В перинатальном периоде и у новорожденных могут поражаться печень, легкие, почки и центральная нервная система, но наиболее выраженные макроскопические изменения выявляются в коже, слизистых и костях. Макуло-папулезная диффузная сыпь охватывает практически весь кожный покров, но преимущественно ладони и стопы, а также располагается вокруг рта и ануса. Для этой сыпи характерно обильное шелушение. В ней содержится большое количество спирохет. Микроскопически выявляется картина типичная для сифилитического повреждения - пролиферативный облитерирующий эндоваскулит и характерная плазмоцитарная инфильтрация.
Сифилитический остео- и перихондрит носит генерализованный характер. Поражаются все кости скелета, но предпочтительно страдают нос и нижние конечности. Деструкция сошника ведет к коллапсу носовой перегородки, образуя характерный вид, называемый "nez camard" (курносый нос). Периостит tibia приводит к деформации передней поверхности голени, получившей название "лезвие сабли". Нарушается процесс внутрихрящевой оссификации. Эпифизы увеличиваются в результате пролиферации хрящевой ткани. Попадаются островки хряща, "заблудившегося" в метафизах. Параллельно наблюдается диффузное разрастание соединительной ткани с характерными для сифилиса облитерирующим эндартериитом и мононуклеарными инфильтратами, состоящих преимущественно из плазмоцитов. Этот процесс развивается, главным образом на границе диафиза и нижнего эпифиза бедра, в ребрах и грудине (сифилитический остеохондрит). Границы кости и хряща имеют пилообразный, а не вид ровной линии. Аномальный рост эпифизов заканчивается их отделением и нередко приводит к значительной деформации скелета.
При врожденном сифилисе значительные изменения претерпевает печень. Спирохетемия провоцирует в печени развитие воспалительной реакции, которая носит диффузный интерстициальный характер (интерстициальный гепатит). Процесс завершается разрастанием рубцовой ткани и изменением всей архитектоники печени. Вначале происходит разрастание волокнистой соединительной ткани вокруг, а затем внутри долек, окружая отдельные гепатоциты или их гнезда, формируя, таким образом, диффузный мелкоочаговый цирроз. В соединительной ткани выявляются инфильтраты и сосудистые изменения, характерные для сифилиса. Иногда наблюдаются гуммы, слишком ранние даже для этой формы. Печень очень плотная с коричневатым оттенком ("кремневая печень").
В легких развивается интерстициальная сифилитическая пневмония. Межальвеолярные перегородки резко утолщены, просвет альвеол уменьшен. Происходит разрастание альвеолярного эпителия. В строме выявляется мононуклеарный инфильтрат и облитерирующий эндартерии. Легкие очень плотной консистенции, бледные, практически не аэрируемы (белая пневмония). Присоединение вторичной инфекции может изменить гистологическую картину.
Наблюдаемая при врожденном сифилисе спирохетемия может приводить к развитию интерстициального воспаления практически в любом органе, например, в поджелудочной железе, почках, сердце, селезенке, эндокринных органах. В головном мозге может возникнуть менинговаскулярный сифилис. В глазу можно наблюдать интерстициальный кератит или хориоидит с локальными или диффузными рубцами в сосудистой оболочке глаза. Образование аномального пигмента приводит к пятнистой сетчатке глаза.
Поздний врожденный сифилис обычно напоминает третичную фазу приобретенного сифилиса. Однако он имеет определенные отличительные черты. Для него характерна, так называемая триада Гетчинсона:
ü хронический интерстициальный кератит;
ü поражение 8-ой пары черепно-мозговых нервов;
ü своеобразные "зубы Гетчинсона".
Один из наиболее характерных признаков - это изменение зубов, возникающие в период их роста. Резцы иногда меньше нормальных и имеют характерную форму "отвертки", иногда они бывают более острые, чем в норме и напоминают иглы. Аномальной развитие эмали сопровождается зазубренностью края резцов. Поражение сердца, в отличие от третичного сифилиса, по непонятным причинам, наблюдается крайне редко. Из-за развивающегося воспаления сосудистой оболочки головного мозга, в процесс вовлекается 8-ая пара черепно-мозговых нервов и n. opticus.
ЛЕПРА (ПРОКАЗА)
Проказа (лепра), или болезнь Ганзена представляет собой слабо-контагиозное заболевание человека, вызываемое кислотоустойчивой палочкой. Сравнительно недавно лепра считалась неизлечимой, неизбежно завершавшейся мучительной смертью после нескольких лет тяжелой инвалидности. Больные лепрой вызывали у населения страх. В средние века больных лепрой (прокаженных) изгоняли из населенных пунктов, им запрещалось любое общение со здоровыми людьми. Однако в настоящее время установлено, что лепра - малозаразное заболевание и современные методы лечения останавливают и излечивают болезнь.
Возбудитель лепры - кислотоустойчивая микобактерия (Mycobacterium leprae), сходная с возбудителем туберкулеза.
Ворота инфекции: кожа. Кроме кожи очаги могут локализоваться в слизистых оболочках, особенно проксимальных участках дыхательных путей и пищеварительного тракта, позднее и в других органах. Прямая передача инфекции возможна только при активных формах. Необходим продолжительный тесный контакт, как это бывает в семье.
Первые признаки болезни появляются через 4-6 лет после заражения, иногда позднее. Начало заболевание обычно незаметно, иногда с общего недомогания и повышения температуры. Затем на коже появляются беловатые или красные пятна. На этих участках кожа становится нечувствительной к теплу, холоду, не ощущаются прикосновение и боль. Постепенно кожа уплотняется, образуются узлы, язвы. Болезнь обычно эволюционирует очень медленно, десятилетиями. В запущенных случаях выпадают брови, ушные мочки увеличиваются, нос западает, выражение лица сильно искажается ("проказа" от слова "исказить"), зрение слабеет до полной слепоты, голос становится хриплым, возникает удушье, поражаются внутренние органы, развиваются параличи, появляются сильные боли в конечностях, кожа которых утрачивает чувствительность (отсюда частые ожоги). Наблюдается гангрена конечностей и их отторжение. Большинство больных умирает с проказой, а не от нее, то есть от других сопутствующих заболеваний.
Патогенез. Точные механизмы патогенеза этой болезни известны плохо, так как до последнего времени не находили соответствующий тип экспериментального животного. Недавно обнаружили, что броненосец с девятью поперечными полосами и температурой тела 32С представляет собой подходящий объект для изучения этой болезни. Очень похожая болезнь на человеческую была обнаружена у диких броненосцев, проживающих в лесах штата Луизианы (США).
Mycobacterium leprae также как и Mycobacterium tuberculosis вызывают в тканях реакцию гиперчувствительности замедленного типа, выявляемую кожными пробами на лепромин - суспензию убитых микобактерий лепры. У сенсибилизированных индивидуумов возникает реакция типа туберкулиновой через 48 часов и местная папулезная через 3-4 недели. Хотя у этих больных могут быть выявлены гуморальные антитела, они играют незначительную роль в развитии болезни.
Возможно, в зависимости от иммунной реакции "хозяина", лепра имеет следующие две клинические формы:
I. лепроматозная (узловая) проказа;
II. туберкулоидная (анестезивная).
Но может иногда наблюдаться и промежуточная форма.
При лепроматозной (узловой) проказе, как только бациллы попадают в организм, возникает бактериемия. Микобактерии локализуются преимущественно вокруг мелких сосудов и придатков кожи лица, верхних и нижних конечностей, периферических нервах, передней части глаза, верхних дыхательных путях (до гортани), в яичках. Подобная "топография" объясняется тем фактом, что комфортные условия для размножения Mycobacterium leprae создаются при температуре ткани чуть ниже 37С. В дальнейшем здесь образуются гранулемы (лепромы), состоящие в основном из эпителиоидных клеток, которые здесь называют лепрозными, и многоядерных клеток. Типично поражение сосудов, особенно мелких. В них происходит гиперплазия эндотелия, возможен фибриноидный некроз медии и вслед за этим тромбоз. Макроскопически на лице, волосистой части головы, шее, туловище и конечностях видны элементы разного вида: желтоватые пятна, узловидные образования и лишенные волос депигментированные участки рубцевания. В процессе развития они могут сливаться, и возникает такой вид, особенно на лице, который называется "facies leonina" ("львиная морда"). Кожные очаги могут быть сверхчувствительны или нечувствительны. Повреждения носа могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Иногда наблюдается полное разрушение носовой кости или перфорация носовой перегородки. Обычно наблюдается симметричное повреждение n. cubitalis et n. peroneus, особенно периферических окончаний. Нервные поражения могут вызвать потерю чувствительности и трофические нарушения в руках и ногах. Однако, неврологические нарушения не так значительны при лепроматозной, как при туберкулоидной форме проказы. Микроскопически эти узлы образованы хорошо васкуляризированной грануляционной тканью, формирующей сливающиеся между собой узелки, состоящие главным образом из макрофагов с небольшим количеством, плазматических клеток, гистиоцитов. В лепроме выявляется большое количество микобактерий. У этих больных очень низкая резистентность и поэтому не происходит разрушение бацилл. При электронной микроскопии в фаголизосомах макрофагов выявляются неизмененные, жизнеспособные микобактерии, имеющие характерное упорядоченное расположение подобно "сигарам в коробке". Макрофаги постепенно увеличиваются в размере. Спустя время эти клетки становятся очень крупными, в них наблюдается частичный распад бацилл, которые склеиваются между собой в виде "шаров" появляются жировые вакуоли. Такие клетки носят название лепрозные клетки Вирхова. При гибели макрофагов эти "шары" располагаются свободно в ткани. В дальнейшем они захватываются гигантскими многоядерными клетками Лангханса. Гигантские клетки рассеяны между макрофагами. Скопления макрофагов окружены короной лимфоцитов. Для кожи характерно отделение от эпидермиса лепроматозных инфильтратов светлой прослойкой соединительной ткани.
Типично поражение нервной системы, особенно периферической. Под периневрием и в эндоневрии выявляются группы лепрозных клеток, видимо образовавшихся из адвентициальных клеток. Позднее возникают густые лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью лишь отдельных лепрозных клеток. Аксоны нервов обычно с четкообразными утолщениями.
Туберкулоидная форма лепры начинается с кожных повреждений, которые неотличимы от подобных изменений при лепроматозной лепре. При этой форме лепры изменения, особенно в коже, напоминают туберкулезные. Во внутренних органах, в частности в печени, таких очагов не определяется, здесь содержатся лимфогистиоцитарные инфильтраты с единичными эпителиоидными клетками. Папулы, вначале эритематозные, разрастаются и приобретают неровные контуры, их края уплотнены, приподняты и гиперпигментированы. Центральная часть этих папул бледная, рубцовоизменена. Но кожные повреждения могут быть немногочисленны и необязательно симметричны. В этой форме превалирует поражение нервов, в классическом варианте n. cubitales et n. peronei. Нервы окружены грануломатозной воспалительной реакцией, и если нервы маленькие, как, например, периферические веточки, то они могут быть разрушены полностью. Часто наступает кожная анестезия и кожно-мышечная атрофия. Возникают кожные раны. Могут возникать контрактуры, параличи и самоампутация пальцев и рук. Поражение лицевого нерва сопровождается параличом век с кератитом и изъязвлением роговицы. Микроскопически возникают гранулемы, котрые имеют строение эпителиоидно-клеточных, напоминающих туберкулезные. Однако они не склонны к казеозному некрозу. Эти гранулемы практически не содержат бацилл.
Обе формы характеризуются очень длительным течением, с долгими периодами ремиссии, а иногда спонтанной остановкой болезни.
Осложнения. Для обеих форм характерным осложнением является развитие вторичного амилоидоза. Чаще всего больные погибают от сопутствующей инфекции или пневмонии.
СКЛЕРОМА (РИНОСКЛЕРОМА)
Склерома или риносклерома (scleromа respiratorium) - это инфекционное заболевание, в основе которого лежит специфическое воспаление, вызываемое палочкой Волковича-Фриша (Klebsiella scleromatis).
В слизистой оболочке носа возникает специфическое воспаление, которое носит продуктивный (пролиферативный) характер и проявляется образованием гранулем состоящих из лимфоцитов, плазмоцитов с или без Русселевских телец (эозинофильных гиалиновых шаров) и макрофагов. Для склеромы очень характерно появление крупных макрофагов со светлой цитоплазмой, называемых клетками Микулича. В цитоплазме этих клеток при окраске по Граму хорошо выявляются грам-отрицательные бациллы. Характерен также значительный склероз и гиалиноз грануляционной ткани.
Процесс не ограничивается только полостью носа, прогрессирует и может распространяться вплоть до бронхов. Происходит разрастание своеобразной грануляционной ткани плотной консистенции, суживающей просвет дыхательных путей, что приводит к нарушениям дыхания и может вызвать смерть больного от асфиксии.
