Особого рассмотрения заслуживают проблемы эвтаназии. Термин эвтаназия имеется в тексте ст. 71 «Клятва врача» Федерального закона РФ № 323-ФЗ, где, в частности, определено, что, получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, врач торжественно клянется «проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии». В силу ст. 45 Федерального закона РФ № 323-ФЗ медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.
Эвтаназия – слово греческого происхождения: eu – на русском языке означает хороший, thanatos – смерть. Впервые использовал этот термин Ф. Бекон (1561-1626) для обозначения легкой или счастливой смерти. В биоэтике этот термин преимущественно понимается как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле уполномоченных им близких. Есть и другие определения эвтаназии, которые формулируются, в частности, в теологической литературе: «Эвтаназия – это преднамеренное убийство человека, жизнь которого признается недостойной продолжения, посредством совершения или отказа совершить определенное действие» (Уайатт Д., 2003). На протяжении истории отношение к таким действиям было изменчивым. Для многих первобытных обществ было нормой умерщвлять стариков. В древнегреческой Спарте болезненных младенцев сбрасывали в пропасть, в древнем Риме оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей без их согласия. Запрет на применение смертельных средств, известный нам из Клятвы Гиппократа, отражал традиции последователей немногочисленного врачебного братства, берущего начало от врача с острова Кос Гиппократа.
Ранние христиане (IV-V в. н.э.) перед лицом боли и смерти следовали завету Христа: «Не моя воля, но Твоя да будет». В Средневековье резко выступал против эвтаназии и самоубийств философ-схоласт Фома Аквинский (1225-1274). Вплоть до эпохи Возрождения и Просвещения эти взгляды никем не оспаривались. И лишь Френсис Бэкон провозгласил профессиональным долгом врачей в отношении неизлечимых больных эвтаназию, как облегчение мук умирания. В труде «О достоинстве и приумножении наук» (1623) он писал, что даже тогда, когда нет никакой надежды на спасение больного, долг врача – в облегчении страданий умирающего: «… эта эвтаназия … уже сама по себе является …счастьем». В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой. Лишь около ста лет назад в Англии и США начинает дискутироваться вопрос о том, чтобы безнадежно и болезненно страдающий пациент смог обратиться к врачу с просьбой ускорить смерть.
В России видный юрист А.Ф. Кони считал допустимой эвтаназию при условии настойчивой просьбы больного, невозможности облегчить страдания иными средствами, единогласном подтверждении этой безысходности коллегией врачей и уведомлении прокуратуры. В Германии в русле идей «расовой гигиены», «жизни, не стоящей того, чтобы жить» теоретически обосновывалась насильственная эвтаназия. В 1939-1941 годах на основании приказа Гитлера в принудительном порядке в переоборудованных из больниц «заведениях эвтаназии» были умерщвлены (в основном в газовых камерах) около 275 тысяч немцев – душевнобольных, стариков и детей с тяжелыми уродствами. Эти злоупотребления были осуждены после Второй мировой войны, и общественное мнение стало резко отвергать эвтаназию.
В последней трети XX в. тема эвтаназии становится вновь актуальной, во-первых, потому, что применение в медицине новых медицинских технологий жизнеподдерживающего лечения сделало массовыми ситуации выбора, продолжать ли это лечение, исходя из блага и меньшего зла для пациента. Во-вторых, в медицинской этике и медицинском праве важной стала категория права умереть с достоинством.
Термин эвтаназия требует детализации, поскольку объединяет разные ее формы. Различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эвтаназия – это прямые действия, направленные на умерщвление пациента, например, путем введения ему смертельной дозы медикамента. Пассивная эвтаназия – это отказ от применения таких методов лечения у неизлечимого больного, которые лишь удлиняют период умирания, как правило, снижая качество его оставшейся жизни, например, отключение жизнеподдерживающей аппаратуры от пациента.
Как активная, так и пассивная эвтаназия может быть добровольной, (т.е. применяемой на основе просьбы и информированного согласия самого пациента или на основе опекунского решения, если пациент некомпетентен) и недобровольной. Особой разновидностью активной и недобровольной эвтаназии может считаться принудительная эвтаназия (т.е. осуществляемая при осведомленности и без согласия со стороны компетентного пациента).
При анализе отказа от лечения есть разница в ситуации, когда прекращается уже начатое лечение и ситуации, когда принимается решение не начинать лечения в силу его бесполезности. Моральное бремя в первой ситуации для врача более тяжко, т.к. здесь врач как бы нарушает обязательство не умерщвлять, что возможно, во втором – обязательство спасти, что невозможно. Если с некоторыми обстоятельствами отказа от лечения приходится мириться как с неизбежным злом (врожденное уродство несовместимое с жизнью), то против активной эвтаназии выдвигаются сильные аргументы осуждения. В подавляющем большинстве стран она запрещена законом, как в России. Однако, в отдельных странах (Голландии, Дании) активная эвтаназия узаконена. Э. Сгречча, В. Тамбоне (2002) замечают, что голландский закон не легализирует эвтаназию, но депенализирует ее, освобождая от уголовной ответственности врача, который на основании ряда хорошо разработанных показателей, принимает решение прервать жизнь пациента. Однако это не меняет сути такого рода поведения, которое остается совершенно недопустимым с этической точки зрения и которое открывает путь другим формам эвтаназии, в том числе и недобровольной. Авторы отмечают, что помимо голландского закона известен также закон, одобренный парламентом австралийского штата Северная Территория в мае 1995 г. Этот закон, названный «Права заключительного третьего акта» и вступивший в действие 1 июля 1996 г., стал первым законом в мире, который в наши дни одобряет эвтаназию, рассматривая ее при определенных условиях, как гражданское право. Бурные дебаты, разразившиеся в Австралии в связи с этим законом, привели к одобрению другого закона на федеральном уровне (утвержденного верхней палатой федерального парламента 24 марта 1997 г.), который отменил закон, принятый Северной Территорией.
Наиболее часто приводимые аргументы за эвтаназию следующие: а) человеку должно быть предоставлено право самоопределения, в том числе – право прекращения своей жизни; б) человек должен быть защищен от жестокого, негуманного лечения, от медицины, неспособной решать проблемы умирающего больного; в) неизлечимый больной имеет право настаивать на эвтаназии с целью избавления своих близких от душевных мук; г) «экономический аргумент» – общественные ресурсы, затрачиваемые на помощь безнадежным больным, рациональнее направить в другие секторы здравоохранения.
Противники эвтаназии критикуют эти аргументы. Так, «экономический» аргумент слишком напоминает о фашистской практике избавления от «лишних людей», которая имела место наряду с мероприятиями по расовой гигиене в нацистской Германии, о чем уже говорилось. Аргументы против эвтаназии состоят в следующем: а) эвтаназия фактически отрицает высшую ценность – святость человеческой жизни; б) эвтаназия недопустима ввиду возможности диагностических и прогностических ошибок; в) эвтаназия недопустима ввиду опасности злоупотреблений; г) легализация эвтаназии приведет к окончательной утрате критерия допустимого и недопустимого в медицине; д) альтернативой эвтаназии является современная паллиативная медицина.
В острых дискуссиях, посвященных эвтаназии, как сторонники, так и противники ее проведения, как правило, не подвергают сомнению тот факт, что осуществление эвтаназии – это обязанность медицинских работников. Вместе с тем обременение медицинских работников моральным долгом осуществления эвтаназии, а, следовательно, и моральной ответственностью за нее не является столь очевидным, поскольку в прямолинейной аргументации эвтаназии как обязанности врача не учитывается несколько существенных обстоятельств.
При таком подходе, во-первых, теряется широкий общественный контекст эвтаназии, присутствующий на этапах выявления и обсуждения проблемы и отсутствующий на этапе ее конкретного решения (осуществления эвтаназии).
Во-вторых, не учитывается профессиональное мировоззрение медицинских работников, их биоэтическое сознание, установки и ценностные ориентации, для которых характерно признание приоритета интересов пациента, забота о его здоровье и спасении жизни. Это находит свое отражение в «Клятве врача» и законодательном запрете осуществления эвтаназии медицинским работникам.
В-третьих, для осуществления эвтаназии, на наш взгляд, специальные знания в области медицины не требуются, как и при приведении в исполнение приговора о смертной казни. Отключение аппаратов, обеспечивающих поддержание жизненных функций, является больше технической задачей, чем медицинской.
В этой связи для содержательной дискуссии об эвтаназии необходимо соблюдать следующие предпосылки:
- эвтаназия – это социальная, а не медицинская проблема;
- эвтаназия не входит в компетенцию медицинских работников, поскольку для ее осуществления не требуются специальные знания в области медицины.
- эвтаназия противоречит мировоззрению медицинских работников, их биоэтическому сознанию, установкам и ценностным ориентациям;
- медицинским работникам в соответствии с российским законодательством запрещается осуществление эвтаназии.
В этой связи заслуживает внимания суждение Л.Р. Грэхэма (1991) о том, что за всеми философскими и медицинскими вопросами, обсуждавшимися в связи с проблемами биоэтики, стоит один практический и политический вопрос: кто должен решать, что можно, а что нельзя делать при проведении биомедицинских исследований? Поэтому, если вопрос о проведении эвтаназии будет решен обществом положительно, то государство должно взять на себя реализацию властной функции – принятия решения о проведении эвтаназии в судебном порядке и определения круга лиц ее осуществляющих, исключая из него медицинских работников.
Библиографический список
Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов. URL: http://www.who.int/transplantation/Guiding_PrinciplesTransplantation_WHA 63.22ru.pdf (дата обращения 17.09.12).
Декларация о трансплантации человеческих органов (1987) // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России: Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы / Под ред. В.Н. Уранова. – М., ПАИМС, 1995. – С. 38-39.
Лиссабонская декларация о правах пациента (1981 г.) // Там же. – С. 17.
Резолюция по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов (1994) // Там же. – С. 81-82.
Сиднейская декларация относительно констатации факта смерти (1968) // Там же. – С. 81-82.
Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами. URL: http://www.transpl.ru/uploaded/Stambulwskaa_Deklaracia.pdf (дата обращения 17.09.12).
Хельсинская декларация ВМА. URL: http://www.ingorts.ru/files/library/international _docs/Declaration_of_Helsinki_rus.pdf (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Федеральный закон от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2003 г. № 459-О «Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности статьи 8 Закона Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.
Бэкон Ф. Сочинения в двух томах. – М.: Мысль, 1978.
Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
Грэхэм Л.Р. Естествознание, философия и науки о человеческом поведении в Советском Союзе: Пер. с англ. – М.: Политиздат, 1991.
Дземешкевич С.Л., Борогад И.В., Гурвич А.И. Биоэтика и деонтология в клинической трансплантологии // Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. – М.: Медицина, 1997. – С. 138-150.
Кони А.Ф. Собр. соч.: в 8 т. – М., 1967.
Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.
Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с.
Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с.
Петровский Б.В., Белорусов О.С. Деонтологические и социально-правовые аспекты клинической трансплантологии жизненно важных органов // Деонтология в медицине / Под ред. Б.В. Петровского. – т. 1. – М.: Медицина, 1988. – С. 206-238.
Святитель Лука (Войно-Ясенецкий). Наука и религия. Дух, душа и тело. – Ростов-на-Дону: ТРОИЦКОЕ СЛОВО, 2001. – 315 с.
Сгречча Э., Тамбоне В. Биоэтика: Учебник / Пер. с итал.: В. Зелинский и Н. Костомарова. – М.: Библейско-богословский институт св. апостола Андрея, 2002.
Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.
Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.
Тищенко П.Д. На гранях жизни и смерти: философские исследования оснований биоэтики. – СПб.: Изд. дом «Мiръ», 2011. – 328 с.
Уайатт Дж. На грани жизни и смерти: Проблемы современного здравоохранения в свете христианской этики: По материалам лекций, прочит. в Ин-те соврем. Христианства в Лондоне / Под общ. ред. А.В. Прокопенко, О.А. Щелочкова. – СПб.: Мирт, 2003. – 362 с.
Уолкер А.Э. Смерть мозга.– М., Медицина, 1988. – 287 с.
Фрейд З. Мы и смерть. Восточно-Европейский Институт Психоанализа. – СПб, 1994. – С. 13-27.
Хрусталев Ю.М. Биоэтика. Философия сохранения жизни и сбережения здоровья: учебник / Ю.М. Хрусталев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 400 с.
Шамов И.А. Биомедицинская этика: Учебник для студентов медвузов. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2005. – 408 с.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 528 с.
С О Д Е Р Ж А Н И Е
Биоэтика в современном здравоохранении ……………............... 3
Принципы биоэтики ……………………………………………… 32
Правила биоэтики ……………………………………………….. 58
Модели биоэтики. Традиционные и новые сферы
профессиональной этики ……………………………………………………. 73
Биоэтические проблемы применения инновационных
технологий ………………………..................................................................... 107
Биоэтические проблемы реализации репродуктивных
прав человека ………………………………………………………………… 144
Биоэтические проблемы психиатрии ………………………….. 170
Биоэтические проблемы, связанные с инфекционными
заболеваниями ………………………………………………………………… 193
Биоэтические проблемы трансплантации, умирания и
смерти ………………………………………………………………………… 207
