Принцип уважения автономии личности в психиатрии связан со свободой выбора (отказа) от соответствующего лечения. Как отмечает А.Я. Иванушкин, с формально-логической точки зрения «согласие» на лечение и «отказ» от лечения – это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологические состояния больного. «Согласие» на лечение – это еще преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения – это уже поступок.
Уважение автономии личности пациента является основополагающим принципом современной медицинской этики и выражается в добровольном получении психиатрической помощи, предполагающем свободу выбора и свободу действий пациента при обращении к врачу-психиатру.
От психиатра требуются соблюдение и в определенной мере создание условий для свободного выбора пациента, т.е. добровольного оказания ему помощи.
Согласно п. 4 пр. 9 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, лечение каждого пациента должно быть направлено на сохранение и развитие автономности личности.
В соответствии с п. 1 ст. 4 Закона о психиатрической помощи: «Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом». В п. 1 ст. 11 указано: «Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи». На основании п. 2 ст. 11 врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
В п. 2 пр. 11 Принципов защиты лиц, страдающих психическим заболеванием раскрывается понятие «осознанное согласие» – это согласие, получаемое свободно, без угроз или неоправданного принуждения после надлежащего предоставления пациенту в форме и на языке, понятном ему, достаточной и ясной информации о:
a) предварительном диагнозе;
b) цели, методах, вероятной продолжительности и ожидаемых результатах предлагаемого лечения;
c) альтернативных методах лечения, включая менее инвазивные;
d) возможных болевых ощущениях и ощущениях дискомфорта, возможном риске и побочных эффектах предлагаемого лечения.
В п. 5 Гавайской декларации указано: «Никакое лечение не должно осуществляться против воли пациента, если только из-за психического заболевания он не может сформировать своего мнения о том, что послужит ему в высших интересах, а также если без данного лечения вероятно появление серьезного вреда для пациента или других лиц».
Согласно п. 5 Кодекса профессиональной этики психиатра моральная обязанность психиатра – уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство. Заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.
В.А. Тихоненко, А.Я. Иванюшкин, В.Я. Евтушенко, Ф.В. Кондратьев (1997) указывают следующие условия добровольности применительно к основным видам оказания психиатрической помощи: освидетельствование, амбулаторная помощь, госпитализация и лечение.
1. Субъект принятия решения.
По этическим правилам и по Закону о психиатрической помощи, в чем бы она ни состояла, право на согласие имеют только сам пациент либо его законный представитель (если гражданин не достиг возраста 15 лет или признан судом недееспособным).
2. Содержание и форма выражения решения.
Для констатации наличия добровольного решения необходимо, чтобы оно было выражено достаточно ясно и определенно: либо согласие, либо отказ, независимо от степени проявления того или другого.
3. Отсутствие принуждения или обмана.
Согласие пациента должно основываться на свободном выборе. Отсутствие насилия, угрозы или обмана является обязательным условием добровольности для любого вида психиатрической помощи.
4. Наличие адекватной информации.
Свобода пациента в принятии решения обеспечивается также предоставлением ему необходимой информации:
А. При проведении психиатрического освидетельствованияврач обязан сообщить обследуемому о своей специальности психиатра;
Б. Если по результатам осмотра пациенту предлагается амбулаторная помощь, его следует информировать о том, будет ли она осуществляться в консультативно-лечебном виде или в виде диспансерного наблюдения, какова степень добровольности и какими правами обладает пациент в том или другом случае;
В. При госпитализации в психиатрический стационар пациент, прежде чем принять добровольное решение, вправе получить от врача нужную информацию:
- куда (в какую больницу) его собираются поместить;
- с какой целью (для обследования, лечения, обеспечения ухода или проведения экспертизы) и на какой приблизительно срок;
- какая в этом необходимость, возможны ли альтернативные варианты и каковы в данном случае преимущества стационарной помощи перед амбулаторной;
- какими правами он будет обладать, находясь в стационаре;
- к каким последствиям может привести факт его пребывания в психиатрической больнице.
5. Компетентность пациента в принятии решений.
Непременным условием добровольности психиатрической помощи является компетентность пациента, способность принимать решения относительно предлагаемых медицинских мер.
