Актуальность темы: знание алгоритма клинического и лабораторно-инструментального обследования больных с патологией мочевыделительной системы необходимо врачу любой специальности.
Цель – научиться выявлять основные симптомы, характерные для заболеваний почек и мочевыводящих путей при объективном и лабораторно-инструментальном обследовании.
Студент должен:
Понимать: роль почек в поддержании жизнедеятельности организма;
Знать: результаты объективного обследования, основные симптомы при почечных заболеваниях, нормальные показатели функциональных проб почек.
Уметь:
Провести сбор жалоб и анамнеза у больного.
Провести объективное исследование больного с выделением ведущих синдромов и симптомов.
Правильно трактовать данные лабораторных исследований при заболеваниях почек.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:
1. Каков механизм мочеобразования?
2. Каковы анатомические особенности строения нефрона и его кровоснабжения?
3. Что такое гломерулярная фильтрация?
4. Для чего необходима канальцевая реабсорбция?
5. Какова роль канальцевой секреции в жизнеобеспечении организма?
6. Каковы основные механизмы образования первичной и вторичной мочи?
7. В чём заключается гомеостатическая роль почек?
8. Каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы?
9. Какое влияние оказывает антидиуретический гормон на диурез?
10.Какие факторы влияют на плотность мочи и её нормальные показатели?
Контрольные вопросы по изучаемой теме:
1. Какие основные клинические симптомы при заболеваниях почек вы знаете?
2. Каковы дифференциально-диагностические признаки отёков сердечного и почечного происхождения?
3. Какие причины артериальной гипертонии у больных с заболеваниями почек?
4. Какие заболевания почек протекают с микро- и макрогематурией?
5. Каковы причины возникновения острой почечной недостаточности?
6. Какие лабораторные показатели используют для установления стадии хронической почечной недостаточности?
7. Для чего используется проба Реберга в клинической практике?
СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.
Основные клинические синдромы при заболеваниях почек: нефротический, почечная артериальная гипертония, мочевой.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отёки, вплоть до анасарки. Выделяют первичный (при заболеваниях собственно почек – гломерулонефритах, пиелонефритах, опухолях) и вторичный (при поражениях почек другой природы – системные васкулиты, бак. эндокардит, хр. нагноительные заболевания лёгких, сахарный диабет, гемобластозы и т. д.) нефротический синдром. При этом повышается клубочковая проницаемость для низкомолекулярных белков, что приводит к альбуминурии. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего является олигурия и низкая концентрация натрия в моче. В связи с этим натрий и вода поступают в ткани, содействуя увеличению отёков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно. Клинически: отёки, значительно выраженные в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем в области туловища, живота, анасарка. Отёки бледные, тёплые, тестовидной консистенции. Кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Может наблюдаться общая слабость, боли в пояснице, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда и сухость во рту.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ – частый синдром поражения почек, в основе патогенеза которого лежит ишемия почки с активацией прессорной реакции. Субъективно появляется головная боль, шум в ушах, головокружение. Характерным является более значительное и стойкое повышение диастолического АД, определяется акцент II тона на аорте, усиление и смещение верхушечного толчка влево (за счёт гипертрофии левого желудочка), изменения на глазном дне.
МОЧЕВОЙ СИНДРОМ – проявляется нарушением мочеотделения и изменениями в анализе мочи. Выделение мочи за известный промежуток времени называется диурезом. Диурез может быть положительным (больной в течение суток выделяет мочи больше, чем потребляет жидкости) и отрицательным (обратное соотношение). Нарушение мочеотделения проявляется в изменении как общего количества мочи, выделяемой за сутки, так и суточного ритма отделения мочи. Расстройство мочеиспускания носит название дизурии. Поллакиурия (учащенное мочеиспускание малыми порциями) встречается при обильном приёме жидкости, охлаждении, воспалении мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, заболеваниях предстательной железы. Странгурия – болезненное мочеиспускание. Увеличение суточного количества мочи (более 2 л) называется полиурией. Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 500 мл) носит название олигоурии, полное прекращение выделения мочи (менее 100 мл) – анурия. От анурии следует отличать задержку мочи (ишурия), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. При некоторых патологических состояниях днём ритм мочеиспускания нормальный, а ночью учащен. При этом за ночь мочи отделяется больше, чем днём (никтурия). Изостенурия – выделение мочи монотонной относительной плотности, когда относительная плотность мочи равна относительной плотности ультрафильтрата плазмы (1010 – 1012). Гипостенурия – выделение мочи низкой плотности, когда её относительная плотность равна плотности безбелкового фильтрата плазмы (1005 – 1009). У здорового человека относительная плотность мочи колеблется в пределах 1010-1030, чаще 1015 – 1025. Наряду с этим в моче могут быть лейкоциты в большом количестве (пиурия), эритроциты (макро- и микрогематурия), белок от минимального до значительного количества (протеинурия), цилиндры.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (уремия) – патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-основного равновесия.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия на фоне значительного уменьшения диуреза. Острая почечная недостаточность возникает при отравлении нефротоксическими ядами (барбитураты, ртуть, свинец и др.), переливании несовместимой крови и массивном гемолизе, шоковых состояниях (бактериальный, анафилактический, ожоговый, травматический, кардиогенный шок и т.д.).
Классификация (по месту возникновения повреждения): преренальная, ренальная, постренальная.
Выделяют 4 стадии:
1. Начальная – клиника шока и симптомы, обусловленные действием этиологического фактора, уменьшение диуреза до 400-500 мл в сутки.
2. Олиго-анурическая – слабость, сонливость, тошнота, боли в пояснице, резкое уменьшение выделения мочи (до 50 мл в сутки), симптомы поражения ЦНС (головная боль, судороги, астения), сухость кожи и слизистых, дыхание Куссмауля, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, перикардит, отек лёгких, возможно увеличение печени, азотемия различной степени выраженности. Продолжительность 9-14 дней.
3. Стадия восстановления диуреза – увеличение диуреза от 1.5-2 до 3-4 л в сутки, но лабораторные показатели остаются изменёнными. Продолжительность 5-10 дней.
4. Стадия полного выздоровления – уровни мочевины, креатинина, электролитов в крови приходят к норме, постепенно восстанавливается функция почек, нормализуется анализ мочи. При неблагоприятном исходе может быть переход в хроническую почечную недостаточность.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – развивается в конечной стадии многих почечных заболеваний, заканчивающихся нефросклерозом. Причины развития хронической почечной недостаточности различны: поражение паренхимы почек (хр. гломерулонефрит, хр. пиелонефрит, поликистоз, туберкулёз почек, амилоидоз); артериальная гипертония, стеноз почечных артерий; сахарный диабет; мочекаменная болезнь; системные заболевания соединительной ткани.
Основные патогенетические факторы: нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов азотистого обмена (мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.) и их токсическое влияние на центральную нервную систему и др. органы, нарушение электролитного обмена (гипокальциемия, гиперкалиемия), нарушение выработки эритропоэтина и развитие анемии, нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз), водного баланса, активация прессорной реакции и развитие артериальной гипертонии, дистрофические изменения во всех органах.
Клинические симптомы: астенический (слабость, утомляемость, сонливость), дистрофический (сухость и зуд кожи, расчесы, похудание, атрофия мышц), диспептический (отсутствие аппетита, боли в эпигастрии, горечь во рту, поносы), анемически-геморрагический (бледность кожи, носовые, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии), поражение сердечно-сосудистой системы (одышка, боли в области сердца, артериальная гипертония), костно-суставной (боли в костях, суставах вследствие остеопороза и гиперурикемии), поражение центральной нервной системы (головная боль, снижение памяти, парестезии, зуд, жжение и слабость в руках и ногах), мочевой (изогипостенурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия).
Выделяют три стадии:
1. Латентная (креатинин ниже 0.18 ммоль/л; клубочковая фильтрация выше 50% от должной).
2. Азотемическая (креатинин 0.19-0.71 ммоль/л; клубочковая фильтрация – 50-10% от должной).
3. Уремическая (креатинин 0.72 ммоль/л и выше; клубочковая фильтрация – 10% и ниже).
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК: общий анализ мочи; моча по Нечипоренко (подсчёт количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи); проба Каковского – Аддиса (определение форменных элементов крови и цилиндров, выделенных с мочой за сутки); проба Зимницкого (определение суточного количества мочи и удельного веса каждые три часа); проба Реберга (оценка клубочковой фильтрации), УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография почек, радиоизотопная ренография, компьютерная томография почек.
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:
1. Дайте описание «FACIES NEPHRITICA»
А. лицо одутловатое, цианотичное, отмечаются резкое набухание вен шеи, выраженный цианоз и отек шеи;
Б. отмечается выраженный цианоз губ, кончика носа, подбородка, ушей, цианотичный румянец щек;
В. лицо мертвенно-бледное с сероватым оттенком, глаза запавшие, заостренный нос, на лбу капли холодного профузного пота;
Г. лицо одутловатое, бледное, отеки под глазами, веки набухшие, глазные щели узкие;
Д. лицо одутловатое, желтовато-бледное с отчетливым цианотическим оттенком, рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.
2. Как называется учащенное мочеиспускание?
А. поллакиурия;
Б. странгурия;
В. ишурия;
Г. анурия;
Д. полиурия.
3. Как называется болезненное мочеиспускание?
А. поллакиурия;
Б. странгурия;
В. ишурия;
Г. анурия;
Д. полиурия.
4. Как называется увеличение суточного количества мочи?
А. поллакиурия;
Б. странгурия;
В. ишурия;
Г. анурия;
Д. полиурия.
5. Как называется полное прекращение выделения мочи?
А. поллакиурия;
Б. странгурия;
В. ишурия;
Г. анурия;
Д. полиурия.
6. Как называется невозможность опорожнить мочевой пузырь (задержка мочи)?
А. поллакиурия;
Б. странгурия;
В. ишурия;
Г. анурия;
Д. полиурия.
7. Из приведенных симптомов и синдромов, встречающихся при заболеваниях почек, выберите те, которые наиболее характерны для нефротического синдрома: а) артериальная гипертензия, б) тупые ноющие боли в поясничной области, в) распространенные отеки на лице, туловище, верхних и нижних конечностях, г) небольшие отеки под глазами, набухание век, одутловатость лица, других отеков нет, д) гипоальбуминемия, е) микрогематурия, ж) странгурия, з) поллакиурия, и) протеиурия выше 3 г/л, к) протеинурия ниже 3 г/л, л) гиперлипидемия, м) гиалиновые и зернистые цилиндры, н) гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры:
А. а, б, в, д, и, л, м;
Б. б, г, д, е, к, м;
В. в, д, е, ж, и, н;
Г. а, в, д, з, к, л, н;
Д. в, д, и, л, н.
8. Из приведенный симптомов и синдромов, встречающихся при заболеваниях почек, выберите те, которые наиболее характерны для нефротического синдрома: а) артериальная гипертензия, б) острые интенсивные боли в пояснице, в) отечный синдром, г) выраженная гипоальбуминемия, д) микрогематурия, е) странгурия, ж) поллакиурия, з) протеинурия выше 3 г/л, и) протеинурия ниже 3 г/л, к) гиалиновые и зернистые цилиндры, л) гиперлипидемия:
А. а, в, д, и, к;
Б. б, в, г, д, з, к, л;
В. б, г, е, ж, з, к;
Г. а, б, в, г, е, з, к;
Д. а, в, г, д, з, к.
9. Какие клинико-лабораторные признаки свидетельствуют о снижении концентрационной функции почек: а) поллакиурия, б) никтурия, в) азотемия, г) изостенурия, д) ишурия, е) гипостенурия, ж) полиурия, з) анурия, и) протеинурия
А. б, г, е, ж;
Б. б, г, е, з;
В. б, в, е, з, и;
Г. а, б, е, ж;
Д. б, в, д, з.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 1-г; 2-а; 3-б; 4-д; 5-г; 6-в; 7-д; 8-а, д; 9-а.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
1. Осмотр поясничной и надлобковой областей.
2. Перкуссия почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.
3. Пальпация почек, мочевого пузыря и мочеточниковых точек.
4. Чтение и трактовка анализов мочи (общего, по Нечипоренко, по Зимницкому, по Каковскому – Аддису).
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:
1. Составить таблицу «Дифференциально-диагностические критерии хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита».
2. Написать реферат на тему: «Клинико-лабораторная диагностика острого гломерулонефрита».
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л. Гребенёва. – М.: Медицина, 2002, (5 издание).
2. Гребенёв А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М.: Медицина, 1999.
3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.
4. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней.
Дополнительная:
1. Нефрология. Руководство для врачей. В 2-х томах / под ред. Е. Тареевой. М.: Медицина, 1995.
http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)
http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)
ТЕМА 21б
