Данные исследования основных психических расстройств

Депрессия

Исторически вопросы, касающиеся утрат личного и социального характера, потери социально-ролевого статуса и внезапного изменения окружающих условий, связы­вались с подавленным состоянием, раздражением и острой меланхолией (Jackson, 1986). Тем не менее кросс-культурным исследованиям депрессии препятствовали концептуальные и методологические разногласия исследователей (Fabrega, 1974; Marsella, 1980). Кросс-культурная литература по вопросам депрессии славилась замечаниями, несущими отпечаток националистических ценностных ориентации колониальных исследователей. Так, Каротерс (Carothers, 1953) писал, что урожен­цы Африки не способны испытывать депрессию, поскольку размер лобной доли головного мозга у них гораздо меньше, а следовательно, по сравнению с предста­вителями западных культур, они неполноценны.

В это время в литературе встречались такие термины для определения культур, как «элементарные» и «примитивные». Принс (Prince, 1968) опубликовал позднее большую обзорную статью по депрессивному синдрому в Африке, в которой зада­вал вопрос, не является ли внезапный рост количества депрессивных расстройств в южной части африканского континента, наблюдавшийся с середины 1950-х годов, данью диагностической моде. Антрополог Филд (Field, 1960), на основании про-

веденного ею полевого исследования в Гане среди женщин ашанти, решительно заявила, что депрессивные расстройства действительно распространены в Афри­ке. Проведенная ею работа говорит о том, что западная биомедицинская модель и присущие ей этноцентристские методы не позволяют распознать депрессию у жи­телей Африки, поскольку исследователи не знакомы с местными культурными практиками, связанными с проявлениями депрессии. В 1970-х годах были опубли­кованы несколько научных обзоров литературы по культуре и депрессии (напри­мер, Fabrega, 1974; Singer, 1975).

Марселла (Marsella, 1980) проанализировал литературу по «депрессивным ощу­щениям и расстройствам в разных культурах» и пришел к выводу, что основной про­блемой является проблема осмысления концепции данного расстройства. Он заявил, что «по-видимому, универсальной концепции депрессии не существует» (р. 274) и что «даже в тех культурах, которые не имеют тождественной в концептуальном смыс­ле терминологии, порою можно обнаружить проявления депрессивных расстройств, подобных тем, что обнаруживаются в западных культурах» (р. 274). При этом раз­ные культуры могут пользоваться различными словами для описания субъективного переживания того, что по-английски называется depression, и коннотация этих слов может быть весьма разнообразной (Tanaka-Matsumi & Marsella, 1976).

В ходе ЭЗИ около 30 % опрошенных взрослых жителей США говорили о том, что им случалось испытывать дисфорию, которая продолжалась более 2 недель (Weissman, Bruce, Leaf, Florio & Holzer, 1991). Женщины чаще рассказывали о на­личии всех симптомов, чем мужчины. В сравнении с прочими этническими груп­пами белые чаще сообщали о дисфории, нарушениях сна, утомлении, чувстве вины, невозможности сосредоточиться и мыслях о смерти, тогда как чернокожие чаще говорили о нарушениях аппетита и психомоторном возбуждении или торможении.

В процессе ряда международных исследований делались попытки оценить ко­эффициент распространенности «тяжелой депрессии». Распространенность, кото­рая определялась с использованием Структурированного диагностического интер­вью, в разных культурах была различной, от самого низкого показателя 3,3 % в Се­уле (Корея) до 12,6% в Крайстчерче (Новая Зеландия) (Hwu & Compton, 1994). Однако даже в пределах США оценка распространенности lifetime prevalence ко­леблется в зависимости от использованного инструмента. Так, распространен­ность, выявленная в ходе ЭЗИ, равна 5,8 %, тогда как Национальное исследование коморбидности (Kessleret al., 1994) определило, что ее уровень соответствует 17,1%. Эти различия, вероятно, объясняются методологическими факторами, такими как специфика диагностического инструмента и его чувствительность, а также возрастным составом обследуемой выборки. Таким образом, оптимальное планирование исследования предполагает одновременное выявление заболева­ния и его оценку при помощи единого инструмента, достоверность которого под­тверждается практикой.

Одним из типичных etic- исследований депрессии является международный про­ект ВОЗ (WHO, 1983) по диагностике и классификации депрессии в Швейцарии, Канаде, Японии и Иране. Задачей исследования было изучение возможности использования стандартных инструментов. Диагноз больным (JV^ 573) ставился при помощи Плана стандартизированной оценки депрессивных расстройств (ПСОД,

Standardized Assesment of Depressive Disorders, SADD) психиатрами, принимавши­ми участие в проекте. В соответствии с ВОЗ/ПСОД рассматривались 39 симпто­мов депрессии. Уровень общей достоверности составлял 0,96, а минимальная до­стоверность отдельных позиций — не менее 0,90. ВОЗ (WHO, 1983) обнаружила, что более 76 % больных сообщали об основных симптомах депрессии, которые включали «грусть, печаль, тревожность, напряженность, бессилие, неспособность сосредоточиться, ощущение несостоятельности» (р. 61). Мысли о самоубийстве посещали 59 % больных. Проект ВОЗ выявил также кросс-культурные вариации в проявлении депрессии. Так, у 40% больных имели место «прочие симптомы», такие как навязчивые идеи и симптомы соматического характера, которые не были включены в перечень ВОЗ/ПСОД, состоящий из 39 симптомов. Такие разнотип­ные проявления депрессии выявлялись как в рамках отдельных культур, так и в кросс-культурном аспекте. Марселла, Сарториус, Ябленски и Фентон (Marsella, Sartorius, Jablensky & Fenton, 1985) считают, что эти данные говорят о несомнен­ном влиянии культурных факторов.

Проблема вины в связи с депрессией рассматривалась в процессе кросс-культур­ных исследований как в теоретическом, так и в методологическом аспекте. В проек­те ВОЗ вина определяется как «болезненное осознание нарушения моральных норм, или невыполнения своего долга, или поставленной задачи» (WHO, 1983, р. 137). Важно отметить, что чувство вины исследовалось и выявлялось с помощью полуфор­мализованных интервью и не всегда выражалось больными открыто. Специальные вопросы, предназначенные для выявления чувства вины, были связаны с религиоз­ным, семейным и общественным долгом. Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Murphy, 1982a) и Джексон (Jackson, 1986) отмечают, что чувство личной вины исторически связа­но с развитием индивидуализма в рамках иудейско-христианской традиции запад­ной культуры. Исследования, касающиеся стран Восточной и Южной Азии, при­ходят к общему выводу, что в данных культурах вина воспринимается, осмысли­вается и выражается иначе, чем на Западе (Kimura, 1967; Pfeifer, 1994; Rao, 1973; Yap, 1971). Согласно Cay (Sow, 1980), редкое открытое проявление чувства вины жителями Африки является следствием социальной ориентации личности, склон­ной возлагать вину на «воздействие извне» и таким образом избегать самообвине­ний или чувства вины. Кросс-культурные исследования должны выявлять различ­ное содержание и выражение ощущения вины, поскольку они тесно связаны с со­держанием Я-концепций и ценностных ориентации, определяющих локализацию ответственности (Н. В. М. Murphy, 1982a).

Разработка инструментов для изучения депрессии, позволяющих оценить это - состояние и его культурные эквиваленты, проводилась в рамках как etic^ так и етгс- исследований. Как пример етшс-исследоваяия депрессии работа Мэнсона, Шора и Блума (Manson, Shore & Bloom, 1985), посвященная разработке Шкалы депрессии американских индейцев (ШДАИ, American Indian Depression Scale, AIDS), показы­вает важность использования местных терминов и понятий для описания депрес­сии. Опрашивая информантов из племени хопи, исследователи выявили пять ка­тегорий болезненных состояний, соответствующих депрессии. Данные категории переводились как: а) болезнь тревоги; б) подавленность; в) убитый горем; г) безу­мие, как у пьяного человека; и д) разочарование. AIDS включала вопросы по пяти

местным категориям болезни и вопросы Структурированного диагностического интервью Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health DIS, NIMH-DIS), связанные с депрессией, злоупотреблением алко­голем и соматизацией. При помощи AIDS проводилось обследование клинической контрольной группы и соответствующей группы из племени хопи. Большинство испытуемых сказали, что в языке хопи они не могут найти слова, эквивалентного термину депрессия, несмотря на то что все они были знакомы с пятью категориями болезненных состояний. Эти категории хопи можно было с той или иной степенью достоверности сопоставить с основными критериями депрессии DSM-UI. «Подав­ленность» была ближе всего содержащемуся в DSM-IU критерию дисфории. Мест­ная категория «убитый горем» в общем плане определялась «потерей веса, наруше­ниями сна, утомлением, психомоторным торможением или возбуждением, утратой либидо, при этом субъект ощущает себя исполненным греха, испытывает чувство стыда, ему кажется, что он не заслуживает любви, и его не оставляют мысли о про­блемах и неприятностях» (Manson et al., 1985, p. 350).

Эпидемиологические обследования показывают, что подавляющая часть насе­ления достаточно часто сообщает о наличии симптомов депрессии. Открывающая новые горизонты работа Брауна и Харриса (Brown & Harris, 1978) по «социальным истокам» депрессии у лондонских женщин, представляющих рабочий класс, вы­явила факторы, позволяющие прогнозировать депрессию у обследуемой группы. Опыт ранней потери одного или обоих родителей, отсутствие близких, которым можно довериться, безработица мужей — все это факторы риска возникновения депрессии. Кронкайт и Мус (Cronkite & Moos, 1995) доказывают, что «уровень со­циальной адаптации, судя по всему, непосредственно связан с психическим здоро­вьем, поскольку именно он отражает степень социальной интеграции индивида» (р. 576). Для страдающих депрессией и для тех, у кого она периодически повторя­ется, характерен низкий уровень социальной адаптации. Кроме того, авторы утверж­дают, что поведение и симптомы, связанные с депрессией, могут становиться менее выраженными при формировании и поддержании социальных связей и повыше­нии уровня социальной адаптации. И напротив, прочные социальные связи, кото­рые наблюдаются в коллективистских обществах (например, в Японии), могут смягчать проявление отдельных симптомов депрессии (например, неспособности принимать решения) по сравнению с индивидуалистическими обществами (напри­мер, в Австралии) (Radford, Nakane, Ohta, Mann & Kalucy, 1991). Фактически, социальная поддержка и помощь рассматриваются как защитные антидепрессив­ные факторы (Coyne & Downey, 1991; Cronkite & Moos, 1995). Поэтому кросс-куль­турные исследования дают прекрасную возможность сравнительного изучения социальной поддержки и моделей копинг-поведения в связи с депрессией в инди­видуалистических и коллективистских культурах.

Шизофрения

Шизофрения — понятие, которое включает комплекс симптомов, в значительной мере снижающих социальную адекватность индивида, в том числе расстройства мышления, восприятия, внимания, двигательные нарушения и аффективные симп­томы (Davidson & Neale, 1998). Исходное понятие dementia praecox Крепелина

(Kraepelin, 1904) буквально означает раннее начало (praecox) и прогрессирующее расстройство интеллекта (dementia). Он рассматривает как симптомы, так и тече­ние данного заболевания. Позднее Блейлер (Bleuler, 1902) вводит термин «шизо­френия». В противоположность Крепелину, он полагает, что данное заболевание не обязательно характеризуется ранним началом, за которым следует прогресси­рующая деградация, требующая пожизненной госпитализации. Поскольку послед­ние 30 лет психиатрические больные все чаще находятся вне лечебных учрежде­ний, представление о том, что страдающие шизофренией нуждаются в обязатель­ном помещении в лечебное учреждение, устарело.

ЭЗИ (Keith, Regier & Rae, 1991) определило уровень распространенности ши­зофрении по отношению к общей численности населения США в 1,3 %, при этом наибольшее количество случаев шизофрении приходится на возрастную группу 18-29-летних, связь распространенности с половой принадлежностью не выявле­на. Шизофренические расстройства встречаются в 2-3 раза чаще среди тех, кто ни­когда не состоял в браке (2,1%) и был разведен или расстался со своим партнером (2,9%), чем среди тех, кто состоит в браке (1,0%) или овдовел (0,7%). Среди тех, кому был поставлен диагноз шизофрения, больше безработных, чем среди здоро­вых. В США шизофрения встречается почти в 5 раз чаще среди тех, кто имеет низ­кий социально-экономический статус, чем среди тех, кто находится на вершине об­щественной лестницы. Что касается расово-этнической принадлежности, то коэф­фициент распространенности среди чернокожих (2,1%) значительно выше, чем среди белых англосаксонского (1,45 %) и латиноамериканского (0,8 %) происхож­дения. Однако при сравнениях с учетом возрастной и половой принадлежности, семейного положения и, что важнее всего, социально-экономического статуса, ощу­тимые различия коэффициента распространенности заболевания среди белых и чернокожих исчезают. Между социально-экономическим статусом и диагнозом шизофрении наблюдается неизменная корреляция, однако ее интерпретация с точки зрения причинной обусловленности представляется достаточно проблематичной. И социогенная теория шизофрении, и теория социальной пассивности предлагают достаточно убедительные объяснения (Davison & Neale, 1998).

В кросс-культурных исследованиях идея сравнения традиционного и современ¹ кого или развивающегося и развитого общества достигла апогея в Международном пилотном исследовании шизофрении (МПИШ, International Pilot Study of Schizo­phrenia, IPSS), организованным ВОЗ (WHO, 1973, 1979). За последние 30 лет в 20 исследовательских центрах 17 стран ВОЗ осуществила три крупных исследо­вания течения и исхода шизофрении. Отличительными особенностями програм­мы ВОЗ по исследованию шизофрении были а) одновременное выявление слу­чаев заболевания и сбор данных, б) использование стандартных инструментов, в) привлечение специально обученных психиатров, г) сочетание клинической ди­агностики больного и оценки его состояния на основе компьютерной базы данных и д) многократные контрольные оценки состояния пациентов (Jablensky, 1987).

В ходе IPSS (WHO, 1973) обследовались 1202 пациента в девяти центрах в Африке (Нигерия), Азии (Индия, Тайвань), Европе (Чешская Республика, Дания, Россия, Великобритания), Латинской Америке (Колумбия) и Северной Америке (США). Задачей IPSS было разработать и проверить стандартизированную мето-

дику, используя Освидетельствование текущего состояния (ОТС, Present State Examination, PSE; Wing, Cooper, Sartorius, 1974). BO3 (WHO, 19.73) сделала выво­ды об универсальном характере основных симптомов шизофрении. Эти симптомы включают отсутствие понимания, признаки галлюцинаторно-бредового состояния (такие, как бредовое настроение, бред отношения, растерянность), уплощение аф­фекта, слуховые галлюцинации и ощущение контроля со стороны.

В процессе последующего двухлетнего исследования (WHO, 1979) изучалось течение и исход заболевания. Для этого принимавшие участие в программе психи­атры опросили 75,6% больных. В большинстве случаев у испытуемых отсутство­вали позитивные психотические симптомы, такие как бредовые состояния и галлю­цинации. При этом у них присутствовали негативные психотические симптомы, такие как уплощение аффекта, отсутствие понимания и проблемы при попытках контакта. Было обнаружено, что острые формы кататонической и недифференци­рованной шизофрении имеют большую распространенность в развивающихся странах.

Прогноз шизофрении операционально был дан как процентное соотношение катамнестического периода, характеризуемого психозом. Прогноз был более бла­гоприятным для больных из развивающихся стран (Колумбии, Нигерии и Индии), чем для больных из развитых стран (США, Великобритании и Дании). В течение контрольного периода последующего наблюдения 48 % обследуемых в Орхусе (Да­ния), 47 % в Вашингтоне (США) и 36 % в Праге (Чешская Республика) по-прежне­му находились в состоянии психоза 75 % времени. В течение того же самого пери­ода лишь 7 и 19 % обследуемых в Кали (Колумбия) и Агре (Индия) страдали пси-• хозом. Как в развитых, так и в развивающихся странах была выявлена связь между социальной разобщенностью, отсутствием семьи и неблагоприятным прогнозом (WHO, 1979). Высокий образовательный уровень является прогностическим фак­тором хронического течения заболевания в незападных и развивающихся странах, но не на Западе. Например, в сельскохозяйственной Агре (Индия) прогноз шизо­френии менее благоприятен для тех, кто имеет более высокий уровень образования. Уорнер (Warner, 1994) объясняет это тем, что образованный человек в странах треть­его мира в большей степени подвергается стрессам на рынке рабочей силы. Хотя Ябленски (Jablensky, 1989) утверждает, что «шизофрения чрезвычайно чутко реа­гирует как на интернализованные, так и на внешние воздействия окружающей сре­ды (или на то и другое одновременно)» (р. 521), авторы IPSS делают лишь осторож­ные предположения о том, что более благоприятный прогноз, возможно, связан с характерными для сельской жизни социальной поддержкой и семейными узами.

В рамках еще более грандиозного проекта ВОЗ провела перспективное эпиде­миологическое исследование, чтобы сравнить распространенность шизофрении в разных культурах (Jablensky et al., 1992). В ходе осуществления этой программы были обследованы 1379 испытуемых в 12 центрах 10 стран: Орхус (Дания); Агра и Чандигарх (Индия); Кали (Колумбия); Дублин (Ирландия); Ибадан (Нигерия); Москва (Россия); Нагасаки (Япония); Ноттингем (Англия); Прага (Чешская Рес­публика); Гонолулу (Гавайи) и Рочестер, Нью-Йорк (США). В рамках проекта были выявлены все впервые обратившиеся за помощью в течение исследуемого двухлетнего периода в определенной географической зоне. Затем выявленные ис-

пытуемые были обследованы на наличие симптомов функционального психоза. Обращение за помощью включало обращение к местным целителям и в религиоз­ные учреждения. Выявленные коэффициенты были сопоставимы по уровню в раз­витых и в развивающихся странах. Однако в развивающихся странах было выяв­лено больше больных с острым началом шизофрении.

Второй задачей данного проекта было изучение роли вызывающих стресс со­бытий произошедших в течение 2-3 недель до появления симптомов шизофрении (Day et al., 1987.). Больные в шести из девяти центров пережили в среднем одина­ковое количество вызывающих стресс событий. Эти события были распределены между пятью категориями — личного характера, связанные с наличием средств к существованию, связанные с семьей/домом, события социального характера и про­чие события. Испытуемые в оставшихся трех центрах (Агра, Чандигарх "и Ибадан) сообщили об относительно меньшем количестве стрессовых событий, которые можно отнести к данным категориям. Эти результаты говорят о том, что конкрет­ные события, которые описывали испытуемые из развивающихся стран, возмож­но, было не так просто отнести к одной из определенных заранее категорий.

Существует обширная литература по связи между стрессовыми событиями и пер­выми проявлениями шизофрении. В центре внимания Г. Б. М. Мерфи (Н. В. М. Mur­phy, 1982b) — сбои в ходе обработки информации, которые он рассматривает как фактор риска для развития шизофрении. Сбои в процессе обработки информации могут происходить в результате: «1) неподготовленности к обработке информации; 2) сложности информации, представленной индивиду; 3) степени необходимости решений на основе чрезмерно сложной или неоднозначной информации; и 4) того, насколько семьи, в которых есть больные шизофренией, поощряются или не по­ощряются к рождению детей» (р. 223). Г. Б. М. Мерфи предположил, что высокий коэффициент распространенности шизофрении среди ирландских католиков- и ирландских иммигрантов, проживающих в Канаде, связан со сложностями стиля общения ирландцев. Следует отметить, однако, что теория коммуникации по типу двойной связи Бейтсона не нашла убедительного эмпирического подтверждения в исследовательской литературе из-за того, что рабочая проверка данной концеп­ции затруднительна (Neale & Oltmanns, 1980).

Методологическая критика программы ВОЗ по исследованию шизофрении касается отбора больных и различий в доступности медицинского обслуживания в разных странах. Коэн (Cohen, 1992) объясняет различия в прогнозах заболева­ния в первую очередь различиями в возможностях обращения ^больницу, нежели особенностями заболевания. С точки зрения Коэна, большее количество острых проявлений заболевания в развивающихся странах отражает всего лишь уровень доступности современных психиатрическихдентров. Вакслер-Моррисон (Waxier-Morrison, 1992), однако, приходит к выводу, что такие различия не могут объяснить данные прогностического характера в проведенном ею пятилетнем исследовании госпитализированных шизофреников на Шри-Ланке. Другие исследователи (на­пример, Hopper, 1992) указывают на стандартную методику и всестороннее конт­рольное обследование больных в ходе проведения исследования под эгидой ВОЗ, которые гарантировали отсутствие искажающего воздействия артефактов. Яблен­ски и Сарториус (Jablensky & Sartorius, 1988) приходят к выводу, что «точка эре-

ния культурного релятивизма на определение шизофрении в различных группах населения оказывается не слишком состоятельной» (р. 68). Тем не менее Кляйн-ман (Kleinman, 1988) предупреждает о том, что при однородности выборки в ре­зультате применения внешних критериев идентификации заболевания упускают­ся из виду те случаи заболевания, которые не укладываются в заданную схему, поэтому проект ВОЗ выявляет лишь универсальные составляющие, игнорируя при этом весьма важные культурные вариации.