Большинству современных людей свойственно сторониться всего, что связано со смертью. Но и раньше люди избегали разговоров о смерти, и даже слово «умереть» в повседневной жизни заменяли смягченными выражениями: «отправиться в лучший мир», «приказать долго жить».
«Люди страшатся смерти, как малые дети потемок, – говорил английский философ Фрэнсис Бэкон (1561-1626), – и как у детей этот врожденный страх усиливается сказками, так же точно и страх смерти». Психоаналитическая школа З.Фрейда прошлого века утверждала, что люди в глубине души не верят в собственную смерть, что их бессознательное (т.е. глубинные основы психики, которые противопоставляются сознательному) относится к смерти так же, как относился к ней первобытный человек. После этих замечаний будет понятно, почему вплоть до 18 в. от врача не требовалось находиться у постели больного до самой его смерти. Врачей еще с древних времен учили распознавать знаки смерти не для того, чтобы диагностировать смерть, а для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, рассматривались как неэтичные. Врачей редко звали, чтобы констатировать смерть, отводя эту роль наемным людям, т.е. тем, кто был совершенно чужд знанию физиологии человека.
В наше время, как известно, общество наделяет врача важнейшей функцией и правом определять момент смерти. В Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1968 г.) на этот счет указано следующее: «В большинстве стран определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться».
Такие права врачи получили лишь к середине 19-го столетия. С чем же был связан крутой поворот общественного сознания по вопросам, касающимся смерти? Расширение роли врачей в обществе было обусловлено процессом, который в истории медицины и культуры назван медикализацией смерти. В 17-18 вв. в странах Европы возникла неуверенность и двусмысленность в отношении жизни и ее пределов. В искусстве, литературе и медицине появилась тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив. Умами завладела всеобщая паника, страх быть похороненным заживо и очнуться в гробу на дне могилы. Множество историй такого рода излагалось на страницах художественной и научной литературы. Люди в своих завещаниях стали предусматривать специальные меры во избежание роковых ошибок. Когда власти пытались совладать с этими слухами, привлекая к новым обязанностям врачей, они сталкивались с сопротивлением медиков, которые стали требовать платы за инспектирование трупов. Сложность диагностирования смерти, в конце концов, позволила медицинской профессии укрепить свой статус и расширить власть врачей.
Медикализация смерти была связана с развитием в городах сети больниц, которые стали местом спасения одних людей, но и местом смерти других. Процент умерших в больницах возрастал, в Нью-Йорке, например, в 1967 г. уже 75% умерших скончались в больницах. Эта тенденция для врачей означала необходимость не только констатировать смерть, но и иметь дело с процессом умирания, отличающимся по длительности в разных случаях. Врачами было замечено, что смерть укорачивается или продлевается в зависимости от их действий. Врач, конечно, не мог ее отменить, но часто был в состоянии повлиять на ее длительность в широких пределах – от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет.
Важно обратить внимание на тот факт, что до недавнего времени фундаментальные вопросы, связанные с определением момента смерти были сформулированы в подзаконных нормативных актах. В настоящее время правовые основы определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий установлены в ст. 66 Федерального закона РФ № 323-ФЗ):
«1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.
3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.
5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).
6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:
1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
7. Реанимационные мероприятия не проводятся:
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
2) при наличии признаков биологической смерти человека.
8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации».
Долгое время в истории медицины смерть человека определяли по исчезновению трех признаков жизни: работы сердца, дыхательных движений и кровообращения. Но развитие методов реанимации заставило переоценить такие критерии (отличительные признаки).
Новый критерий смерти был выработан в 1968 году в Гарварде. Он был основан на необратимом прекращении деятельности уже не сердца и легких, а мозга. Ведь при выявлении смерти врачи видят стойкую потерю сознания и отсутствие всех движений, как спонтанных (дыхание), так и вызванных раздражениями (реакций зрачков на свет, движений глазных яблок). Вся эта симптоматика возникала вследствие прекращения функций мозга – от полушарий и ниже, включая весь ствол мозга, где расположен дыхательный центр. Эта совокупность симптомов получила наименование «смерть мозга». Инструментально она тестировалась с помощью электроэнцефалографии, на которой обнаруживали исчезновение электрической активности мозга, и ангиографии, выявлявшей прекращение кровоснабжения мозга.
Новый критерий смерти в 1981 г. был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению проблем в медицине и биоэтике. В формулировке синдрома «полной мозговой смерти» были указаны два критерия: 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Таким образом, в синдроме смерти мозга были учтены как традиционные критерии смерти, так и новый критерий. Впоследствии этот новый критерий смерти был принят в большинстве стран мира. В России он был отражен в ст. 9 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека».
В практическом использовании нового критерия смерти возникли проблемы социально-психологического и этического характера. С традиционной точки зрения новый критерий отвергался на основании религиозных соображений. Аргументом здесь служила издавна признаваемая роль сердца в духовной жизни человека. Согласно словарю Даля, сердце (нравственно) – представитель любви, воли, страсти, нравственного, духовного начала; всякое внутренне чувство сказывается в сердце. С точки зрения выдающегося российского хирурга и священнослужителя В.Ф. Войно-Ясенецкого, сердце является органом в сверхрациональном познании человека. Исходя из этих понятий, трудно признать умершим человека, сердце которого продолжает биться. В некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти, не соглашаются с этим критерием.
Введение нового критерия часто обосновывают необходимостью установления границы, которая позволяет делать выводы о том, что лечение больных с необратимыми повреждениями мозга клинически, морально и юридически оправдано. Сказанное актуализирует проблемы жизнеподдерживающего лечения и хронического вегетативного состояния.
Жизнеподдерживающее лечение проводится у коматозных больных, находящихся без сознания. Другие проявления функций мозга здесь сохраняются, и диагноз «смерть мозга» не ставится. Этические проблемы возникают в связи с тем, что современные средства и процедуры позволяют этим больным продлевать жизнь. Как долго? Если работа мозга и контакт с больным восстанавливается быстро, то выставляется диагноз «сотрясение головного мозга». Если выздоровление затягивается на недели или месяцы, то это состояние считается «продолжительной комой». Если состояние не меняется в течение произвольно установленного срока в двенадцать месяцев, ставится диагноз «хронического вегетативного состояния» (ХВС). Документально зафиксированы случаи выздоровления и позже указанного срока, например, с полным выздоровлением после четырех лет пребывания в этом состоянии, хотя с каждым месяцем шансов на выздоровление становится все меньше. В основе диагноза ХВС лежит убеждение в том, что глубокое коматозное состояние и отсутствие реакции на внешние стимулы является постоянным.
Диагностика ХВС трудна, требует соответствующих навыков, длительного изучения больного. До 42% случаев диагноза ХВС являются ошибочными. Поэтому всем пациентам с тяжелыми мозговыми травмами необходимо дать шанс пройти специальную реабилитационную программу. Эти больные не нуждаются в жизнеобеспечивающей аппаратуре, внутривенных вливаниях или сложном лечении. Единственное, что им необходимо, – это искусственное питание через желудочный зонд. Но его установка с автоматическим дозатором питания может рассматриваться как вариант лечения. В других случаях лечения коматозных больных требуются сверхусилия врачей, специальная аппаратура и особые схемы введения лекарственных препаратов. Однако у тех и у других рано или поздно может возникать проблема: до каких пор следует вести борьбу за жизнь, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен. Эта проблема биоэтики на сегодня не имеет однозначного решения.
Один из подходов к ее решению основан на оценке методов лечения, среди которых различают ординарныеиэкстраординарныеметоды. Если при лечении бывает достаточно обычных (ординарных) мер, то лечение может быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным (экстраординарным) мерам, то жесткой необходимости продлевать лечение нет. Такое различение методов содержалось в обращении к врачам римского папы Пия ХII, когда в 1957 г. он ответил им на вопрос, чем следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью. В обращении отмечалась допустимость прекращения экстраординарных усилий лечения, если больной безнадежен. Отказ же от ординарных методов расценивался при этом как тяжкий грех. Отказавшийся от экстраординарных методов самоубийцей не считался. В Декларации об эвтаназии Св. Конгрегации по вероучению от 5 мая 1980 г., в частности, указано: «При неизбежности наступления смерти, несмотря на использованные средства, допустимо, сообразуясь со своей совестью, отказаться от лечения, которое могло бы привести лишь к временному и мучительному продлению жизни, не прекращая при этом нормального ухода, необходимого больному в подобных случаях». В тексте Декларации содержится отказ от так называемого «терапевтического рвения», которое, будучи нацелено на продление жизни любой ценой, приводит к дистаназии. Э. Сгречча, В. Тамбоне (2002) отмечают, что о «терапевтическом рвении», которое порой излишне драматизируется, речь может идти в двух случаях: когда технические средства применяются к тому, кто практически уже мертв, то есть после наступления «полной церебральной смерти», и когда применение медицинских или хирургических видов терапии (за исключением обычных) «несоразмерно» ожидаемым результатам.
Следует подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. В 1973 г. съезд Американской медицинской ассоциации счел морально оправданным прекращение лечения в том случае, если пациент или его ближайшие родственники, посоветовавшись с врачом, решают не начинать или прекратить использование «экстраординарных средств продления жизни тела, когда существуют неопровержимые свидетельства того, что биологическая смерть близка».
Что касается различения «ординарного» и «экстраординарного» лечения, то оно весьма условно. Под первым раньше понималось, например, искусственное питание, о котором шла речь выше. Искусственное же дыхание когда-то было экстраординарным методом, а сейчас является достаточно ординарным. Следовательно, технические вопросы методов лечения могут затемнять моральную сторону вопроса. Поэтому некоторые авторы предлагают понимать ординарное как морально обязательное, необходимое для применения, а экстраординарное как зависящее от выбора или связанное с повышенным риском осложнений.
