Характеристики различных доступов
для катетеризации центральных вен
| Характеристики | Вены руки | Наружная яремная вена | Внутренняя яремная вена | Подключичная вена |
| Простота пункции для не- квалифицированного клинициста | ———— | +++ | + I | + |
| Осложнения, связанные с введением катетера | + | +++ | ||
| Частота успешной уста- новки катетера в цент- ральную позицию, % | 50—98 (в среднем 80) | 50—96 (зависит от типа кате- тера) | 90—100 (не зависит от типа ка- тетера) | 90—98 |
| Пригодность для длитель- ного парентерального питания | + | + | ++ | +++ |
Подбор инструментов
Для катетеризации необходимы прежде всего игла и катетер
достаточной для достижения центральной вены длины. Катетер
можно вводить в вену через просвет иглы либо вместо с иглой,
находящейся внутри катетера (табл. 2.1). В настоящее время
Таблица 2.1. Основные типы инструментов для катетеризации
1. Инструменты для введения катетера через просвет иглы
2. Инструменты для введения катетера на игле,
3. Инструменты для введения катетера через просвет канюли
4. Инструменты для введения катетера по проводнику
разработана методика, согласно которой сначала в вену вводят
иглу с надетой на нее канюлей, а затем, после извлечения иглы,
через просвет канюли вводят катетер. Катетеризация по провод-
нику, или методика Сельдингера [1], также начинается с введе-
ния иглы в вену, затем через просвет иглы вводят проводник, а
после удаления иглы по проводнику в вену вводят катетер.
В одной из модификаций этой методики применяется конусовид-
ный венозный расширитель, вставленный в широкопросветную
канюлю, через которую в небольшую вену можно ввести катетер
большого диаметра, например, катетер Сван—Ганса. В меди-
цинской литературе нет четкого определения терминов «катетер»
и «канюля». Трубки меньшей длины, вроде тех, что наиболее
часто используются для инфузий через периферические вены,
обычно, хоть и не всегда, называют канюлями. Трубки большей
длины (обычно превышающей длину иглы), предназначенные
для введения в подключичную или внутреннюю яремную вену,
иногда называют канюлей, а иногда катетером, в зависимости от
изготовителя. Трубки большой длины всегда называют катете-
ром. Поскольку единое мнение в определении названия трубок
небольшой длины отсутствует, в настоящей книге авторы не при-
держиваются строгой терминологии.
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
Инструменты для введения катетера через иглу (рис. 2.1)
Вначале способ катетеризации через просвет иглы применял-
ся при введении больших венозных катетеров, и сейчас еще ой
широко используется в практике. Пользоваться набором для вве-
дения катетера через иглу несложно, потому что как только ко-
J8
Рис 2 1. Набор для введения катетера через иглу.
нец иглы попадает в просвет вены, введение катетера через иглу
не представляет труда. Сразу после попадания в вену в павильо-
не иглы появляется кровь. Поскольку сквозь кожу и глубжеле-
жащие ткани катетер вводят через просвет иглы, он может быть
изготовлен из мягкого гибкого материала и конец его не за-
острен. Длинные катетеры этого типа обычно помещают в про-
зрачный чехол, что дает возможность вводить катетер, не прика-
саясь к нему.
Отрицательной стороной данной методики является возмож-
ность просачивания крови вследствие того, что диаметр катетера
меньше диаметра отверстия, проделанного иглой. Главная же
опасность заключается в возможности повреждения катетера
срезом иглы при попытке его извлечения в то время, когда игла
все еще находится в вене. Сообщения о повреждении катетера,
как правило, относятся к использованию методики катетериза-
ции через просвет иглы [2, 3]. Поскольку обычно на катетере
имеется фиксированный павильон и снять иглу с него невозмож-
но для предотвращения повреждения или перерезки катетера
пользуют предохранительный футляр. Тем не менее при не-
правильном пользовании предохранительным футляром или его
смещении катетер все-таки может быть перерезан. Решить эту
проблему, отрезав фиксированный павильон катетера и
Дав тем самым возможность для удаления иглы. После уда-
|
|
|
ления иглы к обрезанному
концу катетера присоединя-
ют специальный переходник
к примеру, адаптер Tuohy
Borst. Некоторые авторитет-
ные исследователи считают
что катетеризацией через
просвет иглы пользоваться
не следует [4, 5].
|
Методика катетеризации
(рис. 2.2)
а. Производят чрескож-
ную пункцию вены.
|
б. Через просвет иглы в
вену проводят катетер. Если
имеется препятствие для
прохождения катетера, иглу
вместе с катетером удаляют
и предпринимают попытку
повторной катетеризации
Ни в коем случае не следует
вытягивать катетер из иглы.
в. Иглу из вены извлека-
ют, причем для предотвра-
щения повреждения катете-
тера иглой используют пре-
дохранительный футляр.
