Схема истории болезни. II. Анамнез жалобы и активный расспрос больного

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

II. АНАМНЕЗ

1. Жалобы и активный расспрос больного.

Выяснение специфических симптомов декомпенсации сахарного диабета: (жажда: количество жидкости, выпиваемой пациентом и выделяемой за сутки, похудание, аппетит) и неспецифических: зуд кожи и половых органов, наличие фурункулеза, кровоточивости десен, расшатывания зубов.

Если больной получает лечение, уточнить наличие гипогликемий: слабость, особенно спустя 0,5 часа после инъекции инсулина, или таблетированных препаратов, сопровождается ли она потливостью, дрожью в теле или раздражительностью, потерей сознания.

Выявление признаков поражения других систем в виде микроангиопатий (поражение глаз, почек, нервной системы) и макроангиопатий (ИБС, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульт, перемежающаяся хромота). Признаки декомпенсации со стороны сердечнососудистой системы: одышка, отеки. Помнить о возможности бессимптомного течения инфаркта миокарда. Указать пределы колебания артериального давления; степень распространения атеросклероза (поражение коронарных артерий, артерий головного мозга, нижних конечностей, диабетическая гангрена). Уточнить наличие онемения, парестезии нижних конечностей, периодических судорог в мышцах, язвенных поражений ног. Нарушение стула, наличие болей в правом подреберье. Изменение моторики желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, хронические запоры, понижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, задержка мочи, замедленное мочеиспускание. Возможны следующие заболевания органов зрения: диабетическая ретинопатия, катаракта, ириты, иридоциклит, глаукома.

Увеличивается склонность к бронхитам, ларингитам, фарингитам; частое сочетание с туберкулезом. Помнить о том, что течение сахарного диабета осложняется латентно протекающим пиелонефритом, циститом. Меняется половая функция: возможны аменорея, бесплодие, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. вульвиты, вагиниты, у мужчин — исчезновение либидо, половая слабость.

2. История настоящего заболевани я. С какого возраста считает себя больным. Ретроспективно выяснить, не было ли признаков латентно протекающего заболевания. Какие были первые признаки заболевания. Связь дебюта с инфекцией, психотравмой, травмой головы, брюшной полости; ожирением. Склонность к перееданию, злоупотреблению сладким; связь заболевания (у женщин) с родами, абортами, беременностью, рождением крупного ребенка с массой тела более 4 кг. Какие были показатели гликемии, наличие ацетонурии. Какое лечение было назначено. Доза сахароснижающих препаратов. Хорошо ли больной переносит лечение сахароснижающими препаратами, проводит ли самоконтроль, каким способом и как часто. Вводит ли больной инсулин самостоятельно, где (дома или на работе), когда принимает пищу. Выяснить причины предыдущих госпитализаций (прекоматозные состояния, кетоацидоз). Установить суточную дозу (наибольшую и меньшую) и вид инсулина за период болезни. Какие таблетированные сахароснижающие средства больной принимает. Установить динамику развития заболевания (прогрессируют осложнения, течение стабильное). Определить время появления осложнений и признаков декомпенсации. Нарисовать схему анамнеза по Е.М.Тарееву.

3. История жизни. Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции. Образование. Имеется или была в прошлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным работы; связана ли она с психическим или физическим напряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Болеют ли родственники диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Частота и количество употребляемого алкоголя, курение (сколько папирос в день). Имеет ли группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально - бытовые условия. Перенесенные заболевания, склонность к инфекциям. Какие были операции. Как часто бывает на больничном листе.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1.Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекватность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м ²). Кожа и слизистые. Наличие яркого румянца у детей, юношей, девушек, особенно при тяжелых формах сахарного диабета с наклонностью к кетозу. Наличие ксантоматоза, фурункулов, трофических язв, липоидного некробиоза (папула, склеродермоподобные бляшки, участки гиперпигментации). Тургор кожи. Сухость слизистых. Признаки гиповитаминоза: гингивиты, лакированный, малиновый язык, афтозный стоматит. ломкость ногтей. Костная система. Болезненность костей при перкуссии, увеличение суставов, их отечность, деформация костей стопы, вывихи, переломы, наличие вросшего ногтя, инфицированной мозоли, трещин на коже. Помнить, что при неинфицированной сухой гангрене кожа на пораженном участке бледная или имеет синевато-красный оттенок, шелушащаяся; на определенном этапе наблюдаются мумификация и демаркация, некротические очаги (влажная гангрена).

2. Сердечно-сосудистая система. Границы сердца. Аускультация. Ширина сосудистого пучка. Артериальное давление на обеих руках. Обратить внимание на возможность нарушения трофики тканей нижних конечностей вследствие диабетической микро- и макроангиопатии: состояние пульсации артерий тыла стопы, задней большеберцовой артерии.

З. Система дыхания. Частое сочетание с туберкулезом: характерные расположения очагов — центральное или в воротах легких; частое развитие экссудативных форм, нередко бессимптомное течение, образование «немых» каверн. Предрасположенность к пневмониям с исходом в абсцесс или гангрену, атипичное течение.

4. Система пищеварения. Помнить о малосимптомном течении таких заболеваний как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, дуоденостаз, гастропарез. Нередко увеличение печени (липодистрофия или стеатогепатоз). Измерить ординаты Курлова печени.

5. Мочеполовая система. Признаки гипогонадизма. Симптом сотрясения поясничной области.

6. Эндокринная система. Определить наличие симптомов других эндокринных заболеваний: гиперкортицизм, гипокортицизм, тиреотоксикоз, гипотиреоз, акромегалия и другие. Пальпация щитовидной железы.

7. Нервная система и психическое состояние. Снижение сухожильных рефлексов, мышечно-суставной, холодовой, тепловой, болевой и вибрационной чувствительности по типу перчаток и носков; снижение силы мышц в кистях и стонах, болезненность икроножных мышц при давлении. Уточнить форму диабетического полиневрита: гипералгическую или псевдотабетическую.

Поражение черепно-мозговых нервов, чаще глазодвигательных и отводящих. Наличие ретробульбарной атрофии зрительного нерва. При поражении ЦНС могут быть: неврастения, психастения, истерия, энцефалопатия. Нарушение парасимпатической и симпатической иннервации пищеварительной и мочеполовой системы (висцеральная диабетическая невропатия).

IV ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:

- синдром полиурии (частое мочеиспускание, никтурия);

- астенический синдром(слабость, снижение работоспособности);

- синдром полинейропатии (онемение, ползание «мурашек» по голеням, снижение болевых ощущений);

- половая дисфункция (бесплодие) и т.д.

Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз: Сахарный диабет 1 тип (другие).

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз. В каждом предлагаемом исследовании указать вероятные отклонения. Например: Общий анализ мочи – протеинурия, бактериурия.

Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование микроальбуминурии. Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени. Проба Реберга. Исследование натощак глюкозы крови и после еды (данные самоконтроля или лаборатории). Рентгеноскопия грудной клетки. ЭКГ.

Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний.

Консультации узких специалистов: офтальмолога, невролога и других.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз проводят по ведущему синдрому: например Синдром полиурии. Синдром гипергликемии. Используя этиологическую классификацию сахарного диабета при дифференциальном диагнозе необходимо провести сравнение клиники и лабораторно – инструментальных показателей больного с другими типами диабета.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Формулируется окончательный развернутый клинический диагноз с указанием типа диабета, его тяжести, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Следует обосновать наличие сахарного диабета, его тип, степень тяжести и компенсации. Пример.

Основной: Сахарный диабет 1 типа, средняя степень тяжести, некомпенсированный.

Сопутствующий: хронический пиелонефрит, активный, латентное течение.

Осложнения: диабетическая ретинопатия II стадии. Липодистрофия печени. Дистальная полинейропатия. Диабетическая остеоартропатия.

IХ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Указать современное представление об этиологии и патогенезе данного типа сахарного диабета, возможности профилактики.

Х. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.

Указать общие принципы терапии сахарного диабета. Использовать индивидуальный подбор диеты: подсчитать количество калорий и хлебных единиц. Обосновать необходимость лечения сахароснижающими препаратами: инсулином — короткого или продленного действия, препаратами сульфанилмочевины, бигуанидами у больного. Учесть тип диабета, возраст больного и наличие осложнений. Назначить препараты для лечения диабета и его осложнений (выписать рецепты). Указать возможность применения методов физиотерапии; ЛФК.

ХI. ПРОГНОЗ устанавливают в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Степень нарушения метаболических расстройств определяют исход заболевания. Трудоспособность больного зависит от наличия и выраженности сосудистых осложнений.

Экспертиза трудоспособности зависит от степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, функциональных расстройств в других органах и системах.

Больные с легким течением заболевания полностью сохраняют трудоспособность; некоторое ограничение в трудовой деятельности заключается в следующем: работа только в дневную смену, нормированный рабочий день, исключение командировок, больные могут выполнять все виды умственного труда.

При средней тяжести диабета трудоспособность больных сохранена, однако при их трудоустройстве следует учитывать необходимость предоставления таких условий труда, которые обеспечивали бы возможность своевременно получать инсулин, соблюдать режим питания. В виду того, что у больных, получающих инсулин, могут развиться гипогликемические состояние, сопровождающееся нарушением психики, потерей сознания, им противопоказаны виды труда, требующие высокой бдительности и постоянного напряженного внимания, обеспечивающие работы транспорта, подъемных механизмов и т. д. Кроме того, противопоказаны работы со значительным физическим напряжением: в горячих цехах, подземные, строительно-монтажные, ремонтные, аварийные работы и т. д. У таких больных утрата профессиональной трудоспособности позволяет отнести их к III группе инвалидности.

Из осложнений, резко влияющих на трудоспособность, следует указать на изменения органа зрения (катаракта и ретинопатия), поражение почек (стадия почечной недостаточности), нервной системы (энцефалопатия), проявления ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), поражение органов пищеварения (гастроэнтеропатия).

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОИ СИСТЕМЫ

Основные теоретические положения

Поражение гипофиза и гипоталамуса часто сопровождается снижением или полным выпадением тропных функций гипофиза, реже повышением ее, что сопровождается вторичной гипо- или гиперфункцией периферических эндокринных желез соответственно.

Гипоталамус и гипофиз — это строго координированная и соподчиненная система, она обеспечивает не только контроль за функцией желез внутренней секреции, но и за деятельностью внутренних органов. Причинами гипоталамо-гипофизарных расстройств могут быть кровоизлияния в головной мозг, опухоли его, аденомы гипофиза, васкулиты и т. д. Наиболее часто провоцируют заболевания гипоталамо-гипофизарной системы: перенесенные в детстве заболевания (инфекции, хронический тонзиллит, грипп, ревматизм); послеродовая травма; беременность; роды, ушибы и сотрясения головного мозга, психические травмы. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы при перечисленных состояниях может сопровождаться или недостаточным синтезом тропных гормонов, или их избыточной продукцией.

Выделяют следующие болезни, которые протекают с избыточным выбросом гормонов гипоталамо-гипофизарной системы — акромегалия, гигантизм, гиперпролактинемия, болезнь Иценко — Кушинга. Болезни с частичным или полным выпадением тропных гормонов гипофиза — дефицит соматотропного гормона, пангипопитуитаризм (болезнь Симмондса, болезнь Шиена).

Нарушение функции гипоталамуса, осуществляющего регуляцию и интеграцию обменных, трофических, эндокринных и других функций организма может обусловить значительный полиморфизм клинической картины заболевания. Необходимо помнить о том, что клинические симптомы, развивающиеся при поражении гипоталамо-гипофизарной системы, могут сопровождаться вегетативными кризами с нарушением уровня артериального давления, расстройствами со стороны внутренних органов, нарушений терморегуляции, двигательными расстройствами, обменно-эндокринными, трофическими, нервно-психическими отклонениями.

Жалобы и клинические проявления у различных больных будут неодинаковы в связи с большим или меньшим распространением патологического процесса в гипофизе или гипоталамусе. Они зависят также от скорости развития заболевания.

Нередко у больных можно обнаружить наличие пороков развития со стороны других органов и систем, обусловленных хромосомными аномалиями, например, приросшие мочки уха, изменение зрения, косоглазие, высокое нёбо, заячья губа, изменение конфигурации черепа, пороки сердца и т. д.

ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ И ГИПОФИЗАРНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ГОРМОНЫ

нейрогормоны	гипофизарный	периферический
Высвобождающий (релизинг)	Тормозящий (ингибитор)
соматолиберин СТГ-РГ	соматостатин СТГ-ингибитор	соматотропин, СТГ	Соматомедин ИПФ-1
кортиколиберин кортикотропин-РГ		кортикотропин АКТГ	кортизол
Тиролиберин ТРГ		Тиротропин ТТГ пролактин	тироксин, 3-ийодтиронин
люлиберин ЛГ-РГ		лютропин ЛГ фолитропин ФСГ	тестостерон эстрадиол прогестерон
фоллилиберин ФСГ-РГ
пролактолиберин ПРГ	пролактостатин ПИФ	пролактин ПРЛ
меланолиберин МРГ	меланостатин МИФ	меланотропин МСГ
Вазопрессин, окситоцин