Принципы выявления нарушений КОС

В 50-х годах параметры КОС определялись лишь в отдельных случаях. В настоящее время эти анализы относятся к числу наибо­лее распространенных, что связано с разработкой быстрой, удобной и точной техники. Используется два основных аналитических ме­тода: эквилибрационный по Аструпу и метод с рС0₂- и р0₂-элект-родами. Независимо от метода, все анализы выполняются при по­мощи номограмм Зиггаард-Андерсена, разработанных в лаборато­рии Аструпа и базирующихся на эквилибрационных измерениях. Суть метода: в каждой пробе крови между величинами рН и log рС0₂ существует линейная зависимость, поэтому, если известны две точки этой линии, то становятся известными и все линии, а это значит, что искомое рС0₂ может быть найдено на основании результатов измерения рН в анаэробных условиях.

Для точного анализа КОС необходимо провести три измерения рН. Чтобы получить две точки на диаграмме, кровь встряхивают и уравновешивают с двумя газами, содержащими кислород и различ­ную, но точно известную концентрацию С0₂ (4,2% и 8,5% С0₂). Кислород в газовой смеси нужен для полного преврашения гемоглобина в оксигемоглобин.

Если один из газов содержит 4,2% С0₂ и барометрическое дав­ление равно 760 мм рт.ст., то рСО₂=30 мм рт.ст., а если в смеси со­держится 8,5% С0₂, то рС0₂ = 61 мм рт.ст. Для крови без метабо­лических нарушений КОС эквилибрация с газом, содержащим 8,5% С0₂, дает рН=7,30; а с 4,2% С0₂ - 7,48.

В клинике определяют два значения рН крови: истинный (или актуальный — это показатель рН цельной крови или плазмы) и метаболический (величина рН крови или плазмы после соотнесе­ния ее с величиной рС0₂). По величине рН можно судить о том, является ли содержание Н⁺ в крови нормальным (рН=7,35—7,45), либо оно изменяется в ту или иную сторону. Вместе с тем, нор­мальное значение рН еще не позволяет с уверенностью говорить об отсутствии нарушения КОС, так как в этом случае нельзя исклю­чить компенсированный ацидоз или алкалоз. Истинный рН крови определяют в анаэробных условиях до эквилибрационных измере­ний, при этом рН=7,40, а рС0₂ — 40 мм рт.ст.

При метаболическом ацидозе величина рН метаболического ниже величины рН истинного, а при респираторном ацидозе наоборот — величина рН метаболического выше показателя рН истинно­го. При метаболическом алкалозе величина рН метаболического выше величины рН истинного, а при респираторном — наоборот.

Значение рН, являющееся результатом взаимодействия ме­таболического и дыхательного компонента, считается повышен­ным, если оно превышает 7,40 (содержание Н+ в крови меньше и 40 нмоль/л), и пониженным, если оно меньше 7,40 (содержание Н+ больше 40 нмоль/л).

Далее определяют рС02 — парциальное давление углекислого газа, т.е. его давление над кровью, при котором произошло раство­рение С02 в крови. При рСО2=40 мм рт.ст. в крови растворяется 1,2 ммоль/ л. Величина рС02 у здоровых людей в покое колеблется от 35 до 45 мм рт.ст., составляя в среднем 40 мм рт.ст. Повышение или снижение рС02 служит признаком респираторного нарушения КОС. Повышение рС02 (более 40 мм рт.ст.) наблюдается при рес­пираторных ацидозах и метаболических алкалозах, а снижение (меньше 40 мм рт.ст.) — при респираторных алкалозах и метабо­лических ацидозах.

При респираторных ацидозах повышение значения рС02 слу­жит показателем недостаточности альвеолярной вентиляции, а при метаболическом алкалозе — компенсаторным фактором: угле­кислота, накапливаясь в крови, нейтрализует в ней избыток неле­тучих оснований.

При респираторных алкалозах уменьшение рС02 возникает в результате гииервентиляции, которая приводит к избыточному вы­ведению углекислоты из организма и развитию респираторного ал­калоза. Снижение рС02 при метаболических ацидозах также воз­никает в результате гипервентиляции, но в отличие от респиратор­ных алкалозов избыточное выведение углекислоты в этом случае направлено на уменьшение ацидоза.

Избыток оснований — BE (base excess) определяют как количе­ство оснований, которое необходимо, чтобы довести кровь до нор­мального рН при рСО2=40 мм рт.ст., температуре 37°С и том же насыщении крови кислородом, которое имелось в организме. В нор­ме BE колеблется от -2,5 до +2,5 ммоль/л. По величине BE можно судить о наличии нереспираторного нарушения КОС. Изменение величины BE отражает снижение или увеличение содержания не­летучих кислот в крови.

Стандартный бикарбонат используется в качестве показателя нереспираторного нарушения КОС. В норме он равен 24 ммоль/л. Однако этот показатель не отражает буферный эффект белков, а поэтому он сравнительно мало информативен.

Нормальные величины показателей КОС:

истинный (актуальный) рН артериальной крови 7,36—7,72;

истинный (актуальный) рН венозной крови 7,26—7,36;

актуальное рС02 мм рт.ст. артериальной крови 35,8—46,6;

актуальное рС02 мм рт.ст. венозной крови 46,0—58,0;

стандартный бикарбонат, мэкв/л 21—24;

буферные основания (ВВ) цельной крови, мэкв/л 41—44;

нормальные буферные основания (NBB) крови — в норме нет;

излишек оснований (BE), ммоль/л -2,5—+2,5.

В условиях патологии абсолютные величины этих показателей могут существенно изменяться, свидетельствуя о различных вари­антах нарушения КОС (см. табл. 1 и 2).

Таблица 1 Лабораторная дифференциация ацидозов и алкалозов

Таблица 2

Лабораторная дифференциация нарушений КОС (А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов, 1994)

* В числителе — при компенсированных, в знаменателе — при декомпенсированных формах.