Фамилия Имя
Группа____________________ Детский сад №
Класс Школа №
Уважаемые родители!
Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты. В зависимости от характера ответа вам следует подчеркнуть да или нет.
| Вопросы | Ответы | |
| Бывают ли юловные боли (беспричинные, | Да | Нет |
| при волнении) | ||
| Бывают ли слезливость, ночные страхи, | Да | Нет |
| колебания настроения | ||
| Бывает ли слабость, утомляемость после занятий | Да | Нет |
| Бывает ли нарушение сна (плохое засыпание, | ||
| чуткий сон, ночное недержание мочи, | Да | Нет |
| трудное пробуждение по утрам) | ||
| Возникают ли при волнении повышенная | Да | Нет |
| потливость или красные пятна | ||
| Бывают ли головокружения, неустойчивость | Да | Нет |
| при перемене положения тела | ||
| Бывают ли обмороки | Да | Нет |
| Бывает ли двигательная расторможенность | Да | Нет |
| Бывают ли навязчивые движения (заикается, | ||
| часто мигает, сосет палец, теребит волосы, одежду, | Да | Нет |
| грызет ногти) | ||
| Бывают ли боли, неприятные ощущения | Да | Нет |
| в сердце,сердцебиения, перебои | ||
| Отмечалось ли когда-либо повышение АД | Да | Нет |
| Бывает ли часто (4 и более раз в году) насморк | Да | Нет |
| Бывает ли часто (4 и более раз в году) кашель | Да | Нет |
| Бывает ли часто (4 и более раз в году) потеря голоса | Да | Нет |
| Бывают ли боли в животе | Да | Нет |
| Бывают ли боли в животе после приема пищи | Да | Нет |
| Бывают ли боли в животе до еды | Да | Нет |
| Бывает ли тошнота, отрыжка, изжога | Да | Нет |
| Бывают ли нарушения стула (поносы, запоры) | Да | Нет |
| Заболевания желудка, печени, кишечника | Да | Нет |
| (дизентерия, болезнь Боткина) | ||
| Бывают ли боли в пояснице | Да | Нет |
| Бывают ли когда-нибудь боли при мочеиспусканиях | Да | Нет |
| Бывают ли реакции на какую-нибудь пищу, запахи, | ||
| цветы, пыль, лекарства (сыпь, отеки, затруднение | Да | Нет |
| дыхания) | ||
| Бывает ли реакция на прививки (сыпь, отеки, | Да | Нет |
| затруднение дыхания) | ||
| Бывают ли проявления диатеза (шелушение, | Да | Нет |
| экзема, покраснение кожи) |
Подпись лица, заполнявшего анкету (родителей)
Заключение (графы заполняют средние медицинские работники дошкольных образовательных и общеобразовательных учреждений)
| Оцениваемый параметр | Номера пунктов анкеты |
| Нервная система | 1-9 |
| ССС | 10,11 |
| Дыхательная система | 12 14 |
| Пищеварительная система | 15-20 |
| Мочевыделительная система | 21,22 |
| Адлер! ичес кое состояние | 23-25 |
Подпись врача_
медицинской сестры_
_Да1а_
