Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ƒифференциальный диагноз болей в области сердца.„асть 1




 ардиалги€ ( ) Ч один из наиболее часто встречающихс€ симптомов (синдромов) в повседневной практике.   €вл€етс€ про€влением огромного числа заболеваний, нередко не св€занных с собственно патолотей сердца. ѕод   обычно понимают боль в области сердца, отличающуюс€ по своим признакам от стенокардии. ѕо существу люба€ боль в левой половине грудной клетки может быть расценена как  , пока не уточнитс€ диагноз.

 

 Ћј——»‘» ј÷»я ѕ–»„»Ќ ЅќЋ» ¬ √–”ƒЌќ…  Ћ≈“ ≈

ƒо насто€щего времени врачи недостаточно полно вы€вл€ют все многообразие причин, обуславливающих боли в области сердца. √руппировка болевых синдромов по нозологическому и органному принципу представл€етс€ наиболее удобной дл€ нужд повседневной практической работы. ”словно можно выделить следующие группы  :

I. ќстро возникающие боли, представл€ющие непосредственную опасность дл€ жизни больного (нестерпимые боли):

Ч острый инфаркт миокарда;

Ч зат€нувшийс€ приступ стенокардии;

Ч тромбоэмболи€ легочной артерии;

Ч спонтанный пневмоторакс;

Ч расслаивающа€ аневрюма аорты, а также пневмомедиостенит, сухой плеврит, периодическа€ болезнь и другие.

II. ƒлительные, повтор€ющиес€ боли, обусловленные условно доброкачественными заболевани€ми:

Ч болезни сердечно-сосудистой системы (стенокарди€ напр€жени€, некоронарогенные заболевани€, нейроциркул€торна€ дистони€ и другие);

Ч болезни органов дыхани€;

Ч болезни опорно-двигателыюго аппарата;

Ч болезни пищевода и других органов желудочно-кишечного тракта (более подробный перечень заболеваний II группы

III. Ѕоли, происхождение которых не€сно, атипичные варианты »Ѕ—.

 

ќѕќ–Ќџ≈ ѕ–»«Ќј » ќ—Ќќ¬Ќџ’ ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»–”≈ћџ’ «јЅ.

ќ—“–џ… »Ќ‘ј– “ ћ»ќ ј–ƒј (ќ»ћ)

ќсобенности боли: интенсивна€ загрудинна€ или захватывающа€ всю грудную клетку, жгучего характера, не снимаетс€ нитроглицерином.

јнамнез: часто анамнестические данные отсутствуют, но возможен бесспорный Ђкоронарныйї анамнез (стенокардитические боли).

 линические особенности: возможно развитие аритмии, шока, острой левожелудочковой недостаточности (отека легких).

ќбъективные данные: неспецифичные.

Ћабораторные данные: лейкоцитоз, повышение активности ферментов креатинфосфокиназы ( ‘ ), лактатдегидрогеназы (Ћƒ√), миоглобина крови и мочи, Ђстрессовоеї повышение сахара крови.

»нструментальные данные: на Ё √ подъем сегмента ST, патологический зубец Q или комплекс QS.

 

 

«ј“яЌ”¬Ў»…—я ѕ–»—“”ѕ —“≈Ќќ ј–ƒ»» (свыше 15-30 минут) (—)

ќсобенности боли: те же (см. выше).

јнамнез: тот же (см. выше).

 линические особенности: повышение јƒ, тахикарди€, нарушени€ ритма, редко Ч коллапс.

ќбъективные данные: неспецифичные.

Ћабораторные данные: изменений в анализе крови и биохимических показател€х нет.

»нструментальные данные: у части больных снижение сегмента ST, инверси€ зубца “.

 

—ѕќЌ“јЌЌџ… ѕЌ≈¬ћќ“ќ–ј — (—ѕ)

ќсобенности боли: резчайша€, внезапно возникающа€, преимущественно в боковых отделах грудной клетки.

јнамнез: часто длительный "лЄгочный" анамнез.  линические особенности: резко выраженна€ одышка. ќбъективные данные: тахипное, дыхание поверхностное, тимнанит на стороне пневмоторакса, там же отсутствие дыхательных шумов.

Ћабораторные данные: лейкоцитоз.

»нструментальные данные: при рентгеноскопии воздух в плевральной полости, коллабированное легкое; смещение органов средостени€ в здоровую сторону.

 

“–ќћЅќЁћЅќЋ»я Ћ≈√ќ„Ќќ… ј–“≈–»» (“ЁЋј)

ќсобенности боли: загрудинна€ или парастернальна€ при эмболии крупных стволов, в боковых отделах грудной клетки при периферических поражени€х, иногда боль неинтенсивна€.

јнамнез: хронический тромбофлебит, послеоперационный период, возможно острое начало (Ђбез анамнезаї), иногда Чонкозаболевание.

 линические особенности: резко выраженна€ одышка, часто шок, позже кровохарканье.

ќбъективные данные: возможен систолическим шум над легочной артерией.

Ћабораторные данные: лейкоцитоз.

»нструментальные данные: на Ё √ признаки острой перегрузки правого сердца (синдром SIЧQIII в стандартных отведени€х, отрицательные зубцы “ в правых грудных отведени€х, III, AVF, блокада правой ножки пучка √иса); рентгенологические признаки острого расширени€ правого отдела сердца и конуса легочной артерии, инфаркта лЄгкого.

 

–ј——Ћј»¬јёўјя јЌ≈¬–»«ћј јќ–“џ (–јј)

ќсобенности боли: интенсивна€ загрудинна€ с иррадиацией по ходу позвоночника, в паховые области, нередко волнообразна€. —нимаетс€ только наркотическими аналгетиками.

јнамнез: т€жела€ артериальна€ гипертензи€, с-м ћорфана, сифилис, травма грудной клетки.

 линические особенности: нередко признаки острого сдавлени€ сердца Ч гемоперикарда: цианоз верхней половины тела, резкое набухание шейных вен, малый частый пульс, снижение јƒ и др.

ќбъективные данные: быстрое расширение сосудистого пучка, разница јƒ на руках, по€вление систолического шума над аортой и пульсирующей опухоли в €ремной €мке.

Ћабораторные данные: возможна анеми€.

»нструментальные данные: при рентгеноскопии значительное расширение тени аорты.

ќЅў»≈ —ќќЅ–ј∆≈Ќ»я ѕќ ƒ»‘‘≈–≈Ќ÷»јЋ№Ќќћ” ƒ»ј√Ќќ«”

 

ќ»ћ, “ЁЋј, —ѕ и –јј. относ€тс€ к заболевани€м, которые требуют от врача умени€ проводить немедленную дифференциальную диагностику. Ќеправильна€ оценка болевых ощущений терапевтом приводит к ошибочным диагностическим заключени€м. Ёто, в свою очередь, может сыграть катастрофическую роль дл€ больного в той острой ситуации, котора€ непосредственно угрожает его жизни. ѕрактический опыт многих клиник свидетельствует, что именно в острых ситуаци€х врачи допускают наибольшее число ошибок. ƒифференцировать характер боли при неотложных состо€ни€х сложно по объективным причинам. Ёта трудность обусловлена, во-первых, сходством боли при острой патологии, во-вторых, острое развитие приступа и т€жесть состо€ни€ больною не дают возможности и времени проанализировать детально болевой синдром. Ќо несмотр€ на это, врач должен быть уверен, что он сделал все возможное при расспросе и объективном обследовании больного дл€ постановки правильного диагноза.

 

“≈—“џ ƒЋя —јћќ ќЌ“–ќЋя

 

1. —оотнесите с 1) –јј и 2) ќ»ћ следующие особенности болевого синдрома: ј) интенсивна€ боль по всей грудной клетке с иррадиацией в обе руки; Ѕ) загрудинна€ боль с иррадиацией в спину, по ходу позвоночника в пах; ¬) боль за грудиной при повороте туловища.

'2. —оотнеси те с 1) ќ»ћ и 2) —ѕ следующие клинические про€влени€: ј) отЄк легкого; Ѕ) тимпанит на одной стороне грудной клетки; ¬) сложные нарушени€ сердечного ритма; √) кровохарканье; ƒ) отсутствие дыхательных шумов с одной стороны.

3. —оотнесите с 1) “ЁЋј и 2) –јј следующие клинические про€влени€: ј) сердечна€ астма; Ѕ) остра€ правожелудочкова€ недостаточность; ¬) пульсирующа€ опухоль в €ремной €мке; √) кровохарканье; ƒ) систолический шум над аортой.

4. —оотнесите с 1) ќ»ћ, 2) “ЁЋј, 3) —ѕ, 4) –јј следующие анамнестические данные: ј) хроническа€ легочна€ патологи€; Ѕ) сифилис; ¬) артериальна€ гипертензи€; √) операци€ на органах малого таза; ƒ) боли за грудиной при ходьбе (в анамнезе).

5. —оотнесите с 1) ќ»ћ, 2) “ЁЋј, 3) —ѕ, 4) –јј следующие дополнительные признаки: ј) лейкоцитоз; Ѕ) анеми€; ¬) синдром SIЧQIII; √) подъем сегмента ST; ƒ) рентгенологически острое расширение правых отделов сердца; ≈) коллапс легкого; ∆) повышение миопюбина крови.

 

ќсновные дифдиагностические признаки, позвол€ющие поставтъ предполагаемый диагноз при остро возникшей боли в грудной клетке (по јллилуеву Ќ. √. с соавт.)

ѕоказатель ѕредполагаемый диагноз

ƒјЌЌџ≈ јЌјћЌ≈«ј

—тенокарди€ ќстра€ коронарна€ патологи€

“ромбофлебит, мерцательна€ аритми€,операци€ “ЁЋЋ

«аболевани€ легких —ѕ

јртериальна€ гипертензн€, сифилис, с-м ћарфана –ЋЋ

 

‘»«»„≈— ќ≈ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»≈

“ахипное, цианоз “≈Ћј, —ѕ

ќтсутствие дыхани€, тимпанит на стороне поражени€ —ѕ

—ложные нарушени€ ритма сердца ќстра€ коронарна€ патологи€

 

—»ћѕ“ќћџ ќ—“–ќ… —≈–ƒ≈„Ќќ-—ќ—”ƒ»—“ќ…

»Ћ» Ћ≈√ќ„Ќќ… Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“»

Ќаблюдаютс€ ќстра€ коронарна€ патологи€ –ЋЋ, “ЁЋј, —ѕ

ќтсутствуют √рудной радикулит. мышечно-фасциальные с-мы и др. внесердечные боли, стЄртые формы коронарной патологии (реже)

Ё √ данные:

ѕатологический зубец Q, комплекс ќ»ћ QS, подъем сегмента ST

—нижение сегмента ST, отрицательные —тенокарди€, возможны “ЁЋј, ќ»ћ зубцы “

Ќеспецифические изменени€ зубца T, ¬несердечна€ патологи€ сегмента ST, отсутствие изменений Ё √

–≈Ќ“√≈Ќќ¬— »≈ ƒјЌЌџ≈

¬оздух в плевральной полости, коллаби —» рованное легкое

–езкое расширение восход€щего отдела –јј аорты

 

 

ѕ≈–≈„≈Ќ№ ѕ–»„»Ќ ѕќ¬“ќ–яёў»’—я » ƒЋ»“≈Ћ№Ќџ’ ЅќЋ≈… ¬ √–”ƒЌќ…  Ћ≈“ ≈

 

I. «аболенаин€ сердечно-сосудистой системы.

1. «аболенани€ миокарда.

ј. коронарогенные:»Ѕ— и др.

Ѕ. некоронарогенные: миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиоиатии.

2. «аболевани€ перикарда: перикардит и др.

3. «аболевани€ эндокарда: врожденные и приобретенные пороки сердца, эндокардит, пролапс митрального клапана и др.

4. ‘ункциональные расстройства сердечно-сосудистой системы: нейроциркул€торна€ дистони€.

5. ѕатологи€ крупных сосудов: аневризма аорты и др.

6. √ипертоническа€ болезнь и симптоматические гипертензии.

II. «аболевани€ бронхолЄгочного аппарата и плевры: плеврит, плевропневмони€ и др.

III. Ѕолезни опорно-двигательнго аппарата: о с т е о х о н д р о з шейно-грудного отдела позвоночника, межреберный неврит, с-м малой грудной мышцы, с-м лестничной мышцы (с-м Ќафцигера), реберный хондрит (с-м “итце), ложные VIII-’ ребра (с-м ÷ириакса), болезнь ћондора и др.

IV. Ѕолезни пищевода и др. органов желудочно-кишечного тракта: эзофагит, ахалази€ кардии, грыжа пищеводного отверсти€ диафрагмы и др.

Ќа практике чаще всего дифдиагностику приходитс€ проводить между »Ѕ—, миокардитом, миокардиодистрофией, кардиомиопатией, нейро-циркул€торной дистонией, пролапсом митрального клапана, плевритом, остеохондрозом, грыжей пищеводного отверсти€ диафрагмы и с-мом “итце.

 

 

»нфаркт миокарда Ц это поражение сердечной мышцы, вызванное острым нарушением ее кровоснабжени€ из-за тромбоза (закупорки) одной из артерий ≠сердца атеросклеротической бл€шкой.»ћ Ч это остра€ форма ишемической болезни сердца. ќн возникает, когда прекращаетс€ доставка крови к какому-либо отделу сердечной мышцы. ≈сли кровоснабжение нарушаетс€ на 15-20 минут и более, Ђголодающийї участок сердца умирает. Ётот участок гибели (некроза) сердечных клеток и называют инфарктом миокарда. ѕриток крови к соответствующему отделу сердечной мышцы нарушаетс€, если атеросклеротическа€ бл€шка, наход€ща€с€ в просвете одного из сосудов сердца, под действием нагрузки разрушаетс€, и на месте повреждени€ образуетс€ кров€ной сгусток (тромб). „еловек при этом ощущает нестерпимую боль за грудиной, котора€ не снимаетс€ приемом даже нескольких таблеток нитроглицерина подр€д.

Ётиологи€ »нфаркт миокарда развиваетс€ в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарна€ артери€). ѕричинами могут стать (по частоте встречаемости):

јтеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтураци€ бл€шкой) 93-98 %

’ирургическа€ обтураци€ (перев€зка артерии или диссекци€ при ангиопластике)

Ёмболизаци€ коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жирова€ эмболи€ т. д.)

—пазм коронарных артерий

ќтдельно выдел€ют инфаркт при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от аорты).

‘акторы риска: “абакокурение и пассивное курение[6].јртериальна€ гипертензи€.

ѕовышенна€ концентраци€ холестерина ЋѕЌѕ ("плохого" холестерина) в крови

Ќизка€ концентраци€ холестерина Ћѕ¬ѕ ("хорошего" холестерина) в крови

¬ысокий уровень триглицеридов в крови. Ќизкий уровень физической активности

¬озраст. «агр€знение атмосферы[7]. ћужчины чаще страдают от инфаркта миокарда, чем женщины

ќжирение[8].јлкоголизм. —ахарный диабе.

»нфаркт миокарда в прошлом и манифестаци€ любых других про€влений атеросклероза

ѕатогенез –азличают стадии:

1. »шемии 2.ѕовреждени€ (некробиоза). 3. Ќекроза 4.–убцевани€

»шеми€ может €вл€тьс€ предиктором инфаркта и длитьс€ довольно долго. ¬ основе процесса - нарушение гемодинамики миокарда. ќбычно клинически значимым считаетс€ сужение просвета артерии сердца до такой степени, когда ограничение кровоснабжени€ миокарда не может быть больше компенсировано. „аще всего это происходит при сужении артерии на 70% площади еЄ сечени€. ѕри исчерпывании компенсаторных механизмов говор€т о повреждении, тогда страдают метаболизм и функци€ миокарда. »зменени€ могут носить обратимый характер(ишеми€). —тади€ повреждени€ длитс€ от 4 до 7 часов. Ќекроз характеризуетс€ необратимостью повреждени€. „ерез 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещатьс€ рубцовой тканью. ќкончательное формирование рубца происходит через 1-2 мес€ца.

 линическа€ картина основной клинический признак Ч интенсивна€ боль за грудиной (ангинозна€ боль). ќднако болевые ощущени€ могут носить вариабельный характер. ѕациент может жаловатьс€ на чувство дискомфорта в груди, боли в животе, горле, руке, лопатке.[9] Ќередко заболевание имеет безболевой характер, что характерно дл€ больных сахарным диабетом.

Ѕолевой синдром сохран€етс€ более 15 минут (могут длитьс€ 1 час) и купируетс€ через несколько часов, либо после применени€ наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. Ѕывает профузный пот.

¬ 20-30 % случаев при крупноочаговых поражени€х развиваютс€ признаки сердечной недостаточности. ѕациенты отмечают одышку, непродуктивный кашель.

Ќередко встречаютс€ аритмии.  ак правило это различные формы экстрасистолий или фибрилл€ци€ предсердий. Ќередко единственным симптомом инфаркта миокарда €вл€етс€ внезапна€ остановка сердца.

ѕредрасполагающим фактором €вл€етс€ физическа€ нагрузка, психоэмоциональное напр€жение, состо€ние утомлени€, гипертонический криз.

јтипичные формы инфаркта миокарда

¬ некоторых случа€х симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный характер. “ака€ клиническа€ картина затрудн€ет диагностику инфаркта миокарда. –азличают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:

јбдоминальна€ форма Ч симптомы инфаркта представлены бол€ми в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. ¬ данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.

јстматическа€ форма Ч симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. —имптомы инфаркта напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.

јтипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен бол€ми локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти, подвздошной €мке.

Ѕезболева€ ишеми€ миокарда наблюдаетс€ редко. “акое развитие инфаркта наиболее характерно дл€ больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности €вл€етс€ одним из про€влений болезни (диабета).

÷еребральна€ форма Ч симптомы инфаркта представлены головокружени€ми, нарушени€ми сознани€, неврологическими симптомами.

¬ р€де случаев у пациентов с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, к основному болевому синдрому при »ћ присоедин€етс€ характерна€ дл€ межрЄберной невралгии опо€сывающа€ боль в грудной клетке, усиливающа€с€ при прогибании спины назад, вперед, в обе стороны.

—тади€ развивающегос€ инфаркта миокарда (0-6 часов)

Ј  уполообразный сегмент ST выше изолинии Ј —егмент ST сливаетс€ с зубцом T Ј «убец R высокий Ј «убец Q невысокий  

 

ќстра€ стади€ инфаркта миокарда (6-7 суток) ќстра€ стади€ инфаркта миокарда Ј ќтрицательный зубец T Ј ”меньшение амплитуды зубца R Ј ”глубление зубца Q  

«аживший инфаркт миокарда (на 29 сутки - до нескольких лет) Ј —тойкий зубец Q Ј —ниженна€ амплитуда зубца R Ј ѕоложительный зубец T Ј  омплекс ST на изолинии    
«аживающий инфаркт миокарда (7-28 суток) «аживающий инфаркт миокарда (7-28 суток)  

ќсложнени€

–анние: остра€ сердечна€ недостаточность [11] кардиогенный шок нарушени€ ритма и проводимости. вплоть до фибрилл€ци€ желудочков; ƒовольно частое осложнение.[12] тромбоэмболические осложнени€ разрыв миокарда с развитием тампонады сердца. ¬еро€тность данного осложнени€ при современной терапии составл€ет около 1 %.[13] перикардит рецидив ангинозной боли артериальна€ гипотензи€ (в том числе медикаментозна€); остра€ сердечна€ недостаточность (отек легких, шок); артериальна€ гипотензи€, аллергические, аритмические, геморрагические осложнени€ при введении стрептокиназы.нарушени€ дыхани€ при введении наркотических анальгетиков;

ѕоздние: постинфарктный синдром (синдром ƒресслера). тромбоэмболические осложнени€. хроническа€ сердечна€ недостаточность. аневризма сердца.

 лассификаци€

по стади€м развити€:

ѕродромальный период (0-18 дней)

ќстрейший период (до 2 часов от начала »ћ)

ќстрый период (до 10 дней от начала »ћ)

ѕодострый период (с 10 дн€ до 4-8 недель)

ѕериод рубцевани€ (с 4-8 нед до 6 мес€цев)

ѕо анатомии поражени€:

“рансмуральный

»нтрамуральный

—убэндокардиальный

—убэпикардиальный

ѕо объЄму поражени€:

 рупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт

ћелкоочаговый, не Q-инфаркт

Ћокализаци€ очага некроза.

»нфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

»золированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

»нфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

»нфаркт миокарда правого желудочка.

—очетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

ѕо течению:

ћоноциклическое

«ат€жное

–ецидивирующий »ћ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)

ѕовторный »ћ (в др. кор. арт.,новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего »ћ)

под €зык таблетку нитроглицерина, разжевать или положить в измельченном виде одну таблетку аспирина.

2. ƒать дополнительно одну таблетку баралгина или анальгина, 60 капель валокордина или корвалола, две таблетки оротата кали€ или панангина, на область сердца поставить горчичник.

:

дл€ угнетени€ тромбоцитов и предотвращени€ по€влени€ тромба: ацетилсалицилова€ кислота (аспирин), более эффективные препараты, отличающиес€ более мощным действием Ц “иклопидин, ѕлавикс ( лопидогрел), ѕрасугрел;

антикоагул€нты, которые вли€ют на свертываемость крови, а также на факторы, которые привод€т к по€влению тромбов и их распространению: √епарин, Ѕивалирудин, низкомолекул€рные гепарины (‘раксипарин, Ћовенокс);

тромболитики Ц препараты мощного действи€, которые могут растворить тромб, который уже сформировалс€: јлтеплаза, —трептокиназа, “Ќ -аза, –етеплаза;

¬се перечисленные выше средства примен€ютс€ в комбинации и требуютс€ на современных этапах лечени€ инфаркта миокарда.

 

—амый эффективный способ восстановить проходимость коронарной артерии и нормализовать ток крови к пораженному участку миокарда Ц скорейша€ процедура ангиопластики коронарной артерии с допускаемой установкой коронарного стента.

 

≈сли перечисленные выше меры не помогают или их проведение невозможно, необходимо срочное оперативное вмешательство Ц аортокоронарное шунтирование, €вл€ющеес€ единственным способом спасти миокард Ц нормализовать кровообращение.

 

ѕомимо главной цели (нормализовать кровообращение в коронарной артерии, котора€ была поражена), терапи€ дл€ пациента с инфарктом миокарда проводитс€ с целью:

ограничить размер инфаркта за счет уменьшени€ потребности миокарда в кислороде, с использованием бета-блокаторов (јтенолол, ћетопролол, Ћабеталол, Ѕисопролол и т.п.); снизить нагрузку на миокард (–амиприл, Ёналаприл, Ћизиноприл и проч.);

контролировать болевые ощущени€ (обычно боль пропадает, как только восстанавливаетс€ кровообращение) Ц наркотические анальгетики, нитроглицерин;

боротьс€ с аритми€ми: јмиодарон, Ћидокаин Ц если аритми€ имеет ускоренный ритм; временна€ кардиостимул€ци€ либо атропин Ц если ритм редкий.

поддерживать параметры жизнеде€тельности, такие как дыхание, артериальное давление, функции почек, пульс в норме.

јнтитромбоцитарна€ терапи€[

¬сем люд€м с признаками острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда или первичной нестабильной стенокардией), не принимающим данное лекарство и без противопоказаний к нему, следует прин€ть ацетилсалициловую кислоту, предварительно разжевав, в первой нагрузочной дозе 162Ц325 мг[1][3][21][22] (или 150Ц300 мг согласно европейским рекомендаци€

јнтикоагул€нты[

ѕримен€ют нефракционированный гепарин в течение 48 ч. ¬ начале ввод€т внутривенно струйно 60 ћ≈/кг (но не более 4000 ћ≈), затем посто€нно внутривенно с начальной скоростью 13 ћ≈/кг/ч (но не более 100 ћ≈/ч) ƒальнейшую дозу подбирают, ориентиру€сь на ј„“¬, который должен в 1,5-2 раза быть больше нормы и контролироватьс€ через 3, 6, 12, 24 ч.

“акже возможно применение низкомолекул€рного гепарина (эноксапарина), который ввод€т под кожу живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 5-7 дней. «а 15 мин до первой п/к инъекции необходимо внутривенно струйно ввести 30 мг данного препарата. ƒоза первых 2 п/к инъекций Ч не более 100 мг. ѕреимущества низкомолекул€рного гепарина перед нефракционированным: простота введени€ и нет необходимости в посто€нном контроле свЄртывани€ крови.

»ногда примен€ют фондапаринукс в дозе 2,5 мг под кожу живота 1 раз в сутки. ƒанный препарат наиболее удобен в применении и в отличие от гепарина вызывает тромбоцитопению в более редких случа€х.

“ромболитическа€ терапи€ показана при инфаркте миокарда с подъЄмом сегмента ST на Ё √. Ёффективность еЄ убедительно доказана, позвол€ет восстановить коронарный кровоток, ограничить размер инфаркта и снизить смертность. “ромболизис провод€т как можно раньше и в пределах 12 ч от начала заболевани€. ƒл€ этого примен€ют стрептокиназу в дозе 1,5 млн ћ≈ внутривенно на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натри€ в течение 30-60 мин. “акже используют альтеплазу на 100Ч200 мл изотонического раствора по схеме: 15 мг внутривенно струйно, затем 0,75 мг/кг в течение 30 мин (но не более 50 мг) и далее 0,5 мг/кг в течение 60 мин (но не более 35 мг).

Ѕета-адреноблокаторы[

ѕри отсутствии противопоказаний примен€ют метопролол, пропранолол или атенолол. ќднако эффективность внутривенного применени€ бета-адреноблокаторов на ранних этапах не доказана и повышает риск развити€ кардиогенного шока. ’от€ по некоторым данным лечение пациента с сердечным приступом во врем€ перевозки в больницу с помощью метопролола, может значительно уменьшить повреждени€ сердца при инфаркте миокарда [27]

Ћечение инфаркта миокарда стволовыми клетками и экзосомами[править | править исходный текст]

¬ насто€щее врем€ терапи€ инфаркта миокарда стволовыми клетками активно исследуетс€ в экспериментах на животных; клинических испытаний на люд€х, доказывающих эффективность данной методики, не проводилось. Ќесмотр€ на то, что в опытах на животных стволовые клетки оказывают положительный эффект, вопрос лечени€ ими исследован €вно недостаточно дл€ перехода к экспериментам на люд€х.

¬ эксперименте на крысах было показано, что мобилизаци€ стволовых клеток под действием колониестимулирующих факторов (англ. Colony-stimulating factor) ускор€ет процессы репарации миокарда после инфаркта, при этом рубца почти не остаЄтс€.[28]

¬ систематическом обзоре, опубликованном специалистами Cochrane Collaboration в 2012 году, сообщаетс€, что терапи€ стволовыми клетками может существенно улучшить прогноз при остром инфаркте миокарда.[29]

¬ экспериментах на животных даже однократное введение экзосом мезенхимальных стволовых клеток уменьшает размер инфаркта и улучшает состо€ние подопытных. ќчевидно, экзосомы восполн€ют дефицит ферментов, важных дл€ снабжени€ клетки энергией, а значит, и дл€ скорейшей реабилитации сердечной мышцы [30][31].

 

 

—огласно классификации ¬ќ« заболевани€ сердечно-сосудистой системы, св€занные с нарушением кровоснабжени€, относ€т в группу »Ѕ—. √лавной их причиной €вл€етс€ частичное или полное прекращение поступлени€ крови и, соответственно, кислорода к клеткам миокарда. ¬ результате нарушаетс€ питание и нормальное функционирование сердечной мышцы.

‘ј “ќ–џ-ѕ–ќ¬ќ ј“ќ–џ

атеросклероз Ц именно это заболевание приводит к сужению коронарных артерий и повышенному образованию тромбов;

повышенные и непривычные физические нагрузки на фоне недостаточного кровоснабжени€ миокарда;

воздействие психоэмоционального напр€жени€ и стресса, что приводит к повышению артериального давлени€ и резкому спазму сосудов.

заболевани€ крови Ц анеми€ (ухудшаетс€ циркул€ци€ кислорода в организме), увеличение в€зкости (повышаетс€ риск тромбообразовани€);

гиподинами€ (сниженна€ физическа€ активность), как причина развити€ ожирени€.

курение вызывает склероз (посто€нное сужение) сосудов и способствует образованию карбоксигемоглобина. ¬ результате этого снижаетс€ возможность переноса кислорода к органам и ткан€м, в том числе к сердечной мышце;

наследственна€ предрасположенность Ц случаи инфаркта миокарда и сердечной недостаточности у пр€мых родственников;сахарный диабет, особенно у женщин;заболевани€ щитовидной железы;пол и возраст. «аболевание среди мужчин чаще встречаетс€ до 50-55 лет и среди женщин старшего возраста, что св€зано с эндокринными изменени€ми после наступлени€ менопаузы;

общее или местное воздействие резкого холода: купание в холодной воде, вдыхание морозного воздуха, питье охлажденных напитков;неправильное питание Ц переедание, посто€нное употребление пищи, содержащей жиры животного происхождени€

 лассификации стенокардии[

1. —табильна€ стенокарди€ напр€жени€ (IЧIV ‘ )

2. Ќестабильна€ стенокарди€:

2.1. ¬¬— (впервые возникша€ стенокарди€ Ч в предыдущие 28-30 дней)

2.2. ѕ— (прогрессирующа€ стенокарди€)

2.3. –анн€€ постинфарктна€, послеоперационна€

2.4. —понтанна€ (вазоспастическа€, вариантна€, ѕринцметала)

 лассификации нестабильной стенокардии[

 лассификаци€ нестабильной стенокардии в зависимости от остроты еЄ возникновени€[

 ласс I. Ќедавнее начало т€желой или прогрессирующей стенокардии напр€жени€. јнамнез обострени€ »Ѕ— менее 2 мес€цев.

 ласс II. —тенокарди€ поко€ и напр€жени€ подостра€. Ѕольные с ангинозными приступами в течение предшествующего мес€ца, но не в течение последних 48 ч.

 ласс III. —тенокарди€ поко€ остра€. Ѕольные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на прот€жении последних 48 ч.

 лассификаци€ нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновени€[править

 ласс ј. ¬торична€ нестабильна€ стенокарди€. Ѕольные, у которых Ќ— развиваетс€ при наличии факторов, усугубл€ющих ишемию (анеми€, лихорадка, инфекци€, гипотензи€, неконтролируема€ гипертензи€, тахиаритми€, тиреотоксикоз, дыхательна€ недостаточность).

 ласс ¬. ѕервична€ нестабильна€ стенокарди€. Ѕольные, у которых Ќ— развиваетс€ при отсутствии факторов, усугубл€ющих ишемию.

 ласс —. –анн€€ постинфарктна€ нестабильна€ стенокарди€. Ѕольные, у которых Ќ— развилась в течение первых 2 недель после ќ»ћ.

 лассификаци€ нестабильной стенокардии в зависимости от наличи€ лечебных меропри€тий в период еЄ возникновени€[править | править исходный текст]

Ч при отсутствии или минимальном лечении.

Ч на фоне адекватной терапии.

Ч на фоне терапии всеми трем€ группами антиангинальных препаратов, включа€ внутривенное введение нитроглицерина.

Ётиологи€ и патогенез[править | править исходный текст]

¬ насто€щее врем€ можно считать установленным, что стенокарди€ обусловлена острой недостаточностью коронарного кровоснабжени€, возникающей при несоответствии между притоком крови к сердцу и потребностью его в крови. –езультатом острой коронарной недостаточности €вл€етс€ ишеми€ миокарда, вызывающа€ нарушение окислительных процессов в миокарде и избыточного накоплени€ в нем недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной, угольной и фосфорной кислот) и других метаболитов.

Ќаиболее часта€ причина развити€ стенокардии Ч атеросклероз коронарных артерий. «начительно реже стенокарди€ возникает при инфекционных и инфекционно-аллергических поражени€х.

ѕровоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напр€жение.

ѕатологическа€ анатоми€[править | править исходный текст]

ѕри внезапном прекращении притока крови к участку сердечной мышцы наступает его ишеми€, а затем некроз. ѕозже вокруг очага некроза образуютс€ воспалительные изменени€ с развитием гранул€ционной ткани.

 линическа€ картина[

Ѕольшинство пациентов со стенокардией ощущают дискомфорт или боль в области груди. ƒискомфорт обычно дав€щего, сжимающего, жгучего характера. Ќередко такие пациенты, пыта€сь описать область дискомфорта, прикладывают сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. „асто боль иррадиирует (ЂотдаЄтї) в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже Ч в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождатьс€ диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). »сключительно редко боль может быть локализована только в эпигастральной области или даже в области головы, что очень затрудн€ет диагностику.

ѕриступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приЄма избыточного количества пищи, пребывани€ в услови€х низких температур или при повышении артериального давлени€. ¬ таких ситуаци€х сердечной мышце требуетс€ больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. ¬ отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обсто€тельствам, привод€щим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка, вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией.

ѕриступ стенокардии обычно продолжаетс€ от 1 до 15 минут. ќн исчезает при прекращении нагрузки или приЄме нитратов короткого действи€ (например, нитроглицерина под €зык).

ƒиагностика Ћабораторные тесты

Ћабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда.

 линический анализ крови. »зменени€ результатов клинического анализа крови (снижени€ уровн€ гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позвол€ют вы€вить сопутствующие заболевани€ (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.

ќпределение биохимических маркЄров повреждени€ миокарда. ѕри наличии клинических про€влений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или ћ¬-фракции креатинфосфокиназы в крови. ѕовышении уровн€ этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии.

Ѕиохимический анализ крови. ¬сем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, Ћѕ¬ѕ, ЋѕЌѕ и уровень триглицеридов) дл€ оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. “акже определ€ют уровень креатинина дл€ оценки функции почек.

ќценка гликемии. ƒл€ вы€влени€ сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или провод€т тест толерантности к глюкозе.

ѕри наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определ€ют уровень гормонов щитовидной железы в крови.

»нструментальные методы[

Ё √ в покое. ¬сем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать Ё √ в состо€нии поко€ в 12 стандартных отведени€х. ’от€ результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 % случаев наблюдени€ больных стенокардией, могут быть вы€влены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесЄнный инфаркт миокарда в анамнезе или нарушени€ репол€ризации), а также другие изменени€ (гипертрофи€ левого желудочка, различные аритмии). Ёто позвол€ет определить дальнейший план обследовани€ и лечени€. Ё √ может оказатьс€ более информативной, если еЄ регистрируют во врем€ приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении).

Ё √ с физической нагрузкой. ѕримен€ют тредмил-тест или велоэргометрию с Ё √-мониторингом в 12 стандартных отведени€х. ќсновной диагностический критерий изменени€ Ё √ во врем€ таких проб: горизонтальна€ или косонисход€ща€ депресси€ ST ≥0,1 м¬, сохран€ющиес€ по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J,

Ёхокардиографи€ в покое Ч позвол€ет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическа€ кардиомиопати€) как причины возникновени€ симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д.

—цинтиграфи€ с физической или фармакологической нагрузкой провод€т изотопами талли€-201, технеци€-99 сестамиби или тетрофосмин в сочетании с физической нагрузкой. ≈сли пациенты не могут выполнить физическую нагрузку, примен€ют сцинтиграфию в сочетании с фармакологическими пробами (введение добутамина, дипиридамола или аденозина).

—тресс-эхокардиографи€. »меет как преимущества, так и недостатки по сравнению со сцинтиграфией миокарда и €вл€етс€ альтернативой последнему.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-05-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 802 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—тудент всегда отча€нный романтик! ’оть может сдать на двойку романтизм. © Ёдуард ј. јсадов
==> читать все изречени€...

2219 - | 1982 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.128 с.