3.1. Острый инфаркт миокарда с наличием зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый). Он перебегает из елевацией сегмента ST и обозначается как STEMI (инфаркт миокарда из елевацией сегмента ST).
3.2. Острый инфаркт миокарда без зубца Q – NSTEMI (отвечает коду І 21.4 за МКХ- 10).
3.3. Рецидивный инфаркт миокарда(отвечает коду І 22 за МКХ- 10).
3.4. Повторный инфаркт миокарда(отвечает коду І 22 за МКХ- 10).
[3.5. Острая коронарная недостаточность(отвечает коду І 24.8 за МКХ- 10). Это предыдущий или этапный диагноз].
Диагноз устанавливают с указанием даты возникновения [острым и подострым инфаркт миокарда есть 28 суток от начала заболевания, после 28-го дня диагноз меняется на стабильную стенокардию, если есть соответствующие критерии или на кардиосклероз (постинфарктный) с ссылкой на перенесенный ІМ (STEMI, NSTEMI) его локализацию и точную дату возникновения]. Возможные локализации инфаркта миокарда за следующими сегментами левого желудочка:
1) базальные: передний, передньосептальный, переднебоковой; задний, заднесептальный, заднебоковой (всего 6);
2) средние: передний, переднеосептальный, переднебоковой; задний, заднесептальный, заднебоковой (всего 6);
3) верхушечние: передневерхушечный, верхушечнобоковой, задневерхушечный, верхушечносептальный (всего 4).
Осложнения инфаркта миокарда указывают по времени их возникновение:
--гостра сердечная недостаточность (отвечает коду І 50.1 за МКХ- 10);
--порушення сердечного ритма и проводимости (отвечает кодам І 44, І 49 за МКХ- 10);
--розрив сердца: внешний [из гемоперикардитом (отвечает коду І 23.0 за МКХ- 10), без гемоперикардиту (отвечает коду І 23.3 за МКХ- 10)] и внутренний [дефект межжелудочковой перегородки (отвечает коду І 23.1 за МКХ- 10], дефект межпредсердной перегородки (отвечает коду І 23.2 за МКХ- 10), дефект сухожилковой хорды (отвечает коду І 23.4 за МКХ- 10), разрыв соскоподобной мышцы (отвечает коду І 23.5 за МКХ- 10);
--тромбоемболии разной локализации (отвечает коду І 23.8 за МКХ- 10);
--тромбоутворення в полостях сердца, наприлад, тромб в участке верхушки левого желудочка или мобильный тромб (не фиксированный) тромб в левом желудочке (отвечает коду І 23.6 за МКХ- 10);
--острая аневризма сердца (отвечает коду І 23.8 за МКХ- 10);
--тромбэндокардит с поражением эндокарда ЛЖ (отвечает коду І 23.6 за МКХ- 10);
--постинфарктный синдром Дресслера (отвечает коду І 24.1 за МКХ- 10);
--рання постинфарктная стенокардия(отвечает коду І 20.0 за МКХ- 10).
Кардиосклероз.
4.1. Вогнищевий кардиосклероз.
4.1.1. Постинфарктный кардиосклероз(отвечает коду І 25.2 за МКХ- 10). Хроническая аневриз-ма сердцам (отвечает коду І 25.3 за МКХ-10). [Теперь обсуждается срок ишемическая кардиомиопатия (если есть выраженная дилатация полостей сердца, фракция выбросов <30%, а конечный диастоличный объем левого желудочка >200 мл)].
4.1.2. Вогнищевий кардиосклероз, не предопределенный инфарктом миокарда.
4.2. Диффузный кардиосклероз (с указанием стадии сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, функционального класса, нарушения сердечного ритма и проводимости).
5. Безбольова форма ИБС (отвечает коду І 25.6 за МКХ- 10)
Диагноз устанавливают на основании выявления признаков ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой, холтерівського мониторирования ЭКГ с верификацией по данным коронарографії, сцинтиграфии миокарда, Стрес-ЕхоКГ с добутамином, ультразвуковой діагностики- компьютерной мультислайдової томографии, it IVUS - технологии.
Примеры формулировки диагноза:
1.ИБС: Стабильная стенокардия нагрузки, IV функциональный класс, стенокардия спокойствия. Постинфарктный кардиосклероз (Q -инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка 25.05.09). Хроническая аневризма левого желудочка. Полная блокада левой ножки пучка Гисса. Сердечная недостаточность ІІ Б стадии, с систоличной дисфункцией левого желудочка, III функциональный класс (NYHA).
2. ИБС: Острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия (прогрессирующая). Постинфарктный кардиосклероз (не- Q -инфаркт миокарда заднебоковой стенки левого желудочка, 02.06.98). Аорто-коронарное шунтирование (2 шунта, 12.02.98). Сердечная не-достатность І стадии, с сохраненной систоличной функцией левого желудочка, II фун-кциональный класс (NYHA).
3.ИБС: Безболевая ишемия миокарда. Атеросклероз правой межжелудочковой артерии (коронарография 10.03.09). Желудочковая екстрасистолическая аритмия (Лаун- 1). Сердечная недостаточность 0 стадии, с сохраненной систоличной функцией левого желудочка, І фун-кциональный класс (NYHA).
4. ИБC: STEMI средних переднего, переднебокового и переднесептального сегментов участка левого желудочка (05.07.09). Острая аневризма сердца (09.07.09). Полная блокада левой ножки пучка Гисса (05.07.09). Острая левожелудочковая недостаточность III класса за Кilliр, II - за Forrester (05.07.09). Сердечная недостаточность І стадии, с систоличной дисфункцией левого желудочка, II функциональный класс (NYHA).
5. ИБC: NSTEMI базальных заднего, заднесептального и заднебокового сегментов левого желудочка (13.02.09). Постинфарктный кардиосклероз (крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, 23.03.97). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность II А стадии, с систоличной дисфункцией левого желудочка, III функциональный класс (NYHA).
6. ИБC: STEMI средних заднего и заднесептального сегментов левого желудочка (18.05.09). Острая атриовентрикулярная блокада II степени (18.05.09). Синдром Дресслера (30.05.09). Рецидивный инфаркт миокарда (05.06.09) в зоне поражения. Атриовентрикулярна (предсердно-желудочковая) блокада III степени (06.06.09). Остановка кровообращения (06.06.09). Временная электрокардиостимуляция (06.06.09). Сердечная недостаточность IIА стадии, с систоличной дисфункцией левого желудочка, III функциональный класс (NYHA).
7. ИБC: STEMI среднего, переднебокового и верхушечных переднебокового и переднесептального сегментов участка левого желудочка (11.01.09). Первичная транслюминальная ангиопластика правой межжелудочковой артерии (11.01.09). Сердечная недостаточность І стадии, с сохраненной систоличной функцией левого желудочка, II функ-циональный класс (NYHA).
Нестабильную стенокардию (п. 2.3), Q - и нe - Q -инфаркт миокарда (п. 3.1, 3.2) клинической классификации объединяют в понятие "острые коронарные синдромы" (ОКС). При наличии клинических признаков ишемии миокарда в сочетании из електрокардиогра-фичной элевацией сегмента ST на ЭКГ и выявлении позитивных серологических серце-вих маркеров (повышение уровней тропонинов И или Т) устанавливают диагноз STEMI - инфаркту миокарда (Q - или нe - Q -инфаркт миокарда).
При наличии клинических признаков ишемии миокарда без елевации сегмента ST можно заподозрить нестабильную стенокардию, NSTEMI или STEMI. Диагноз встановлюють на основе определения уровня сердечных маркеров повреждения миокарда и их динамики. При инфаркте миокарда (Q- и не-Q-инфаркт миокарда) тест на тропонины положительной (≥1 нг/мл), при нестабильной стенокардии этот тест отрицателен (<1нг/мл).
Клинические признаки ишемии миокарда - это внезапное появление приступообразной боли в области сердца во время физической или психоэмоциональной нагрузки, который утримуєть-ся 20-25 хв или дольше, нарастает за своей интенсивностью или проходит, если припинити нагрузка или принять 1-2 таблетки (5-10 мг нитроглицерину) или другого антиангинального средства. Под термином "ишемическая кардиомиопатия" понимают ИБС с установленным с помощью методов коронаро- и вентрикулографии диффузным поражением коронарных артерий атеросклерозом, выраженной дилатацией левого желудочка, тотальным снижениям сократительности миокарда, которые сопровождаются клиническими признаками сердечной недостаточности. Раньше под этим сроком понимали ИБС из наличием постинфарктного кардиосклероза и сердечной недостаточности.
Осложнения инфаркта миокарда, отмеченные в классификации, необходимо указывать в диагнозе.
В диагнозе отмечают врачебные вмешательства и время их проведения: аорто-коронарне шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство, стентирование с указанием сосудов, на которых выполнялось вмешательство, временную или постоянную электрокардиостимуляцию, катетерну абляцию, кардиоверсию/дефибриляцию и тому подобное.
Острые коронарные синдромы. Термином "острый коронарный синдром" объединяют такие клинические состояния, как нестабильная стенокардия, STEMI, NSTEMI - инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q. Такие клинические состояния являются разными клиническими проявлениями единственного патофизиологического процесу- тромбоза (разной степени) в результате разрыва (надрыву) атеросклеротической бляшки или эрозии стенки коронарной артерии. Больных, в которых подозревается острый коронарный синдром, за клиническими и ЭКГ признаками, разделяются на три категории:
1. Больные с болью в грудной клетке и стойким подъемом сегмента SТ (STEMI) или блокадой левой ножки пучка Гісса, что впервые возникла, какие обычно являются следствием полной острой окклюзии коронарной артерии. У таких больных позитивный тест на сердечные тропонини Т, И. Целью лечения является быстрое и стойкое возобновление просвета сосудов (тромболитическая терапия, первичное чрескожное коронарное втручанн ЧКВ).
2. Больные с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ ишемического типа (депрессия сегмента SТ ≥1 мм в двух отведениях, инверсия зубца Т, уменьшения амплитуды зубца R), но без подъемов сегмента SТ - NSTEMI. При этом тромбоз коронарной артерии имеет характер окклюзионного и/или неустойчивого поражения. Уровень сердечных тропонинив в случае NSTEMI, как и STEMI, повышается.
3. Больные с болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ ишемического типа (депрессия сегмента SТ ≥1 мм в двух отведениях, инверсия зубца Т, уменьшения амплитуды зубца R), но без подъемов сегмента SТ, при котором уровень сердечных тропонинив не повышается. Таким больным ставят диагноз нестабильной стенокардии.
Судьба больного в случае дестабилизации атеросклеротической бляшки будет зависеть от того, насколько стабильным является тромб, насколько активной является физиологичная антикоагулянтная (тромболитическая) система и насколько развитой коллатеральный кровоплин.
Непосредственные причины разрыва атеросклеротической бляшки и дальнейшие события обусловлены разрывом
- Неблагоприятное влияние гемодинамики и колебание тонуса коронарной артерии с разрывом бляшки, которая провоцируется резким подъемом артериального давления, повышением частоты сокращений сердца.
2. Излишне деятельность моноцитов-макрофагов.
3. Внезапная вазоконстрикция: локальная или генерализована.
4. Развитие тромбоза на месте поврежденной атеросклеротической бляшки.
Разрыв атеросклеротической бляшки развивается чаще:
- - утром (особенно в течение часа после того, как человек проснулся)
- - по понедельникам
- - в зимние месяцы, а также в более холодные дни года
