______ №___ _
дата
о проведенной проверке в цехе (отделе) № __ состояния пожарной безопасности, техники безопасности, промышленной санитарии и культуры производства
Основание: __________________________________
Составлен комиссией в составе: ______ _ ___________________
В присутствии____________________________
Результаты проверки
| №№ п.п. | Проверяемые объекты | Оценка |
| Соблюдение требований пожарной безопасности | ||
| Состояние вентиляционных систем, подъемно-транспортных средств, объектов котлонадзора и электрооборудования | ||
| Состояние хранения материалов (в т. ч. ЛВЖ и ГЖ), заготовок, деталей, оснащения, инструмента (вне рабочих мест) | ||
| Состояние чистоты и культуры рабочих мест | ||
| Состояние полов, проходов, проездов, стен, потолков» колонн, перегородок | ||
| Состояние санитарно-бытовых помещений (душевые, гардеробные и умывальные помещения) | ||
| Состояние наглядной агитации, окраска и художественно-декоративное оформление помещений, фасадов | ||
| Ведение журнала I и II ступени трехступенчатого контроля | ||
| Состояние территории, закрепленной за цехом | ||
| Устранение замечаний комиссии предыдущих проверок | ||
| Цех принят на оценку |
Замечания комиссии:
____________________________________________________________
Примечания
1. Замечания одновременно вносятся в журнал комиссии 2-й ступени цеха (отдела);
2. При обнаружении грубых недочетов, которые могут привести к тяжелым последствиям (как-то: пожар, травма и пр.) цех (отдел) комиссией не принимается, о чем указывается после изложения замечаний. В этом случае цеху выставляется неудовлетворительная оценка.
Подписи членов комиссии:
ОЗНАКОМЛЕН:
Начальник цеха или его заместитель
Приложение 4
Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов
Выдан "__" _______200_ г.
Действителен до "__" _______200_ г.
1. Руководителю работ________________________________
(Ф. И. О., должность)
2. На выполнение работ_______________________________
(наименование работ, место, условия их выполнения)
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. До начала, производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № пп | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
Начало работ в ___ час.___ мин. ___ 200_ г.
Окончание работ в ___ час.___ мин. ___ 200_ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие мероприятия:
| № пп | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
6. Состав исполнителей работ
| Фамилия, Имя, Отчество | Квалификация, группа по ТБ | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел | У условиями работ ознакомлен |
| и т.д. |
7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя организации,
__________________________________
Ф. И. О., должность, подпись)
8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы
______________________________________________________________
(должность, Ф. И. О., подпись уполномоченного представителя действующего предприятия или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. Разрешаю приступить к выполнению работ________________________________________
(Ф. И. О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до __________________________.
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ __________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________
(дата, подпись)
Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).
Приложение 5
Приложение к Рекомендациям по организации работы службы охраны труда в организации, утвержденным постановлением Минтруда России от 8 февраля 2000 г. N 14
