от "__" __________ года
1. ___________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения __________________________________________________
(наименование лечебно - профилактического учреждения, юридический адрес)
3. Заключительный диагноз _____________________________________________________
4. Наименование организации ___________________________________________________
(полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства ______________________________________
6. Профессия, должность _______________________________________________________
7. Общий стаж работы _________________________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии _____________________________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов _____________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")
____________
10. Дата начала расследования _________________________________________________
Комиссией в составе председателя _______________________________________________
(Ф.И.О., должность)
и членов комиссии
____________
(Ф.И.О., должность)
проведено расследование случая профессионального заболевания ______________
(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
_____________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления __________________________________________________________________
13. Сведения о трудоспособности _____________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико- социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _______________________________________________
15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для установления профессионального заболевания ___________________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе ________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях: _______________
(дается полное описание конкретных фактов несоблюдения технологических регламентов, производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода из строя защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии; несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего инструментария; неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствия мер и средств спасательного характера, приводятся сведения из санитарно – гигиенической характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ ____________
_______________
(указывается количественная и качественная характеристика вредных производственных факторов в соответствии с требованиями гигиенических критериев оценки и классификации условий труда по показателю вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
____________
20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате
____________________________________________.
(указываются конкретные обстоятельства и условия)
Непосредственной причиной заболевания послужило _______________________________
(указывается конкретный вредный производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
______________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:
_____________
23. Прилагаемые материалы расследования
______________________________________________________________
24. Подписи членов комиссии:
Ф.И.О., дата М.П.
Приложение 30
