Лекции.Орг


Поиск:




Акт о случае профессионального заболевания




от "__" __________ года

 

1. ___________

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения __________________________________________________

(наименование лечебно - профилактического учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз _____________________________________________________

4. Наименование организации ___________________________________________________

(полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства ______________________________________

6. Профессия, должность _______________________________________________________

7. Общий стаж работы _________________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии _____________________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов _____________________________________________________

(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")

____________

10. Дата начала расследования _________________________________________________

 

Комиссией в составе председателя _______________________________________________

(Ф.И.О., должность)

и членов комиссии

____________

(Ф.И.О., должность)

 

проведено расследование случая профессионального заболевания ______________

(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания

_____________

(заполняется при остром профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления __________________________________________________________________

13. Сведения о трудоспособности _____________________________________________

(трудоспособен на своей работе, утратил трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико- социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) _______________________________________________

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для установления профессионального заболевания ___________________

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе ________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях: _______________

(дается полное описание конкретных фактов несоблюдения технологических регламентов, производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего инструментария; нарушения режима труда, аварийной ситуации, выхода из строя защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии; несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего инструментария; неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствия мер и средств спасательного характера, приводятся сведения из санитарно – гигиенической характеристики условий труда работника и других документов)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ ____________

_______________

(указывается количественная и качественная характеристика вредных производственных факторов в соответствии с требованиями гигиенических критериев оценки и классификации условий труда по показателю вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование

____________

20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате

____________________________________________.

(указываются конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило _______________________________

(указывается конкретный вредный производственный фактор)

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов:

______________

(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:

_____________

23. Прилагаемые материалы расследования

______________________________________________________________

24. Подписи членов комиссии:

Ф.И.О., дата М.П.

 


Приложение 30





Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2016-11-12; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 706 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

В моем словаре нет слова «невозможно». © Наполеон Бонапарт
==> читать все изречения...

592 - | 548 -


© 2015-2024 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.011 с.