1. Изучение мазка из чистой культуры Cl.tetani, окрашенного по Граму (зарисовать)
В поле зрения видны тонкие длинные грамположительные (в старых культурах грамотрицательные) прямые палочки с круглой спорой, превышающей диаметр палочки и расположенной терминально, придающей микробу вид барабанной палочки. У некоторых особей споры имеют вид колечек.
2. Изучение лабораторного диагноза столбняка по таблице (зарисовать)
Столбняк – острое заболевание человека, вызываемое Cl.tetani. Клостридии столбняка продуцирует экзотоксин, представленный двумя фракциями – тетаноспазмином и тетанолизином.
В некоторых случаях, несмотря на характерную клиническую картину, возникает необходимость микробиологического диагноза. Микробиологический диагноз используют для выделения чистой культуры палочки столбняка, а также для выявления столбнячного токсина в крови.
В соответствии с патогенезом заболевания возбудитель находится на месте проникновения, в ране. Исследованию подвергают кусочки ткани из раны, гной, турунды. Исследуют также перевязочный материал, кетгут, шелк и препараты для парентерального введения.
Основными методами лабораторного исследования являются:
- микроскопический
- биологический
- бактериологический
Микроскопический метод. Исследуемый материал, кроме жидкого, растирают в ступке со стерильным песком. Из подготовленного материала готовят мазки, красят по Граму. Обнаружение тонких, длинных грамположительных палочек позволяет поставить ориентировочный диагноз и проводить бактериологическое исследование.
Биологический метод. Исследование направлено на обнаружение токсина в исследуемом материале. Для этого исходный материал после растирания с песком заливают изотоническим раствором хлорида натрия и оставляют на 1 час для экстрагирования токсина. Полученный экстракт фильтруют и ставят реакцию нейтрализации. Часть фильтрата смешивают с антитоксической сывороткой, выдерживают смесь 1 час для нейтрализации и вводят двум мышам внутримышечно в бедро. Вторая пара мышей – контрольная, им вводят экстракт. За животными наблюдают. При наличии токсина симптомы столбняка у контрольных животных развиваются на вторые-третьи сутки в мышцах той стороны, куда введен материал. Сначала наблюдается ригидность хвоста, взъерошивание шерсти, быстро наступает паралич конечности, а затем и остальных мышц тела (восходящий столбняк). Животные погибают в позе тюленя (вытянутые задние лапки). Животные, которым введен материал с антитоксической сывороткой, остаются живыми.
Бактериологический метод. Часть исследуемого материала засевают в жидкие среды и на чашки с кровяным агаром. Посевы проводят в двойное число пробирок, один набор прогревают при 80 градусах 20 минут. Посевы инкубируют в анаэростате при 37 °. Через 2, 4, 6 и 10 дней пробирки просматривают, из культуры готовят мазки. При обнаружении типичных микробов делают высев на чашки с кровяным агаром для выделения чистой культуры. На поверхности кровяного агара столбнячные палочки образуют нежные прозрачные колонии, похожие на капельки росы, с зоной гемолиза. Колонии быстро разрастаются и образуют нежную сетчатую пленку, покрывающую всю чашку и плохо видимую невооруженным глазом. Культуру и колонии микроскопируют. При обнаружении бактерий, морфологически похожих на столбнячные, часть колонии пересевают на жидкую среду, изучая способность ее вырабатывать экзотоксин. Присутствие токсина в культуральной жидкости определяют в реакции нейтрализации на мышах или в РНГА.
3. Знакомство с препаратами для специфической диагностики, профилактики и лечения столбняка (записать в тетрадь)
Специфическая профилактика столбняка проводится путем активной иммунизации, как анатоксином, так и ассоциированными вакцинами. Полный курс вакцинации включает первичную вакцинацию и ревакцинации, проведенные в установленные сроки. Он создает у привитых людей надежную защиту против столбняка, обеспечивающую способность к быстрой (в течение нескольких дней) выработке антитоксина на повторное введение анатоксина. Вакцинация против столбняка проводится планово, в рамках прививок и экстренно. Для плановой вакцинации используют: адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-анатоксин), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин), адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину АКДС-вакцину), химическую сорбированную тифозно-паратифозно-столбнячную вакцину (TABTе-вакцину), химическую сорбированную брюшнотифозную вакцину с концентрированным секстанатоксином, адсорбированный секст-анатоксин. Полный курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом в 30–40 дней и ревакцинацией той же дозой через 6–12 месяцев и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание иммунитета против столбняка. Экстренную профилактику столбняка проводят при:
- травмах с нарушением целостности кожных и слизистых покровов
- обморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени
- внебольничных абортах
- родах вне медицинских учреждений
- гангрене или некрозе тканей, абсцессах
- укусах животных
- проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта
- плановых операциях на желудочно-кишечном тракте
Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют столбнячный анатоксин, противостолбнячный иммуноглобулин, сыворотку противостолбнячную очищенную, если нет иммуноглобулина. Выбор профилактических средств зависит от предшествующей плановой вакцинации пострадавших. Травмированным детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение полного курса прививок, независимо от срока последней прививки, специфическую профилактику против столбняка не проводят. Травмированным взрослым, имеющим документальное подтверждение полного курса прививок, до 5 лет после последней прививки, профилактику столбняка не проводят. Если же после последней прививки прошло более 5 лет, то таким лицам вводят подкожно 0,5 мл анатоксина.
Травмированным взрослым и детям, которым не проведен полный курс вакцинации и прошло не более 5 лет после вакцинации, вводят 0,5 мл анатоксина подкожно. Если прошло более 5 лет, то вводят 1,0 мл анатоксина подкожно и 250 МЕ противостолбнячной сыворотки подкожно.
Непривитым детям с 5- месячного возраста и взрослым вводят 1,0 мл анатоксина и 250 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина или 300 МЕ противостолбнячной сыворотки.
Если курс вакцинации документально не подтвержден, то детям от 5 месяцев, подросткам и военнослужащим вводят анатоксин, а всем остальным вводят 1,0 мл анатоксина и 250 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина или 300 МЕ противостолбнячной сыворотки.
При введении антител предпочтение отдают противостолбнячному иммуноглобулину, потому что он не дает аллергических реакций, представляет собой единственный препарат для профилактики столбняка у людей с повышенной чувствительностью к лошадиному белку. Кроме того, введение одной дозы иммуноглобулина обеспечивает защитный уровень антитоксина в крови на протяжении 3 не-
дель.
Столбнячный анатоксин. Адсорбированный столбнячный анатоксин представляет собой очищенный от балластных белков столбнячный токсин, обезвреженный формалином и теплом и сорбированный на гидроокиси алюминия. Препарат содержит в 1 мл 20 антигенных единиц связывания. В качестве консерванта используют мертиолят или фенол. Столбнячный анатоксин используют для активной иммунизации против столбняка, формируется антитоксический иммунитет.
Противостолбнячная сыворотка. С лечебной целью противостолбнячную сыворотку вводят больным в максимально ранние сроки от начала болезни в дозе 10.000-20.000 МЕ. Сыворотку вводят внутривенно или в спинномозговой канал после определения индивидуальной чувствительности к лошадиному белку. При положительной внутрикожной пробе вместо сыворотки вводят иммуноглобулин противостолбнячный. Сыворотка противостолбнячная очищенная, концентрированная представляет собой сыворотку лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенную и концентрированную методом пептического переваривания, содержащую специфические иммуноглобулины-антитоксины в концентрации 3000 МЕ/мл. Противостолбнячная сыворотка используется для лечения и экстренной профилактики столбняка, создает пассивный антитоксический иммунитет.
Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный. Иммуноглобулин противостолбнячный представляет собой раствор (10-16%) гамма-глобулиновой фракции крови доноров, вакцинированных очищенным столбнячным анатоксином. Используется для экстренной профилактики столбняка, в необходимых случаях может быть применен для лечения.
