Исследование органов дыхания

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

ФИО больного: П. С. П.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

 

Гипертоническая болезнь II стадия, Достигнутая степень АГ 3.

Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4. (очень высокий).

 

Куратор: студентка 5 курса

18 группы

Лечебного факультета

Пименова Маргарита Олеговна

 

 

Паспортные данные:

ФИО: П. С. П.

Возраст: 72 года

Профессия: пенсионерка

Домашний адрес: г. Саратов

Дата поступления в клинику: 20.07.16

Жалобы

На головные боли в затылочной, теменной, лобной области, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся приемом энапа, в покое. Беспокоит тяжесть в височном и лобном отделе головы, возникающую в вечернее время или при волнении. Жалуется на периодические головокружения, сопровождающиеся нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» перед глазами и шумом в ушах.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились головные боли, тупые, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, а также после физической нагрузки, боли купировались самостоятельно; головокружение, сопровождающееся рвотой; повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. За медицинской помощью обратилась в больницу, прошла курс лечения и была выписана с диагнозом: гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, 3 риск. Больная была поставлена на диспансерный учет у терапевта, были назначены следующие препараты: эналаприл, индапамид, эгилок. Лечение получала нерегулярно, при улучшении состояния прекращала приём лекарств. С 2005-2007 годы отмечала периодическое повышение артериального давления да 150/100 мм.рт.ст., которые купировала приемом энапа. 20 июля 2016 года у больной после психо-эмоциональной нагрузки наступило ухудшение состояния: появилась пульсирующая головная боль в затылочной и теменной области головы, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилась тошнота, рвота, появилось нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст. Вызвала врача на дом, было дано направление на госпитализацию. За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния - головные боли, головокружение отсутствуют, нарушение зрения, шум в ушах - уменьшились, АД снизилось до 140/90 мм.рт.ст.

Anamnesis vitae

Родилась в г. Саратове. Социальный анамнез: родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Профессиональный анамнез: Работала экономистом.. С 55 лет на пенсии.

Питание регулярное, режим соблюдается.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Беременностей 1, родов 1. Менопауза с 45 лет, климактерический период без особенностей.

Перенесенные заболевания: Корь, скарлатина, коклюш, ОРВИ, ангина, ревматизм.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Хронические интоксикации: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

 

Status praesens communis

Общий осмотр

Общее состояние больной: относительно удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип.

Температура тела: 36,6ºС.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, телеангиэктазии, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – женское.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые розового цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Исследование опорно-двигательного аппарата

При осмотре отмечается увеличение в объеме тазобедренных суставов, конфигурация других суставов не нарушена. Дефигурации, деформации суставов не выявлены. Кожа над суставами не изменена. Мышечная система развита нормально, атрофии, гипертрофии мышц нет. Деформация суставов, искривление костей не наблюдается. При поверхностной пальпации кожная температура над поверхностью суставов не изменена.

Наблюдается ограничение объема активных и пассивных движений в правом и левом тазобедренных суставах, при внутренней и наружной ротации.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия.

Верхние границы легких

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек	4 см	4 см
Ширина полей Кренига	5 см	5 см

Нижние границы легких

Линии	Справа	Слева
Парастернальная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Переднеаксиллярная	7 межреберье	7 межреберье
Среднеаксиллярная	8 межреберье	8 межреберье
Заднеаксиллярная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Паравертебральная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 см	-
Среднеаксиллярная	6 см	6 см
Лопаточная	5 см	5 см

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.