Раздел 2. Работа психолога в здравоохранении

Клинический нейропсихолог

(в клинике нервных болезней)

На сегодняшний день существует две нейропсихологии - это теоретическая нейропсихология и нейропсихология клиническая. Основанием для такого разделения является своеобразие задач, которые они решают. Специалисты по теоретической нейропсихология решают проблему «мозг и психика» и обращены скорее к общей психологии, поэтому в дальнейшем мы не будем касаться этого раздела.

Специалисты по клинической нейропсихологии имеют своим объектом людей с ограничениями в функционировании нервной системы, в частности, в функционировании большого мозга. Эти ограничения могут быть обусловлены самыми разными причинами: опухоли, воспалительные процессы, черепно-мозговые травмы, дегенеративные и атрофические процессы, сосудистые патологии, нарушение биохимических процессов в тканях мозга и т. д. Кроме того, нейропсихологические исследования охватывают весь диапазон возрастов: это могут быть дети, подростки, люди зрелого возраста и люди в стадии инволюции (старения).

Предметом клинической нейропсихологии является комплекс признаков (синдром) нарушения психических функций, обязанный своим появлением локальной (местной) мозговой патологии.

Среди задач клинической нейропсихологии можно выделить следующие: диагностика, экспертиза, коррекция, восстановление, реабилитация. Рассмотрим подробнее эти задачи.

Диагностика локальных мозговых поражений не ограничивается нахождением топики (их пространственного расположения). На сегодняшний день клиники снабжены прекрасной аппаратурой, которая может лучше и точнее справиться с этим. Скорее отмечается обратный ход. Врачи в результате исследования дают заключение о поражении той или иной области коры. Дальше в работу вступает нейропсихолог. Следует помнить, что патология какой-либо мозговой зоны не приводит к полному выпадению психической функции, а только к ее дезинтеграции вследствие нарушения конкретного звена, обеспечивавшегося работой поврежденного отдела. Поэтому в структуре психической функции обязательно присутствуют не только поврежденные, но и сохранные звенья. Именно на заключении о том, какие звенья сохранны, будет проводиться дальнейшая восстановительная и коррекционная работа. Кроме того, поврежденное звено может входить в различные психологические функции, и, тем самым, нарушать их работу. Врач обычно отмечает, что нарушены мышление, речь, интеллектуальные процессы и т. д., а указать на специфику этих нарушений, а, тем более, на глубину, степень дефицитарности (недостаточности) этих функций, - дело психолога. Кроме того, данных объективных клинический исследований может быть недостаточно для постановки диагноза, и в этом случае врач обращается к нейропсихологу, с просьбой уточнения диагноза.

С пациентами больниц проводят те или иные лечебные мероприятия. Нейропсихолог может сделать заключение о том, эффективны ли применяемые методы лечения, основываясь на изменениях психологического состояния больного.

В больнице находятся люди с различными нарушениями в функционировании нервной системы, и, несмотря на проведенное лечение, восстановление и коррекцию, остаются дефекты, из-за которых они уже не могут вернуться к прежней работе. Поэтому встает задача экспертизы. Необходимо определить тот набор деятельностей, который доступен человеку с определенными дефектами. Здесь следует быть очень внимательным, ведь человек - субъект трудовой деятельности, и без нее он не может нормально существовать. Если человек лишен возможности выполнять те функции, на которые он был способен до болезни, то у него понижается самооценка и в целом самоценность жизни (переживание человеком ценности своей жизни). Переоценка возможностей может вызвать тот же эффект, так как человек не будет справляться с некоторыми операциями.

Как определить продукт труда нейропсихолога? Непосредственным результатом его работы может быть точно поставленный психологический диагноз или восстановление речи у больного или то, что в результате проведенной экспертизы найдена подходящая область приложения сил больного; это важно,чтобы специалисты врачебно-трудовой экспертизы не завысили требования и не отнесли больного к числу инвалидов.

Вообще, в нейропсихологической работе есть замечательная вещь, это то, что можно непосредственно видеть результаты своей работы. Вы написали нейропсихологическое заключение, завершили дело, достигли поставленной цели, и в этом состоит особенный пафос. А.Р. Лурия, основатель нейропсихологии, очень любил посещать клинику, хотя мог уже этого не делать, но он 2-3 раза в неделю смотрел больных, получая такой своеобразный «профессиональный допинг».

Психологи в нашей стране появились в клинике в годы второй 2-й Мировой войны. Тогда перед ними стояла четкая задача - помочь раненым солдатам. Именно на материале травматических поражений мозга и возникла такая наука, как нейропсихология.

На сегодняшний день нейропсихолог занимается теми задачами, которые были перечислены выше. В принципе нейропсихологов в клинике немного, и, в основном, они занимаются диагностикой. Но работа этим не ограничивается. В целом, все практикующие нейропсихологи занимаются также и научными изысканиями. В связи с бурно развивающимися медицинскими технологиями в будущем практическая сфера работы психолога может в этой связи изменится. На первый план, вероятно, выйдет оценка эффективности используемых методов лечения. Это - тоже диагностика, но другая, диагностика в динамике, и, конечно, останется класс таких задач, как экспертиза и восстановление нарушенных психических функций.

Посмотрим, как же проходит обычный день нейропсихолога в клинике. Итак, он пришел на работу. На его рабочем столе лежат заявки от врача на проведение нейропсихологического исследования у конкретных больных. Психолог или его помощник отправляются в палату к больному с целью выяснения его функционального состояния, сможет ли он принять участие в планируемом мероприятии. Ведь человек может находиться в тяжелом послеоперационном состоянии или после инсульта и т. п. Если проведение исследования возможно, то следующим этапом работы будет поход в ординаторскую, где психолог тщательно изучает историю болезни. Необходимо выяснить, какие есть подозрения на то или иное заболевание или поражение мозга и очертить круг вопросов, которые хочет прояснить нейропсихолог. Но все дело в том, что врачи не говорят на житейском языке. Они пользуются специальными терминами и знаками. Заключения различных специалистов, рентгенограмма, энцефалограмма, результаты биохимических анализов ничего не скажут человеку, несведущему в медицине. Поэтому нейропсихологу просто необходимы все эти знания, он должен уметь читать историю болезни.

После ознакомления с медицинской картой составляется примерный план обследования больного. План просто необходим, так как исследование всех аспектов тех или иных психических функций может занять сотни часов, а в распоряжении психолога всего 1 час. Поэтому разумно составленный план - это уже половина успеха в написании точного заключения. И, наконец, этап собственно обследования. Длительность этого этапа зависит от состояния больного и его готовности работать с вами, но максимальная продолжительность, как уже говорилось выше, около 1 часа. Иногда, если не выяснены все вопросы, может потребоваться дополнительный сеанс. Но не стоит забывать, что вы работаете людьми, которые ослаблены болезнью.

В течение всего исследования ведется протокол, где, по-возможности, записывают все высказывания исследуемого и собственные реплики. Составленный протокол послужит материалом для следующего, творческого, этапа написания заключения. Заключение, прежде всего, должно отвечать тем целям, которые были поставлены перед проведением исследования. Но обязательными пунктами его являются следующие: описание нарушенных функций, степени их дефицитарности, и, главное, не забыть указать о том, какие звенья сохранны. По сути, заключение является продуктом труда нейропсихолога, и качество этого продукта зависит от умения и опыты работника. Основой умения является знание, которое, в связи с бурно развивающейся наукой, требует своевременного пополнения или, если нужно, изменения.

В день может быть до 3-4 исследований. Далее рабочее время распределяется в зависимости от служебного положения нейропсихолога. Для одних наступает время учебы, другие сами ведут занятия для своих коллег, третьи отправляются в кабинет для написания кандидатских или даже докторских работ и т. д., иными словами, дальнейшее время посвящается науке.

Но не только исследованиями и научной работой занимается нейропсихолог. Он является частью врачебного коллектива, поэтому должен участвовать во всех мероприятиях, проводимых в клинике. Это могут быть различные совещания по обсуждению трудных случаев и т.п. Причем участие должно быть активным, чтобы окружающий медперсонал оценил важность и уникальность этой специальности, это особенно необходимо, т. к. должность нейропсихолога в клинике появилась недавно, и вы можете оказаться здесь первым представителем данной профессии.

К сожалению, зарплата невелика, но существуют прибавки к зарплате за «профвредности». А вредностей в этой профессии предостаточно. Вы работаете с больными людьми и, как всякий человек, склонны испытывать чувство сострадания. Но истинному профессионалу, это чувство только мешает. И, приходя на работу, вы должны откинуть свою жалость подальше. Это тяжело и, потом, откладывает отпечаток на вашу личность. Ведь известно, что многие врачи циничны и хладнокровны, также и нейропсихологи. Кроме того, испытуемый может ударить вас, оскорбить тем или иным образом и т. п. Поэтому будущему нейропсихологу требуется иметь «крепкие нервы». Кроме этого, понадобятся следующие качества: твердые материалистические убеждения и способность к аналитической работе. Это необходимо. Мозг - субстрат психики, а поиск другого основания - это уже другая «наука». Анализ и синтез - две основные операции, выполняемые нейропсихологом в процессе своей работы. Может быть поэтому, как отметила Н.К. Корсакова, на материале интервью с которой был составлен данный текст, многие из работающих нейропсихологов когда-то мечтали стать химиками.

Итак, если у вас «железные нервы», твердые материалистические убеждения, склонность к аналитической работе, интерес к медицинским специальностям и желание учиться, учиться и учиться, то вступайте в сообщество клинических нейропсихологов. Это увлекательная научная и практическая работа, уникальная и интересная, и, может быть, к тому времени, когда вы начнете работать, станет высокооплачиваемой. Успехов вам в ваших начинаниях.

Текст подготовлен студенткой факультета психологии МГУ Е.Н.Крепак на основе беседы с доцентом кафедры нейро- и патопсихологии ф-та психологии МГУ, заведующей лабораторией в Центре Психического Здоровья РАМН – Натальей Константиновной Корсаковой.