Ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной (эпифизарный) остеопороз, выявляющийся уже в первые недели развития суставной патологии. Наряду с ним или даже раньше наблюдается атрофия субхондральной пограничной пластинки и размытая структура костной ткани эпифиза. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. В ранней стадии РА на рентгенограмме видны уплотнение и утолщение периартикулярных тканей, что обусловлено экссудативно-пролиферативными процессами. При наличии выпота в суставную полость контуры и структура сустава становятся нечеткими. Далее вследствие разрушения суставного хряща суживается суставная щель, которая в дальнейшем может совсем исчезать.
Наиболее характерным для РА является образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью - паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при РА имеют нечеткие края.
Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых суставов (головки V плюсневых костей). Далее эрозии появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
В толще эпифизов обнаруживаются микрокисты различных размеров. Иногда (при быстропрогрессирующем или длительном течении РА) на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма). При значительных разрушениях суставов образуется анкилоз. Раньше всего анкилозируются мелкие суставы запястья, сливаясь в единый костный блок.
Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону. В тазобедренных суставах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе, одновременно происходит эрозирование головки бедренной кости с частичным разрушением. В 25% случаев образуется протрузия вертлужной впадины.
Некоторые особые клинические варианты РА
Синдром Фелти. Синдром Фелти, названный по имени автора, описавшего его в 1924г., включает хронический артрит, спленомегалию и лейкопению. Синдром встречается у 1% больных РА, преимущественно женщин.
Серонегативный РА. При строгом подходе к диагнозу РА оказывается, что у 20% больных РФ не выявляется. Этот вариант РА трактуется как серонегативный и имеет существенные отличия от серопозитивного РА.
В первую очередь это касается эволюции суставного синдрома. Серонегативный РА, как правило, начинается более остро, причем в 13% случаев сопровождается лихорадкой гектического типа с суточными колебаниями в 3-4°С, ознобами, быстрым снижением массы тела, амиотрофией, лимфаденопатией, анемией.
Первыми в патологический процесс вовлекаются лучезапястные и коленные суставы, но в течение последующих 6 месяцев происходит генерализация процесса. Отличительной чертой серонегативного РА является преимущественная локализация процесса в суставах запястья с быстрым развитием в них деструктивных изменений со значительным нарушением функции.
В развернутой стадии болезни количество пораженных суставов не отличается от серопозитивного варианта РА, но длительность утренней скованности, как правило, вдвое меньше.
Наиболее демонстративны рентгенологические данные, составляющие одну из главных отличительных особенностей серонегативного РА - несоответствие между тяжелым поражением суставов запястья (с образованием анкилозов) и «скромными» изменениями мелких суставов кистей (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей).
В крупных суставах преобладают фиброзные изменения, что способствует частому развитию контрактур локтевых и коленных суставов. Для серонегативного РА характерно раннее и тяжелое поражение тазобедренных суставов, нередкое развитие ишемического некроза головки бедренной кости, который встречается в 10 раз чаще, чем у больных серопозитивным РА.
Иммунологической особенностью этой формы РА является более высокий уровень IgA в крови, который коррелирует с уровнем ЦИК.
