Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии

 

По МКБ Х: I 15 – вторичная гипертензия

 

Классификация

(по N.M. Kaplan, 2001)

Вторичные систоло-диастолические артериальные гипертензии

1. Почечные

1.1. Заболевания паренхимы почек: острый и хронический гломерулонефрит; наследственный нефрит; хронический пиелонефрит; интерстициальный нефрит; поликистоз почек; обструктивные нефропатии; поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани; диабетическая нефропатия; гидронефроз; туберкулез почек; врожденные гипоплазии почек; миеломная нефропатия; синдром Гудпасчера.

1.2. Реноваскулярные артериальные гипертензии: атеросклероз почечных артерий; фибромускулярная дисплазия почечных артерий; тромбозы почечных артерий и вен; аневризмы почечных артерий; неспецифический аорто-артериит.

1.3. Опухоли почек, продуцирующие ренин.

1.4. Первичная почечная ретенция натрия (синдром Лиддла).

1.5. Нефроптоз.

2. Эндокринные: надпочечниковые (синдром Кушинга, врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома); гипотиреоз; акромегалия; гиперпаратиреоз; карциноид.

3. Коарктация аорты.

4. Артериальная гипертензия при беременности.

5. Неврогенные нарушения: повышенное внутричерепное давление (опухоль головного мозга, энцефалит, респираторный ацидоз); квадриплегия; интоксикация свинцом; острая порфирия; гипоталамический (диэнцефальный) синдром; семейная дисавтономия; синдром Гийена-Барре; ночные апное центрального генеза.

6. Острый стресс, включая операционный: психогенная гипервентиляция; гипогликемия; ожоговая болезнь; панкреатит; абстинентный синдром при алкоголизме; криз при серповидноклеточной анемии; состояние после реанимационных мероприятий.

7. Артериальные гипертензии, индуцированные лекарствами, а также при экзогенных интоксикациях: прием оральных контрацептивов; лечение глюкокортикоидами, минералокортикоидами, симпатомиметиками, эстрогенами; лечение ингибиторами моноаминооксидазы одновременно с приемом продуктов, богатых тирамином; интоксикация свинцом, таллием, кадмием.

8. Увеличение объема циркулирующей крови: чрезмерные внутривенные трансфузии; истинная полицитемия.

9. Злоупотребление алкоголем (хронический алкоголизм).

 

Вторичные систолические артериальные гипертензии

1. Увеличенный сердечный выброс: недостаточность клапана аорты; артериовенозная фистула, открытый артериальный проток; синдром тиреотоксикоза; болезнь Педжета; гиповитаминоз В₁; гиперкинетический тип гемодинамики.

2. Склерозированная ригидная аорта.

 

Комментарий

Симптоматическая артериальная гипертензия – это повышение артериального давления, этиологически связанное с определенными, как правило, клинически хорошо очерченными заболеваниями органов или систем, участвующих в регуляции артериального давления.

По данным разных авторов частота симптоматических артериальных гипертензий составляет от 5 до 15% всех случаев артериальной гипертензии.

 

Основные подходы к диагностике и лечению симптоматических артериальных гипертензий

АГ, связанная с патологией почек (ренопаренхиматозная). Патология почек (острый и хронический пиелонефрит, гломерулонефрит) – наиболее частая причина вторичной АГ.

Диагностика: общий анализ мочи, уровень креатинина сыворотки крови, посев мочи на наличие бактериурии. УЗИ почек, радиологические методы (ренография с исследованием выделительной функции почек), КТ и (или) МРТ забрюшинного пространства.

Лечение: лечебные мероприятия проводятся по результатам обследования, как правило, это медикаментозная терапия.

 

АГ при поражении почечных артерий (вазоренальная или реноваскулярная АГ). Вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий. Наиболее частой причиной вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте, является атеросклероз почечных артерий (75%).

Диагностика: клинические особенности течения АГ – «жёсткий» стабильный гипертензионный синдром, резистентный к гипотензивной терапии, начало АГ в возрасте моложе 20 (фибромускулярная дисплазия почечной артерии) или старше 60 (атеросклероз) лет, прогрессирование величин АД на 15% и более за последние 6 месяцев, сосудистый шум в проекции почечной артерии. Характерна положительная проба с каптоприлом (превышение активности ренина плазмы 4 нг/мл·ч через 60 мин после приема 25 мг каптоприла в горизонтальном положении – исследование крови из локтевой вены). Градиент активности ренина плазмы более 1,5 между правой и левой почечными венами. Радиоизотопное исследование почек выявляет асимметрию их размеров и выделительной функции. УЗИ забрюшинного пространства позволяет визуализировать уменьшение размеров почки. УЗИ почечных артерий (дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий) позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно локализованные в устье сосуда. Спиральная КТ– высоко информативный и чувствительный метод. Брюшная ангиография– «золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий.

Лечение: медикаментозные методы, ангиопластика и стентирование почечных артерий. При комбинированной антигипертензионной терапии применяют антагонисты кальция, α- и β-адреноблокаторы, с большой осторожностью ингибиторы АПФ (при условии одностороннего стеноза почечной артерии и отсутствия тяжёлых нарушений выделительной функции почек). Длительная медикаментозная терапия при доказанном значимом стенозе почечных артерий не может считаться оправданной, больному показано хирургическое лечение.

Феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани, редкая форма вторичной АГ (0,1% среди всех форм АГ).

Диагностика: определение уровня катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, метанефринов в плазме крови, провокационные фармакологические пробы с адренолитическими средствами. УЗИ надпочечников и парааортальной области используют как скрининг. КТ и (или) МРТ надпочечников – наиболее информативные методы топической диагностики. Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином (МЙБГ) применяется в интересах диагностики хромаффинной вненадпочечниковой локализации

Лечение: единственный радикальный метод – хирургическое удаление опухоли.

Первичный гиперальдостеронизм (альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Кона) или безопухолевая гиперплазия надпочечников или гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами). При первичном гиперальдостеронизме АГ развивается на фоне гиперпродукции альдостерона аденомой коры надпочечников. Распространенность этого заболевания составляет1-11% среди всех гипертензий.

Диагностика: клинические особенности течения АГ – резистентная к медикаментозному лечению систоло-диастолическая АГ 1-3 ст., характерны жалобы на мышечную слабость, полиурия, никтурия. Важны результаты исследования крови на альдостерон (повышен), активность ренина плазмы (понижена), калий (понижен в 40-60% случаев). Фармакологическая проба с верошпироном (пероральный прием препарата в дозе 400 мг/сут. в течение 3-х суток приводит к увеличению калиемии на 1 ммоль/л). Общий анализ мочи и проба Зимницкого (щелочная реакция мочи, изогипостенурия, никтурия). КТ и (или) МРТ надпочечников – наиболее информативные методы топической диагностики. Лечение: хирургическое удаление (эффективно у 50-70% больных); калийсберегающий диуретик (спиронолактон), антагонисты кальция.

 

Синдром Иценко-Кушинга (синдром эндогенного гиперкортицизма). При этой патологии АГ диагностируется у 80% больных, носит умеренный систоло-диастолический характер.

Диагностика: клиническая картина – жалобы на умеренную мышечную слабость, характерны изменения внешнего вида (центрипитальное ожирение, лунообразное лицо, гирсутизм, striae rubrum, вульгарные угри, формирующийся т.н. “бычий горб”). Важную роль играет суточное исследование мочи на экскрецию кортизола, 17-ОКС, 17-КС. Имеет существенное значение нарушение суточного ритма секреции кортизола и АКТГ. Выполняется “малый” и, при необходимости “большой” дексаметазоновый тесты. КТ и (или) МРТ надпочечников, гипофиза - наиболее информативные методы топической диагностики. Рентгенография, МРТ позвоночника выявляют характерный выраженный остеопороз тел позвонков.

Лечение: в зависимости от этиологии – хирургическое, лучевое или медикаментозное.

 

Коарктация аорты – редковстречающееся врожденное органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги.

Диагностика: особенности АГ имеютбольшое значение – высокое АД на верхних конечностях при наличии нормального илипониженного АД на нижних (в норме АД на ногах на 30-40 мм рт. ст. выше, чем на руках). Характерны систолический шум над основанием сердца и со стороны спины в межлопаточной области, резкое ослабление (отсутствие) пульсации на артериях нижних конечностей. Ангиография (аортография), КТ в ангиорежиме подтверждают диагноз.

Лечение: хирургическое.