Потребность в энергии и основных нутриентах

Очень важным является обеспечение недоношенного ребенка белком — основным пластическим материалом, потребность в белке — 2,25-4,0 г/кг в сутки Причем вначале белок назначается из расчета 2,5-3,0 г/кг фактической массы (ФМ) С конца 1 мес, при хорошей пе-

реносимости — 2,5-3,0 г/кг на приблизительно долженствующую мае-су(ПДМ).

ПДМ = ФМ + 20% от ФМ

При вскармливании адаптированными смесями количество белка увеличивается до 3,0-3,5 г/кг ФМ, а затем — на ПДМ.

Увеличение белка более 4,0 г/кг в сутки ведет к уменьшению усвоения азота, возникновению угрозы повреждения эпителия почечных канальцев и возможного токсического воздействия его на мозговую ткань.

Основным источником энергии для недоношенных является жир' потребность в жире составляет от 5,0 до 7,0 г/кг в сутки и не зависит от вида вскармливания. Необходимо помнить, что у недоношенных детей снижена толерантность к жиру, отмечаются значительные нарушения всасывания и усвоения его. Расчет жира проводится на фактическую массу тела.

Наряду с жирами поставщиками энергии и обязательной составной частью всех тканей являются углеводы. Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка должно составлять от 10 до 14 г/кг в сутки при всех видах вскармливания. Расчет углеводов проводится на долженствующую массу тела.

Суточная потребность в калориях исчисляется следующим образом. Ребенку к 10-14 дню жизни необходимо 100-120 ккал/кг, в 1 мес — 135-140 ккал/кг в сутки. С 2-месячного возраста расчет проводится с учетом массы при рождении. Детям, родившимся с массой более 1500 г, калорийность должна составлять 130-135 ккал/кг в сутки. При массе тела при рождении 1000-1500 г до 3-месячного возраста калорийность должна составлять 140 ккал/кг, а с 4—5 мес — 130 ккал/кг в сутки. При этом учитывается общее состояние ребенка, способность его усваивать пищу, интенсивность нарастания массы тела.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей обладает рядом особенностей, которые необходимо учитывать при назначении питания. Для пищеварительной системы недоношенного ребенка характерна относительная незрелость, отсутствие или снижение сосательного и глотательного рефлексов, емкость желудка мала, различные отделы пищеварительной системы недостаточно дифференцированы, эвакуация содержимого из них замедлена.

Секреция желудочного сока снижена, кислотность приближена к нейтральной, активность желудочных (пепсин, гастрин), панкреатических (амилаза, трипсин, липаза) и кишечных (лактаза, энтерокиназа, щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза) ферментов также снижена.

Энзимы, принимающие участие в жировом метаболизме (желчные кислоты) сформированы недостаточно, в связи с чем у недоношенных часто бывает стеаторея. Перистальтика кишечника замедлена и нерегулярна. У ²/₃ детей имеется дефицит бифидобактерий и носительство условно-патогенной флоры.

Состав молока матерей недоношенных детей значительно отличается от такового у женщин после родов в срок. При преждевременных родах в первые дни недели лактации женское молоко содержит:

• больше белка (19 г/л), удовлетворяя повышенную потребность в
этом ингредиенте,

• меньше жира, что соответствует недостаточно зрелой липолитичес-
кой функции;

• содержание лактозы несколько ниже, но больше фукозы, усилива
ющей бифидогенную активность;

• значительно больше натрия, железа, йода, цинка.

Высокая скорость роста, высокий уровень основного обмена у недоношенного ребенка могут быть удовлетворены грудным молоком матери обычно в течение 4-6 нед жизни, затем замедляются прибавки в массе тела, развиваются гипопротеинемия, гипонатриемия, витамин-О-де-фицитный рахит и остеопения маловесных детей, дефицит меди, цинка, магния, фолиевой кислоты и некоторые другие виды витаминодефици-тов.

Для дополнительной адаптации, сохранения преимуществ и защитных свойств естественного вскармливания недоношенного ребенка предложен ряд «обогатителей» (фортификаторов) грудного молока (белковых, белково-минеральных и витаминных). Фортификаторы добавляют в нативное, сцеженное или подвергнутое тепловой обработке грудное молоко, достигая запланированного изменения его состава (лактоинженерия). В России представлены следующие пищевые добавки такого рода: «Энфамил-фортификатор», «Симилак-фортификатор», «Пре-Семп-фортификатор» и «Хумана-О-ГА».

Коррекция грудного молока по белковому компоненту приводит к улучшению физического и нервно-психического развития ребенка. Модификация минерального состава женского молока обеспечивает улучшение минерализации костной ткани и препятствует развитию рахита недоношенных. Витаминные добавки «фортификаторы» предупреждают развитие витаминодефицитов.

При отсутствии «фортификаторов» необходимо назначать препара-1ы кальция и фосфора матери или ребенку в первом и втором полугодии курсами в течение 3 нед глицерофосфат кальция по 0,05 2-3 р;на и день, глюконат кальция 0,15-0,25 2-3 раза в день.

Недоношенные дети нуждаются также в дополнительном введении витаминов А, Е, группы В, фолиевой кислоты, которые могут быть назначены матери или ребенку.

При отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка материнским молоком, при наличии противопоказаний для грудного вскармливания или недостаточной питательной ценности донорского молока лучшей альтернативой является искусственное вскармливание с использованием специализированных адаптированных смесей для преждевременно родившихся детей, либо смесей на основе полного гидролиза белка.

Современные адаптированные смеси для вскармливания недоношенных детей должны обладать следующими свойствами:

• гиперкалорийность (до 80 ккал в 100 мл смеси) по сравнению со
стандартными для доношенных;

• повышенное содержание белкового компонента (до 3,0 г на 100 мл
смеси);

• пониженное содержание лактозы (У2~²/з общего количества угле
водов);

• обязательное добавление таурина;

• высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот (линоле-
вой, линоленовой) и легкоусваиваемых среднецепочечных триглицери-
дов;

• включение в состав карнитина, инозитола;

• улучшенный минеральный состав;

• невысокая осмолярность;

• возможно включение нуклеотидов.

Наиболее распространенными в России смесями для вскармливания недоношенных детей являются- «Пре-НАН», «Энфалак», «Фрисопре», «Пре-Хумана-О», «Пре-Нутрилон», «Пре-Нутрилак», «Агу-ММ». Калорийность этих смесей составляет 75-80 ккал/100 мл продукта. В последние годы смеси для недоношенных дополнительно обогащаются селеном и содержат в своем составе длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты. Они являются предшественниками простаглан-динов, тромбоксана, лейкотриенов, входят в состав фосфолипидов мозга и сетчатки глаза. Наличие длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой и докозагексаеновой) в смеси особенно важно для недоношенных детей, так как в отличие от доношенных, у этих детей снижено депо и нарушен синтез длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот из их предшественников — линолевой и а-линоленовой жирных кислот, что приводит к снижению умственных способностей и остроты зрения, нарушению иммунорегуляции. Века-

рмливание специализированными смесями для недоношенных рекомендуется до достижения ребенком массы 4-5 кг с последующим переводом на адаптированные смеси для доношенных детей: «HAH», «HAH кисломолочный», «Пилтти», «Бона», «Нутрилон», «Хумана», «Сими-лак» и др. (табл. 3-13).

Таблица 3-13. Химический состав смесей для недоношенных и маловесных детей (на 100 мл)

Название	Страна/ фирма	Химический состав (г/100 мл готовой смеси)
Белки	Жиры	Углеводы	Лактоза	Калорийность
«ПреНан»	Швейцария/ Нестле	2,0	3,6	7,5	6,0	70,0
«Пре-Нутрилак»	Россия/ Нутритек	1,8	3,5	7,3		67,9
«Пре-Туттели»	Финляндия/ Валио	2,0	4,2	7,2		75,4
«Фрисопре»	Голландия/ Фризленд	1,9	4,0	7,9	6,0	75,0
«Хумана 0»	Германия/ Хумана	2,0	3,8	8,2	5,9	75,0
«Хумана ГА-0»	Германия/ Хумана	2,0	4,0	7,7	5,5	75,0
«Энфалак»	США/ Мид Джонсон	2,0	3,4	7,4	3,7	67,0

Наиболее часто недоношенным детям после выписки из стационара назначается 7-8 разовое кормление. При глубокой недоношенности количество приемов пищи может быть увеличено до 9-10 раз в сутки. При массе тела 3,5-4 кг (в возрасте 2-3 мес) можно рекомендовать 6-разо-вое питание; ночной перерыв необязателен, т. к. сосание груди стимулирует лактацию у матери

Важно в питании недоношенных детей предусмотреть использование соков как источника витаминов и минеральных веществ. Овощные и фруктовые соки назначают индивидуально и в постепенно возрастающей дозировке Яблочный, лимонный соки можно начинать давать с 3 мес, начиная с 3-5 капель 1 раз в день, доводя постепенно до 1 чайной ложке 2-3 раза в день. В 4 мес ребенок может получать 20 мл сока, п 5 мес — 30-40 мл и к 1 году до 100 мл. Яблочное пюре, термически обработанное можно давать с 4 мес, начиная с ⁴/₂ чайной ложки, доводя до

30-50 г к 6 мес и до 100 г к 1 году. С 5 мес осторожно вводится яичный желток (с Vs части желтка до целого 1 раз в 2-3 дня).

Прикорм недоношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, начинают вводить с 5 мес, на искусственном — с 4-4,5 мес. Первый прикорм целесообразно назначить в виде овощного пюре. Второй прикорм вводится в 5,5-6 мес в виде каши (овсяной, гречневой, манной) и третий в 7-7,5 мес в виде цельного молока или кефира с протертым творогом. Мясной фарш дают ребенку с 6,5-7 мес, начиная с 5 г, количество его доводят до 20-30 г к 8 мес; к 10 мес фарш заменяют фрикадельками и к 12 мес — паровой котлетой (100 г). Несколько раньше — с 5,5 мес — можно рекомендовать протертую вареную печень (с 5-10 г. 2-3 раза в неделю до 20-30 г.), если ребенок ее переносит.

При использовании в питании недоношенных детей современных адаптированных смесей, обогащенных витаминами и микроэлементами, в том числе и витамином D, не требуется дополнительного введения витаминов и минеральных веществ.

Расчеты питания недоношенным детям необходимо проводить ежемесячно, а при гипотрофии — каждые 2 нед с проведением коррекции. Количество пищи, необходимое недоношенному ребенку в сутки после 10-го дня жизни рассчитывается как доношенному, в зависимости от массы тела.