Лекции.Орг


Поиск:




Категории:

Астрономия
Биология
География
Другие языки
Интернет
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Механика
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Транспорт
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
Экономика
Электроника

 

 

 

 


Обязательные и дополнительные инструментальные исследования




· электрокардиография

· суточное мониторирование ЭКГ

· электрофизиологическое исследование сердца – чреспищеводное или внутрисердечное (по показаниям)

· проба с физической нагрузкой (по показаниям)

· эхокардиография трансторакальная

· ангиография (по показаниям)

· рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

Консультации специалистов по показаниям: кардиохирург-аритмолог.

В ходе обследования необходимо исключить органическую патологию сердца (врождённые и приобретенные пороки сердца, наличие дополнительных путей проведения), электролитные нарушения, патологию эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромацитома и др.) и т.д.

 

Методы ЭКГ диагностики нарушений ритма и проводимости

Электрокардиография.

Самым распространенным методом диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости является электрокардиографическое исследование с регистрацией 12-ти общепринятых отведений.

Ограничением данного метода является кратковременность записи, что не всегда позволяет зарегистрировть преходящие нарушения ритма и проводимости. Кроме того, поскольку запись проводится в покое, отсутствует возможность оценить влияние возможных провоцирующих факторов. В какой-то степени в этом случае может помочь запись ЭКГ на малой скорости протяжки ленты в течение нескольких минут или частое повторение ЭКГ-исследования, однако и это не всегда достаточно информативно.

Немаловажным недостатком обычной записи ЭКГ является ограничение возможностей верификации дистопированного и ретроградного зубца Р. Это особенно важно при диагностике блокированных экстрасистол, АВ-узловых комплексов и ритмов, трепетании предсердий, желудочковой тахикардии, АВ-диссоциации, нарушении АВ-проведения. В настоящее время для более четкого выявления предсердного зубца Р используют регистрацию чреспищеводной ЭКГ.

Холтеровское мониторирование сердечного ритма

Внедрение в клиническую практику в 1961 году непрерывной записи ЭКГ (Holter N.) открыло новые возможности в выявлении как преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости, так и пароксизмальных тахикардий. С развитием компьютерной техники и соответствующего программного обеспечения удалось добиться автоматического анализа зарегистрированной электрокардиографической записи, при этом непрерывно совершенствовались записывающие устройства, являясь в настоящее время миниатюрными приборами с регистрацией на «жесткий» носитель.

Основными задачами проведения холтеровского мониторирования в отношении нарушений сердечного ритма и проводимости являются:

· обнаружение и идентификация преходящих нарушений сердечного ритма и проводимости, их количественная и качественная оценка, оценка субъективной переносимости и связи с ишемическими изменениями на ЭКГ;

· оценка эффективности проводимой антиаритмической терапии;

· исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти;

· оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии;

· контроль за эффективностью работы имплантированных электрокардиостимуляторов.

Проба с физической нагрузкой

Выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла.

Проведение теста с физической нагрузкой прежде всего показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой.

При пробе с физической нагрузкой могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных экстрасистол. Тем не менее, доказано, что возникновение даже неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности.

Приблизительно у 50% больных, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда как частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrive suppresion» на эктопический очаг.

Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий.

Инвазивное электрофизиологическое исследование

Благодаря развитию новых технологий в последние 10 лет на смену аналоговым 8 и 16 – канальным приборам пришли цифровые системы на основе персонального компьютера, позволяющие не только записывать до 128 каналов с одного электрода, но и строящие 3-х и 4-х мерные изображения. В настоящее время инвазивное ЭФИ широко используется, как средство диагностики, лечения и прогноза во многих клинических ситуациях.

Для проведения внутрисердечного ЭФИ под местной анестезией пунктируют крупные вены (бедренные или подключичные) и через них под рентгеновским и ЭКГ-контролем в полости сердца устанавливают один или несколько многополюсных электродов для регистрации электрической активности различных отделов предсердий, желудочков и пучка Гиса, внутрисердечных электрограмм и эндокардиальной стимуляции. Сущность ЭФИ заключается в проведении программированной стимуляции предсердий или желудочков в сочетании с одновременной регистрацией электрограммы различных отделов сердца и нескольких отведений ЭКГ.

Это исследование обладает несомненной диагностической (получение информации о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме), терапевтической (оценка проводимой терапии и аблация аритмогенных зон или дополнительных путей проведения) и прогностической ценностью.

Основными показаниями к проведению ЭФИ являются:

· необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма;

· топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения;

· уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий;

· контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях;

· наличие рефрактерных к медикаментозной терапии пароксизмальных тахикардий, требующих аблации или хирургического лечения;

· диагностика неясных синкопальных состояний.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Одним из основных методов неинвазивной диагностики нарушений сердечного ритма является чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧпЭФИ). Доступность, безопасность и относительно низкая стоимость ЧпЭФИ позволяют существенно расширить его применение.

Под ЧпЭФИ понимают совокупность методов электрической стимуляции сердца через пищевод, которые вместе с регистрацией чреспищеводной электрограммы во время нарушений ритма сердца позволяют оценить функциональное состояние различных отделов проводящей системы сердца и получить определенную информацию о возможных механизмах возникновения аритмий.

Преимущества ЧпЭФИ:

· позволяет оценить электрофизиологический механизм наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, характер антеградного проведения, а также большинство антеградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердца;

· основные электрофизиологические критерии диагностики СВТ не отличаются от критериев внутрисердечного ЭФИ;

· неинвазивный метод, не требующий дорогостоящей аппаратуры и специальной лаборатории.

В общем виде показания к проведению исследования можно представить следующим образом:

· диагностика слабости синусового узла;

· наличие приступов устойчивого сердцебиения;

· обмороки неясной этиологии;

· оценка риска возникновения мерцательной аритмии с высокой ЧСС у больных с преждевременным возбуждением желудочков;

· подбор антиаритмической терапии больным с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями.

При развитии пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS, протекающего без выраженных гемодинамических расстройств, целесообразна регистрация пищеводной электрограммы, позволяющей провести дифференциальную диагностику между желудочковой тахикардий, антидромной тахикардией при синдроме WPW, суправентрикулярной тахикардией с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, а также оценить возможность купирования тахикардии с помощью ЧПЭС предсердий.

 

Характеристика лечебных мероприятий

1. Тактика ведения

· как правило, при большинстве аритмий, не вызывающих нарушений гемодинамики и хорошо субъективно переносящихся больными без органической патологии сердца, нет необходимости в лечении

· исключение составляют хронические наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии, даже если они бессимптомны, в связи с высоким риском развития кардиомегалии

· при назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать, что антиаритмическая терапия может утяжелить течение аритмии (проаритмогенный эффект)

· антиаритмическая терапия не излечивает от аритмий, а только предупреждает или подавляет их. Необходимо лечение заболевания, вызвавшего аритмию, с исключением факторов, провоцирующих нарушения ритма.

 

2. Показания к лечению нарушений ритма сердца

· аритмии, представляющие угрозу для жизни (сопровождающиеся значительными нарушениями гемодинамики)

· прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца (существует риск перехода в аритмии, представляющие угрозу для жизни), например при желудочковой экстрасистолии высоких градаций у больного с низкой фракцией выброса существует высокий риск фибрилляции желудочков

· субъективно плохо переносимые аритмии

 

С учетом значительного разнообразия видов аритмий лечение осуществляется в специализированном стационаре кардиологом, по показаниям – кардиохирургом-аритмологом.

Классификации антиаритмических препаратов

(Е.Vaughan - Willians и D.C. Harrison)





Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-09-20; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 466 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Есть только один способ избежать критики: ничего не делайте, ничего не говорите и будьте никем. © Аристотель
==> читать все изречения...

2279 - | 2235 -


© 2015-2025 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.008 с.