Мониторинг — это система длительного слежения за объектами, процессами и явлениями, происходящими на Земле.
Жизнь во всех ее проявлениях (рождение, здоровье, болезнь, смерть) — сложное биосоциальное явление. Во всех странах мира ведется многолетний мониторинг рождаемости, смертности и численности населения на основе демографических показателей, характеризующих воспроизводство населения и эколого-гигиеническое благополучие страны. Мониторинг показателей здоровья растущего организма является важной частью глобального мониторинга; динамика показателей здоровья детей и подростков необходима для разработки и реализации профилактических и лечебных мероприятий. Цель мониторинга — управление здоровьем населения: рождение здоровых детей, снижение заболеваемости и смертности, продление активного долголетия человека.
К показателям здоровья детей и подростков относятся:
• заболеваемость;
• физическое развитие;
• группы здоровья при комплексной оценке состояния здоровья.
Заболеваемость детей и подростков. Заболеваемость характеризуется показателями ее уровня и структуры. Уровень заболеваемости — это количество заболеваний в расчете на 1000 (100, 10000 или 100 000) человек.
Структура заболеваемости (%) — доля отдельных классов болезней в числе всех обращений в детские поликлиники.
По рекомендации ВОЗ для характеристики заболеваемости населения используют следующие понятия:
• incidence — первичная заболеваемость — число первичных обращений по поводу заболеваний, впервые выявленных в данном году;
• prevalence — общая заболеваемость, распространенность, болезненность — число первичных обращений по поводу заболеваний в данном и предыдущие годы;
• point prevalence — заболевания и нарушения, выявленные при осмотрах на определенную дату (патологическая пораженность);
• индекс здоровья — доля детей (%), ни разу не обратившихся по поводу заболевания в данном году.
Проведенные исследования показывают, что общая заболеваемость детей и подростков в России за период с 1993 по 2001 г. существенно увеличилась (табл. 9.1)
Физическое развитие детей и подростков. Под физическим развитием понимают совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и развития. Показатели физического развития детей и подростков отражают уровень благосостояния народа. Динамика этих данных характеризует эффективность санитарно-гигиенических и оздоровительных мероприятий, проводимых в детских учреждениях. Физическое развитие является объективным критерием состояния здоровья детей и подростков, отражая запас физических сил, выносливость и дееспособность организма.
Унифицированной методикой исследования физического развития является антропометрия. Исследования проводят в утренние часы, натощак, на обнаженном человеке. Антропометрия позволяет изучить три группы показателей физического развития:
• соматометрические (длина тела стоя и сидя, масса тела, окружности грудной клетки, головы, талии и других частей тела);
• физиометрические: экскурсия грудной клетки, жизненная емкость легких, динамометрия рук, становая сила, артериальное давление, частота сердечных сокращений;
• соматоскопические (состояние костно-мышечной системы, жироотложение, развитие постоянных зубов, тип телосложения, степень полового созревания. Степень развития жировой, мышечной, костной тканей оценивается по трехбалльной системе оценки: слабая, средняя, выраженная).
Оценку антропометрических показателей осуществляют по соответствующим стандартам разного типа. В настоящее время практически во всех развитых странах мира для индивидуальной и коллективной оценки физического развития используется центильный метод оценки физического развития, который основывается на создании легко читаемого и удобного для практического использования набора оценочных таблиц (табл. 9.2) и ростовых кривых, построенных на основе измерений здоровых представителей коренного населения и в этом смысле вполне соответствующих
понятию «стандарты». Дентальные оценки объективно отражают распределение результатов измерений среди детей конкретной возрастно-половой группы. Чаще всего применяют дентальные стандарты двух видов: одномерные дентальные шкалы (оценка распределения признаков относительно пола и возраста) и графики (номограммы, показывающие распределение массы тела относительно длины тела). Каждый измеренный у ребенка признак должен быть помещен в свою область или свой интервал центильной шкалы в соответствующей таблице.
Центильный метод дает реальную оценку показателей в сжатом виде. Сущность метода заключается в том, что все варианты изучаемого признака располагают по классам от минимального до максимального значения и путем математического преобразования весь ряд делят на 100 частей. Размеры цеитильных интервалов неодинаковы. Чаще используют шкалу, в которой предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей (см. табл. 9.2). Колонки центильных таблиц показывают границы измеряемого признака для определенной процентной (или центильной) доли детей данной возрастно-половой группы. В полной форме центильная шкала выглядит следующим образом:
1-й центильный интервал — область «низких» значений, встречающихся редко (у 3 или 5 % здоровых детей); требуется обследование или консультирование («группа диагностики»);
2-й центильный интервал — 3 (5) —10 центилей, область «сниженных» значений, встречающихся у 7 (5) % здоровых детей; показано консультирование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития («группа внимания»);
3-й центильный интервал — 10 — 25 центилей, область значений «ниже средних» (15 % здоровых детей);
4-й центильный интервал — 25 — 50 центилей, область «сред-ненизких» значений (25 % здоровых детей);
50-й центиль представляет собой медиану;
5-й центильный интервал — 50 — 75 центилей, область «средневысоких» значений (25 % здоровых детей);
6-й центильный интервал — 75 — 90 центилей, область «повышенных» значений (15 % здоровых детей);
7-й центильный интервал — 90 — 97 (95) центилей, область «повышенных» значений (5...7 % здоровых детей); показано консультирование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития («группа внимания»);
8-й центильный интервал — от 97 (95)-го центиля, область «высоких» значений, встречающихся редко (у 3...5% здоровых детей); высока вероятность патологической природы изменений, требует обследования или консультирования («группа диагностики»).
Таким образом, область «средних» значений показателей физического развития детей и подростков (с 3-го по 6-й центильные интервалы — от 10-го до 90-го центиля) характерна для 80 % здоровых детей и является наиболее типичной для данной возрастно-половой группы.
На основе центильного метода и использования феномена относительного постоянства соотношений массы и длины тела у детей и подростков разработан объективный и простой для применения способ оценки этих ведущих показателей физического развития. Выработанная в ходе эволюции связь между основными показателями физического развития обосновывает использование вневозрастных стандартов оценки массы тела в качестве эффективного антропометрического скрининга (просеивания) для выявления детей с отклонениями в физическом развитии.
Ведущие показатели физического развития представлены в системе двух координат, где по вертикали отложена длина (см), а по горизонтали — масса тела (кг). Параллельно оси ординат нанесены одномерные центильные шкалы по длине тела (ДТ). В центре изображена номограмма оценки соответствия массы тела его длине, т. е. индекса пропорциональности (ИП). Цифрами 1 — 8 обозначены уже известные центильные интервалы (рис. 9.1).
В антропометрических стандартах вневозрастные шкалы используют у мальчиков до длины тела 145 см, а у девочек — 137 см. В других ростовых подгруппах старших школьников масса тела оценивается «индексом массы тела» (ИМТ, или BMI).
Индекс массы тела нормируется по дентальной шкале возрастного распределения (см. табл. 9.2).
Для практики представляет интерес сочетанная оценка основных антропометрических признаков. В зависимости от сочетания оценок длины тела и индекса пропорциональности определяется группа физического развития по следующей схеме.
1. Нормальное физическое развитие — положение параметров ДТ в зонах 2—7 и ИП (ИМТ) в зонах 3 — 6.
2. Повышенная и высокая масса тела — положение параметров ДТ в зонах 2 —7 и ИП (ИМТ) в зонах 7 — 8.
3. Сниженная и низкая масса тела — положение параметров ДТ в зонах 2 — 7 и ИП (ИМТ) в зонах 1 — 2.
4. Высокая дайна тела — положение параметров ДТ в зоне 8 при любых значениях ИП (ИМТ).
5. Низкая длина тела — положение параметров ДТ в зоне 1 при любых значениях ИП (ИМТ).
Для характеристики индивидуального развития человека кроме паспортного или календарного возраста в последнее время часто используют такие понятия, как биологический, психический, социальный возраст.
Паспортный возраст — это число прожитых человеком лет от рождения.
Остальные понятия характеризуют качественные изменения в организме разного порядка.
Биологический возраст — это уровень достигнутого развития морфофункциональных структур организма.
Психический возраст — это уровень развития психики, и прежде всего высших познавательных процессов.
Социальный возраст характеризует процесс становления личности.
Каждая из качественных составляющих возраста человека изучается в рамках соответствующих наук (медицина, антропология, психология, социология и т.д.).
Дети одного паспортного возраста различаются по уровню морфофункционального развития. По степени биологического созревания можно выделить три группы детей в зависимости от того, отстает ли их биологический возраст от паспортного; соответствует ему или опережает его. Биологический возраст детей и подростков определяют по комплексу морфологических критериев: длина и масса тела, погодовые прибавки длины и массы тела, число молочных и постоянных зубов, порядок их прорезывания («зубной возраст»), степень развития вторичных половых признаков.
По медицинским показаниям можно использовать изучение степени дифференцировки скелета («костный возраст»), который точнее, чем другие показатели, характеризует биологическое созревание организма. Для определения биологического возраста следует дать оценку каждого критерия, а затем, суммируя результаты, отнести школьника к одной из трех групп.
В разном возрасте информативность критериев неодинакова, что связано с особенностями формирования отдельных органов и систем. Биологическое созревание мальчиков с паспортным возрастом 6—10 лет, а девочек 6 —9 лет оценивают по длине и массе тела, смене молочных зубов на постоянные.
С 10— 11 лет у мальчиков и с 9—10 лет у девочек важным критерием морфологического созревания становится половое развитие, которое определяется по степени выраженности вторичных половых признаков. Развитие вторичных половых признаков происходит в определенной последовательности.
У мальчиков половое созревание начинается с изменения тембра голоса (Vox), затем появляется оволосение лобка (Pubis), далее следует увеличение щитовидного хряща гортани (Larinx), оволосение подмышечных впадин (Axillaris) и оволосение лица (Fades).
У девочек половое созревание начинается с развития молочных желез (Mamma), позднее наступает оволосение лобка (Pubis) и подмышечных впадин (Arillaris). Ведущим критерием полового созревания девочек является появление первой менструации (Menarche) и становление менструальной функции (Menses).
Уровень оссификации скелета («костный возраст») является информативным критерием биологической зрелости на всех этапах онтогенеза. Для его определения часто используют рентгенологические исследования кисти руки и запястья. Появление ядер окостенения приурочено к определенному паспортному возрасту детей. Это позволяет достаточно точно определить биологический возраст ребенка. Костный возраст детей 6...7 лет может соответствовать 4—8 годам паспортного возраста и отражает скорость возрастного созревания детей.
Рассмотрим рентгенологические снимки двух детей 7 лет паспортного возраста.
Девочка Н. — 7 лет: эпифизы фаланг и пястных костей кистей рук сформированы. Восемь мелких костей запястья и дистальные эпифизы лучевой и локтевой костей видны отчетливо. Костный возраст — 7 лет.
Мальчик К. — 7 лет: все эпифизы фаланг и пястных костей кистей рук сформированы. Только четыре мелкие кости запястья и дистальный эпифиз лучевой кости видны; дистальный эпифиз локтевой кости отсутствует. Костный возраст соответствует 4...5 годам паспортного возраста.
Английский антрополог И. М. Таннер назвал многолетние изменения в биологии человека секулярным трендом. Он изучил динамику роста и развития детей и подростков в течение XIX и XX вв. Ускорение полового созревания подростков И. М. Таннер описал по возрасту менархе (Me) у девушек. Во второй половине XIX в. (1830—1870 гг.) средний возраст менархе колебался от 15 до 17 лет у девушек европейских стран и США. На протяжении всего XX в. средний возраст менархе снижался. В 1970 г. в указанных странах средний возраст менархе составил 12 лет 10 месяцев. Этот процесс лейпцигский школьный врач Е. Кох (1935 г.) назвал акселерацией (от лат. accelerare — ускорение).
Во второй половине XX в. по данным московского антрополога Ю. А. Ямпольской возраст менархе у московских школьниц изменялся следующим образом (рис. 9.2). В 1955 г. он составил 14,3 года, в 1965 г. — 13,1 года. Самый низкий возраст менархе был в 1975 г. — 12,6 года, что полностью согласуется с данными Таннера. К 1985 г. возраст менархе возрос и приблизился к уровню 1965 г., а в 1995 г. он достиг 13,2 года.
К другим проявлениям акселерации относят: более раннее появление вторичных половых признаков; увеличение показателей длины и массы тела во всех возрастах; ускорение прорезывания молочных и постоянных зубов; ускорение окостенения скелета.
Факты акселерации описаны в многочисленных зарубежных и российских исследованиях. Проявления акселерации отмечены во всех странах мира, среди детей и подростков разных национальностей, в городах и селах, среди всех социальных слоев населения. Максимальные проявления акселерации выявлены в 1970-е гг. В 80 —90-е гг. XX в. отмечена стабилизация роста и созревания. В конце XX в. зарубежные и российские ученые установили
замедление процессов роста и развития, полового созревания у детей и подростков. Этот процесс назвали децелерацией.
Антропометрические обследования школьников крупного промышленного города начиная с 1937 г. иллюстрируют проявления секулярного тренда (рис. 9.3, 9.4)
За 65 лет длина тела мальчиков 15 лет увеличилась на 15,8 см, 8 лет — на 5,8 см, у девочек соответственно на 9,4 см и на 5,5 см.
Длина и масса тела существенно возросли к 1960 г. и особенно к 1970 г., т.е. на эти годы пришлись максимальные проявления акселерации. Увеличения длины тела в последующие годы (1980, 1992 и 2002) несущественны. Это периоды стабилизации и начала нового цикла — децелерации.
Анализ полового развития школьников за последние 20 лет показал ретардацию (децелерацию) полового созревания подростков, что прослежено по смещению сроков полового созревания мальчиков и девочек на более поздний возраст. Во всех возрастно-половых группах школьников к 2002 г. увеличилась доля школьников, менее зрелых по вторичным половым признакам (рис. 9.5). По важнейшему показателю созревания девочек — возрасту менархе — отмечено смещение в сторону более старшего
возраста: в 1980 г. возраст менархе составлял 12,8 г., в 1992 г. — 12,6 г., в 2002 г. - 13,01 г.
Таким образом, секулярный тренд состоит из двух циклов: акселерации и децелерации. Причины секулярного тренда сложны и многообразны. Учеными мира описаны более 50 гипотез акселерации, наиболее признанными причинами которой называются: питание, инсоляция, урбанизация, а также генетические эффекты. Миграция в XX в. способствовала увеличению числа браков людей, проживавших на удаленных территориях, — гетеролокальные браки, а также учащению браков между людьми разных национальностей — гетерозис. Все гипотезы объясняют лишь отдельные проявления акселерации. Вероятно, глобальной причиной секулярного тренда является совокупность многочисленных изменений в социальной и природной сфере обитания людей на планете Земля.
В связи с секулярным трендом возникают следующие социально-гигиенические проблемы:
• смещение возможной репродуктивной функции на более ранний возраст, а отсюда рост числа юных матерей и рождение нежеланных детей вне брака в 14—16 лет, что является фактором риска нарушения состояния здоровья и матерей, и их новорожденных детей, а также вызывает общественное осуждение;
• пересмотр размеров мебели (прежде всего учебной), одежды, обуви и других предметов обихода в связи с изменением длины, массы тела и других показателей;;
• изменение брачного возраста и возраста призыва на военную службу.
Показатели физического развития различаются у детей одной национальности, проживающих в городе и в селе (территориальные особенности).
Выраженные различия наблюдаются у детей разных национальностей (этнические особенности). Еще более выражены различия у людей, проживающих на разных континентах.
На территории Приволжского федерального округа проживают русские, чуваши, татары, марийцы, башкиры, а также люди других национальностей. Самые высокие подростки с наибольшей массой тела — русские и башкиры. Самые низкие с наименьшей массой тела — марийцы и чуваши (рис. 9.6).
Причинами этнических различий являются климат, питание, образ жизни в целом, генетически закрепленные особенности, целесообразные для жизни в конкретных природно-климатических условиях.
Комплексная оценка состояния здоровья. Такая оценка проводится по совокупности критериев:
• наличие или отсутствие в период обследования хронических заболеваний;
• уровень функционального состояния основных систем организма;
• степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;
• уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
Наличие или отсутствие заболеваний определяется в ходе систематических плановых медицинских осмотров с участием врачей-специалистов (окулист, отоларинголог, невропатолог и др.). Функциональное состояние органов и систем выявляется клиническими методами с использованием в необходимых случаях функциональных проб.
О степени сопротивляемости организма судят по количеству острых заболеваний (в том числе обострений хронических заболеваний) в предыдущем году. Часто болеющими считают тех детей, которые в течение года болели 4 раза и более.
Уровень гармоничности физического развития определяется путем сравнения индивидуальных показателей со средними показателями физического развития для данного возраста и пола. По совокупности критериев каждого ребенка и подростка относят к одной из следующих групп здоровья:
I — здоровые, с нормальным уровнем развития и нормальным уровнем функций;
II — здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям;
III — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации с сохраненными функциональными возможностями организма;
IV - дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями организма;
V — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены.
Комплексная оценка состояния здоровья школьников Нижнего Новгорода (2002 г.) показала, что доля детей с первой группой здоровья крайне незначительна и составила менее (0,5 %). Около 35 % — это школьники с функциональными и морфологическими отклонениями. Хронические заболевания в разной степени компенсации имели 64,5 % школьников, преимущественно третьей группы здоровья (61,5 %)
Мониторинг здоровья школьников в течение 1980 — 2002 гг. свидетельствует об увеличении количества детей с хроническими заболеваниями. Отмечен рост полисистемности пораженности органов и систем, более выраженное ухудшение здоровья зафиксировано у учащихся начальных и старших классов. Значительное увеличение уровня патологических состояний отмечено по классу новообразований, врожденных аномалий, болезней систем кровообращения, пищеварения, костно-мышечной, мочеполовой и других систем.
