Англо-американский проект по диагностике: начало современных кросс-культурных исследований в психиатрии

Отправной точкой современных кросс-культурных исследований в области психопатологии я считаю Англо-американский диагностический проект (Cooper et. al., 1972). Данный проект стал важным стимулом выявления истоков культурного многообразия результатов диагностики с целью последующей разработки стан-

дартизированных методов оценки, позволяющих осуществлять кросс-культурные сравнения моделей анормального поведения. Данный проект состоял из трех частей. Во-первых, Купер с коллегами подтвердили имевшиеся сведения о том, что при сравнении диагнозов, поставленных при первой госпитализации в психиатрические больницы Нью-Йорка и Лондона, обнаруживаются существенные различия почти по всем основным диагностическим категориям. Наиболее примечательно, что в нью-йоркской выборке гораздо больше больных с первоначальным диагнозом «шизофрения», а в лондонской — больше больных с диагнозом «депрессивный психоз». Во-вторых, Купер с коллегами показали, что различия в диагнозах в значительной мере исчезали, когда английские и американские психиатры, участвовавшие в проекте, проводили диагностику больных при помощи стандартизированной системы диагностики (МКБ-10, ВОЗ). И наконец, в рамках Англо-американского проекта английские и американские психиатры просматривали видеозаписи бесед с американскими и английскими больными, при этом проводилось исследование того, отличаются ли критерии оценки симптомов американскими и английскими специалистами. В типичных случаях заболевания оценки специалистов обеих стран в значительной степени совпадали. Однако в смешанных случаях американские психиатры применяли более широкую концепцию шизофрении, а специалисты из Великобритании — более широкую концепцию маниакально-депрессивных расстройств. Более того, обе группы опытных специалистов выразили уверенность в поставленных ими диагнозах, которые противоречили друг другу.

Тогда столь ощутимые различия в подходах к диагностике были отнесены за счет ряда факторов, включая культурные различия в пороге восприятия различных типов анормального поведения, ценностно-ориентированный характер суждений специалистов, а также переменные, связанные с обучением. Процесс постановки диагноза рассматривался в связи с воздействием на него трех взаимосвязанных факторов — больного, наблюдателя и контекста (Draguns, 1973; Rosenhan, 1973). На многие кросс-культурные различия, связанные с поведением больного (например, галлюцинации), также оказывают влияние факторы, связанные с наблюдателем (например, психиатром), условиями лечения (например, психиатрическая больница) и социальным окружением (например, городские или сельские условия). Клиницисты оценивают девиантное поведение и поведение, обусловленное психическим расстройством, отталкиваясь от моделей, усвоенных ими в процессе обучения (например, психоаналитической или бихевиористской модели) и профессионального опыта, приобретенного в рамках конкретных условий или контекста наблюдения. Идентификация, описание, категоризация и разработка плана лечения представляет собой сложный социально-культурный процесс (Westermeyer, 1987). Поэтому интерес вызывает не только исследование особенностей отдельных расстройств, но также контекста, в котором они происходят (Kleinman, 1978). Контекст поведения, отклоняющегося от нормы, включает культурно-референтную группу (например, семью) и ближайшее социальное окружение в совокупности с принятыми на данном уровне нормами и ценностями (Tanaka-Matsumi & Higgin-bothara, 1996; Tanaka-Matsumi, Seiden & Lam, 1996).

С тех пор в области патопсихологии произошли значительные изменения. Вопросы, поднятые Англо-американским диагностическим проектом, привели к

формированию двух конкурирующих направлений. Первое представляет собой разработку и тестирование в разных культурах стандартизированных инструментов диагностики. Второе сосредоточивает свое внимание на изучении индивидуальных особенностей отдельной культуры, избегая кросс-культурных сравнений. Первое eric-направление предполагает, что кросс-культурное многообразие служит препятствием для достоверной оценки характеристик больного, и, следовательно, диагносту не стоит принимать его во внимание. Основные усилия прилагаются к разработке точных диагностических критериев и стандартных систем диагностики в соответствии с биомедицинскими моделями психических расстройств. Сегодня для всех основных психических расстройств мы имеем стандартизированные инструменты диагностики (Sartorius & Janca, 1996).

Стандартизированные системы диагностики внесли свой вклад в исследование универсального характера психических расстройств в разных культурах и породили огромное количество литературы по кросс-культурной психопатологии (Tanaka-Matsumi & Draguns, 1997). К сожалению, при исследовании контекста поведения, отклоняющегося от нормы, исследователи не уделяли должного внимания культурной принадлежности самих диагностов (Fabrega, 1987; Kleinman, 1988; Rogler, 1999; Thakker & Ward, 1998; Whaley, 1997). Вследствие этого, ряд ученых высказывали опасения, что кросс-культурным исследованиям по психиатрии недостает учета культуро-специфичных факторов и теорий при планировании исследований (Betancourt & Lopez, 1993; Canino, Lewis-Fernandez & Bravo, 1997; Phinney, 1996; Sue & Zane, 1987).

Те, кто интересовался культурными факторами в практике психиатрической диагностики, продолжали идти иным путем, связанным с emic-подходом, к исследованию культуры. Работа Кляйнмана (Kleinman, 1977), касающаяся «заблуждений в отношении категоризации», знаменовала начало новой кросс-культурной психиатрии. Кляйнман (Kleinman, 1977, р. 4) отмечал, что психиатрические категории связаны с контекстом психиатрической теории и практики на Западе. Культурно-релятивистская точка зрения породила описательные и этнографические исследования, касающиеся культурной специфики проявления психических расстройств, контекстуальных описаний, связанных с культурой синдромов и культурной интерпретации основных расстройств, например депрессии (Kleinman & Good, 1985).

Изучая расовые различия в психиатрической диагностике, Уэйли (Whaley, 1997) отмечает, что вопросы диагностики связаны с одним из двух моментов: а) гипотезой о наличии предубеждений клинициста или б) гипотезой культурной относительности. Предположения о культуро-специфичных факторах, оказывающих влияние на переоценку или недооценку определенных психиатрических расстройств, таких как параноидальная шизофрения, у афроамериканцев, были высказаны также в работе Лопес (Lopez, 1989). Эти исследователи считают, что в контексте разных культур диагносты руководствуются разными принципами при выявлении психопатологии у различных групп населения, находясь при этом под влиянием собственных представлений о норме (Adebimpe, 1981). Следовательно, практика диагностики в разных культурах по-прежнему обладает отличительными особенностями, несмотря на то что точность постановки предварительных диагнозов возрастает.